黃 鑠,蔣 宏

(湖南省婦幼保健院，湖南 長(zhǎng)沙 410008)

·論著·

患者參與促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員提高手衛(wèi)生依從性

黃 鑠,蔣 宏

(湖南省婦幼保健院，湖南 長(zhǎng)沙 410008)

目的 通過(guò)在門(mén)診輸液室開(kāi)展患者參與促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員提高手衛(wèi)生依從性活動(dòng)，獲取手衛(wèi)生的真實(shí)數(shù)據(jù)，為進(jìn)一步在全院范圍內(nèi)開(kāi)展該活動(dòng)提供決策依據(jù)。方法 采用感控工作間手機(jī)APP，對(duì)門(mén)診輸液室護(hù)士進(jìn)行四個(gè)階段的手衛(wèi)生依從性觀察。第一階段無(wú)任何干預(yù)，第二階段進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)宣教，第三階段模擬患者參與，第四階段患者真實(shí)參與。并自制《患者參與促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員提高手衛(wèi)生依從性意愿調(diào)查表》對(duì)患者和門(mén)診護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果 門(mén)診輸液室護(hù)士四階段的手衛(wèi)生依從率分別為21.43%、44.27%、61.48%、82.88%，四階段手衛(wèi)生依從率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=110.35，P<0.01)；四階段的手衛(wèi)生正確率分別為44.44%、74.14%、81.33%、81.82%，四階段的手衛(wèi)生正確率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.50，P<0.01)。結(jié)論 患者參與手衛(wèi)生模式可以提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，此方法簡(jiǎn)單有效，值得推廣。

手衛(wèi)生; 依從性; 患者參與; 醫(yī)務(wù)人員

[Chin J Infect Control，2017，16(5)：449-452]

病原體在醫(yī)院內(nèi)傳播最重要的途徑是通過(guò)手接觸傳播[1]。手衛(wèi)生不僅可以預(yù)防患者發(fā)生醫(yī)院感染、阻斷病原微生物在不同患者之間的交叉?zhèn)鞑?，還可以預(yù)防潛在病原體對(duì)醫(yī)院環(huán)境的污染和幫助醫(yī)務(wù)人員預(yù)防感染性職業(yè)疾病。流行病學(xué)研究報(bào)道，通過(guò)規(guī)范手衛(wèi)生可降低30%的醫(yī)院獲得性感染，手衛(wèi)生是最重要、最簡(jiǎn)單、最經(jīng)濟(jì)和最有效的控制醫(yī)院感染的主要途徑[2]。然而，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行不到位、依從性普遍不高，已經(jīng)成為全球關(guān)注的問(wèn)題。國(guó)外研究表明，邀請(qǐng)患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進(jìn)行提醒，可以顯著提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性[3]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者構(gòu)建了患者參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生促進(jìn)調(diào)查問(wèn)卷[4]，但是鮮有醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展患者參與促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員提高手衛(wèi)生依從性的活動(dòng)。本研究旨在通過(guò)在門(mén)診輸液室內(nèi)試行患者參與促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員提高手衛(wèi)生依從性的活動(dòng)，獲取手衛(wèi)生真實(shí)數(shù)據(jù)，為進(jìn)一步在全院范圍內(nèi)開(kāi)展該活動(dòng)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇某三甲專(zhuān)科醫(yī)院門(mén)診輸液室的護(hù)士作為觀察對(duì)象。

1.2 監(jiān)測(cè)工具 按照2009年世界衛(wèi)生組織(WHO)手衛(wèi)生指南中5個(gè)手衛(wèi)生時(shí)刻，采用《手衛(wèi)生觀察表》觀察護(hù)士手衛(wèi)生的依從性。采用感控工作間手機(jī)APP記錄觀測(cè)結(jié)果。觀察指標(biāo)包括手衛(wèi)生依從率和正確率。手衛(wèi)生依從率= 采用水洗或快速手消毒劑消毒手次數(shù)/應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)×100%；手衛(wèi)生正確率= 正確執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)/執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)×100%。

1.3 監(jiān)測(cè)流程 根據(jù)WHO直接觀察法規(guī)定的步驟和要求對(duì)觀察員進(jìn)行調(diào)查前培訓(xùn)，要求能熟練掌握對(duì)手衛(wèi)生時(shí)刻、手衛(wèi)生指征的識(shí)別，并且能正確使用感控工作間手機(jī)APP記錄手衛(wèi)依從性。采用單盲觀測(cè)法，每天由一名本院新進(jìn)職工進(jìn)行隱蔽觀察，一旦暴露立刻停止觀察，并更換觀察員。監(jiān)測(cè)時(shí)間為上午9:00～10:00，每次對(duì)一名護(hù)士至少觀察20個(gè)手衛(wèi)生時(shí)刻。分四個(gè)階段進(jìn)行觀察，每個(gè)階段連續(xù)觀察一周，一周觀察5天，每天觀察一至兩名護(hù)士，保證每個(gè)護(hù)士在一周內(nèi)被觀察一次以上，每?jī)蓚€(gè)階段間隔一周：(1)第一階段：對(duì)門(mén)診輸液室護(hù)士和就診患者均未進(jìn)行任何干預(yù)，直接觀察門(mén)診輸液室護(hù)士的手衛(wèi)生依從性；(2)第二階段：對(duì)門(mén)診輸液室護(hù)士進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)后觀察其手衛(wèi)生依從性；(3)第三階段：對(duì)門(mén)診輸液室護(hù)士進(jìn)行“患者參與促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員提高手衛(wèi)生依從性”活動(dòng)說(shuō)明并征得同意，活動(dòng)內(nèi)容為：僅在門(mén)診輸液室內(nèi)粘貼宣傳標(biāo)識(shí)“我承諾給患者提供安全的醫(yī)療服務(wù)，從手衛(wèi)生做起，請(qǐng)大家監(jiān)督！”，不邀請(qǐng)患者參與；(4)第四階段：對(duì)門(mén)診輸液室護(hù)士進(jìn)行“患者參與促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員提高手衛(wèi)生依從性”活動(dòng)第二階段說(shuō)明并征得同意，組織本院青年志愿者在門(mén)診大廳及輸液室門(mén)口對(duì)每位患者發(fā)放手衛(wèi)生宣傳折頁(yè)并講解和演示，內(nèi)容包括手衛(wèi)生的重要性和意義、醫(yī)務(wù)人員的5個(gè)手衛(wèi)生時(shí)刻和執(zhí)行手衛(wèi)生的正確方法，以及每例患者應(yīng)該提醒醫(yī)務(wù)人員在診療操作前進(jìn)行手衛(wèi)生。鼓勵(lì)每例患者在醫(yī)務(wù)人員操作前詢(xún)問(wèn)“你洗手了嗎？”。四個(gè)階段結(jié)束后再告知輸液室護(hù)士對(duì)其進(jìn)行了手衛(wèi)生依從性觀察并反饋觀察結(jié)果。觀察流程見(jiàn)圖1。

圖1 手衛(wèi)生觀察流程圖

1.4 問(wèn)卷調(diào)查 采用自制的《患者參與促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員提高手衛(wèi)生依從性》調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患者和護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。對(duì)患者采用隨機(jī)抽樣調(diào)查方法。由于門(mén)診輸液室護(hù)士人數(shù)較少，故對(duì)門(mén)診護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查時(shí)擴(kuò)大為所有在職門(mén)診護(hù)士。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 本次觀察對(duì)象為門(mén)診輸液室所有護(hù)士，均為本院正式職工。共有護(hù)士6名，均為女性；平均工作年限(10.5±3.4)年；職稱(chēng)構(gòu)成：主管護(hù)師4名，護(hù)師2名；學(xué)歷構(gòu)成：本科4名，大專(zhuān)2名。

2.2 四個(gè)監(jiān)測(cè)階段護(hù)士手衛(wèi)生依從性比較 共觀察手衛(wèi)生時(shí)刻525次，執(zhí)行手衛(wèi)生281次，手衛(wèi)生依從率為53.52%。手衛(wèi)生依從率從第一階段的21.43%上升到第四階段的82.88%，四個(gè)階段的手衛(wèi)生依從率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=110.35，P<0.01)，手衛(wèi)生正確率從第一階段的44.44%上升至第四階段的81.82%，四個(gè)階段的手衛(wèi)生正確率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.50，P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 門(mén)診輸液室護(hù)士四階段手衛(wèi)生執(zhí)行情況比較

Table 1 HH compliance among nurses in outpatient transfusion room at four stages

監(jiān)測(cè)階段監(jiān)測(cè)時(shí)刻數(shù)執(zhí)行次數(shù)依從率(%)正確次數(shù)正確率(%)第一階段1262721.431244.44第二階段1315844.274374.14第三階段1227561.486181.33第四階段14612182.889981.82合計(jì) 52528153.5221576.51

2.3 患者參與意愿分析 對(duì)門(mén)診輸液室患者隨機(jī)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷200份，共回收192份，回收率96.00%，剔除無(wú)效問(wèn)卷2份，有效率為95.00%。患者平均年齡(27.0±4.5)歲，職業(yè)構(gòu)成以事業(yè)單位工作為主(68.42%，130/190)，文化程度以大專(zhuān)及以上為主(60.00%，114/190)，居住地以城市為主(92.63%，176/190)。患者在沒(méi)有受到醫(yī)院邀請(qǐng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生提醒時(shí)僅有26.84%的患者愿意主動(dòng)提醒醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生，在受到醫(yī)院邀請(qǐng)時(shí)上升至67.89%，83.16%的患者認(rèn)為直接對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生提醒會(huì)感到難堪。見(jiàn)表2。

表2 門(mén)診患者參與促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員提高手衛(wèi)生依從性意愿分析(%)

Table 2 Outpatients’ willingness of participating in promoting HCWs to improve HH compliance(%)

條目否一般(中等)是醫(yī)務(wù)人員是否有必要告訴您在診療操作前他(她)已執(zhí)行過(guò)手衛(wèi)生18.4226.3255.26您是否認(rèn)為您的提醒可以提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性11.5822.1066.32如果醫(yī)院未邀請(qǐng)您對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進(jìn)行提醒,您是否愿意主動(dòng)提醒醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生37.9035.2626.84如果醫(yī)院邀請(qǐng)您對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進(jìn)行提醒,您是否會(huì)提醒5.7926.3267.89直接對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生提醒,您會(huì)覺(jué)得難堪嗎5.2611.5883.16

2.4 門(mén)診護(hù)士對(duì)患者參與的意愿分析 對(duì)所有在職門(mén)診護(hù)士隨機(jī)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷30份，共回收30份，回收率100%，有效率為100%。93.33%門(mén)診護(hù)士認(rèn)為患者提醒可以提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性，90.00%的門(mén)診護(hù)士愿意接受患者的手衛(wèi)生提醒，但是53.33%的門(mén)診護(hù)士表示患者的手衛(wèi)生提醒會(huì)使其感到難堪。見(jiàn)表3。

表3 門(mén)診護(hù)士對(duì)患者參與促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員提高手衛(wèi)生依從性意愿分析(%)

Table 3 Outpatient nurses’ willingness of patients’ participating in promoting HCWs to improve HH compliance(%)

條目否一般(中等)是您是否愿意接受患者的手衛(wèi)生提醒3.336.6790.00您認(rèn)為患者的提醒是否可以提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性0.006.6793.33患者的手衛(wèi)生提醒是否會(huì)讓您難堪26.6720.0053.33您是否愿意主動(dòng)邀請(qǐng)患者提醒自己執(zhí)行手衛(wèi)生20.0033.3346.67

3 討論

手衛(wèi)生是控制醫(yī)院感染的最有效手段，如何提高醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性，一直是醫(yī)院感染研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題。研究手衛(wèi)生的科學(xué)干預(yù)方法，首先需要解決如何獲取真實(shí)的手衛(wèi)生數(shù)據(jù)，規(guī)避“霍桑效應(yīng)”的問(wèn)題。國(guó)內(nèi)對(duì)手衛(wèi)生的觀察多采用隱秘觀察法，但也存在諸多問(wèn)題。首先是觀察者方法和記錄工具問(wèn)題，國(guó)內(nèi)對(duì)手衛(wèi)生的研究工具多采用WHO手衛(wèi)生指南(2012)提供的手衛(wèi)生調(diào)查方法和工具[5]，并將《手衛(wèi)生觀察表》翻譯成中文并打印成紙質(zhì)版用于記錄。但是不論是隱秘觀察還是陌生人觀察，只要是醫(yī)務(wù)人員看到有人手持表格邊觀察邊記錄，必然會(huì)提高警惕性，甚至?xí)^(guò)來(lái)咨詢(xún)記錄者，所以紙質(zhì)記錄表是導(dǎo)致觀察員暴露的重要因素。本研究采用感控工作間手機(jī)APP中的WHO手衛(wèi)生觀察工具進(jìn)行記錄，觀察者以手機(jī)進(jìn)行記錄，與普通患者使用手機(jī)完全一致，不易被觀察對(duì)象察覺(jué)，且觀測(cè)結(jié)果可以通過(guò)感控工作間手機(jī)APP直接統(tǒng)計(jì)。另外每次觀察均會(huì)征詢(xún)一例輸液患者配合偽裝，作為患者家屬身份在門(mén)診輸液室中觀察，在長(zhǎng)達(dá)一個(gè)月的觀察時(shí)間中，未有觀察員被發(fā)現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)在未對(duì)門(mén)診護(hù)士進(jìn)行任何干預(yù)時(shí)，其手衛(wèi)生依從率僅為21.43%，低于Erasmus等[6]報(bào)道的國(guó)際平均水平40%，遠(yuǎn)低于國(guó)內(nèi)同行的研究，徐丹慧等[7]對(duì)全國(guó)200所醫(yī)院進(jìn)行的多中心研究數(shù)據(jù)得出我國(guó)手衛(wèi)生依從率為70.1%。在進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)后，門(mén)診輸液室護(hù)士手衛(wèi)生依從率提高至44.27%，手衛(wèi)生正確率從44.44%提高到至74.14%，表明手衛(wèi)生知識(shí)教育對(duì)提高手衛(wèi)生依從率有一定效果，但是對(duì)改善正確實(shí)施手衛(wèi)生的方法效果更為顯著。國(guó)內(nèi)研究[8-10]表明，在對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)宣傳或培訓(xùn)后，其手衛(wèi)生依從性可以顯著提高。第三階段僅在護(hù)理人員工作場(chǎng)所張貼提示標(biāo)語(yǔ)，并未實(shí)際邀請(qǐng)患者參與提醒護(hù)士執(zhí)行手衛(wèi)生活動(dòng)，通過(guò)標(biāo)識(shí)提醒、心理暗示，門(mén)診輸液室護(hù)士的手衛(wèi)生依從率提高至61.48%，表明在醫(yī)務(wù)人員工作場(chǎng)所張貼手衛(wèi)生提醒標(biāo)識(shí)可以有效提高手衛(wèi)生依從率。第四階段，通過(guò)患者參與模式進(jìn)一步將護(hù)士手衛(wèi)生依從率提高至82.88%，盡管在觀察過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者直接提醒護(hù)士執(zhí)行手衛(wèi)生的情況鮮有發(fā)生，但仍然有明顯的效果。大陸地區(qū)對(duì)提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的研究多集中在強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理和對(duì)提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生的認(rèn)知水平，僅有個(gè)別研究將發(fā)揮患者監(jiān)督作用[11]和患者參與手衛(wèi)生促進(jìn)項(xiàng)目[12]加入提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的一攬子干預(yù)措施中，未能詳細(xì)說(shuō)明患者的具體參與方法和效果評(píng)價(jià)。

在對(duì)患者和護(hù)士進(jìn)行“患者參與促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員提高手衛(wèi)生依從性”調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，患者在未得到醫(yī)院邀請(qǐng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生提醒時(shí)，只有26.84%患者愿意進(jìn)行提醒，在得到醫(yī)院邀請(qǐng)時(shí)67.89%的患者愿意參與提醒，但在實(shí)際觀察中很少有患者直接對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生提醒。McGuckin等[13]研究結(jié)果顯示，對(duì)患者明確的授權(quán)影響患者的參與意愿，80%～90%的患者表示愿意對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進(jìn)行提醒，但實(shí)際的提醒率僅有 60%～70%。83.16%的患者會(huì)因直接對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生提醒感到難堪，從而使患者即使在受到鼓勵(lì)的前提下，在診療過(guò)程中也很少會(huì)直接提醒護(hù)士。這可能一方面與我國(guó)的傳統(tǒng)文化有關(guān)，另一方面也與群眾對(duì)手衛(wèi)生文化不了解有關(guān)。在對(duì)護(hù)士的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有高達(dá)90.00%護(hù)士愿意接受來(lái)自患者的手衛(wèi)生提醒，高于患者的參與意愿。也能認(rèn)識(shí)到患者參與這一外部因素對(duì)提高護(hù)士手衛(wèi)生依從性的重要作用，93.33%的護(hù)士認(rèn)為患者的提醒可以提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。但是53.33%的護(hù)士表示對(duì)患者的提醒會(huì)感到難堪。從對(duì)患者和護(hù)士的調(diào)查結(jié)果可以看出，心理作用對(duì)患者參與促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員提高手衛(wèi)生依從性影響顯著，通過(guò)媒體引導(dǎo)，提高群眾對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)的了解，以及通過(guò)開(kāi)展全民手衛(wèi)生活動(dòng)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中廣泛開(kāi)展對(duì)醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬的手衛(wèi)生知識(shí)宣傳可以消除醫(yī)務(wù)人員及患者的心理障礙。

本研究證實(shí)通過(guò)患者參與促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員提高手衛(wèi)生依從性活動(dòng)，可以提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。本研究為進(jìn)一步在全院范圍內(nèi)開(kāi)展患者參與模式手衛(wèi)生活動(dòng)提供了決策依據(jù)。但是作為預(yù)試驗(yàn)的性質(zhì)，本文章研究范圍比較局限，觀察對(duì)象較少，專(zhuān)業(yè)類(lèi)別單一，患者的參與模式單一，還不能完全反映患者參與模式對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的影響，需要在進(jìn)一步研究中擴(kuò)大范圍，納入更多的專(zhuān)業(yè)類(lèi)別，并且在患者參與模式上進(jìn)行多種模式的探索。

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(本文編輯：付陳超)

Patients participation in promoting health care workers to improve hand hygiene compliance

HUANGShuo,JIANGHong

(HunanProvincialMaternalandChildHealthCareHospital，Changsha410008,China)

Objective To carry out patients’ participation in promoting health care workers(HCWs) to improve hand hygiene (HH) compliance in the outpatient transfusion room, obtain real data of HH, and further provide basis for performing the activity in the whole hospital. Methods HH compliance of nurses in outpatient transfusion room during four stages was observed by using the healthcare-associated infection control toolkit mobile phone APP. Intervention was not implemented at the first stage, HH promotion was implemented at the second stage, simulation of patients participated in promoting HCWs to improve HH compliance was performed at the third stage, and patients actually participated in promoting HCWs to improve HH compliance at the fourth stage. A questionnaire about patients’ willingness to participate in the promotion of HCWs to improve HH compliance was developed and filled out by patients and nurses. Results HH compliance rates of nurses in transfusion room at four stages were 21.43%, 44.27%, 61.48%, and 82.88% respectively, differences was significant(χ2=110.35，P<0.01); HH correct rates at four stages were 44.44%, 74.14%, 81.33%, and 81.82% respectively, differences was significant(χ2=18.50，P<0.01). Conclusion Patients participating in promotion of HH can significantly improve HH compliance of HCWs, which is simple and effective, and worth to be popularized.

hand hygiene; compliance; patient participation; health care worker

2016-08-04

黃鑠(1986-)，女(漢族)，湖南省長(zhǎng)沙縣人，醫(yī)師，主要從事婦幼內(nèi)科診療、醫(yī)院感染診斷與治療研究。

蔣宏 E-mai:573144996@qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.05.012

R197.323

A

1671-9638(2017)05-0449-04