周春碚，姚 寧，杜 江，何亞明，楊雪帆，蔡同建，朱 兵

(1 重慶市疾病預(yù)防控制中心，重慶 400042; 2 第三軍醫(yī)大學(xué)軍事預(yù)防醫(yī)學(xué)院軍隊(duì)流行病學(xué)教研室，重慶 400038)

·論著·

重慶市級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生狀況及影響因素

周春碚1，姚 寧1，杜 江1，何亞明1，楊雪帆1，蔡同建2，朱 兵1

(1 重慶市疾病預(yù)防控制中心，重慶 400042; 2 第三軍醫(yī)大學(xué)軍事預(yù)防醫(yī)學(xué)院軍隊(duì)流行病學(xué)教研室，重慶 400038)

目的 了解重慶市市級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生狀況，為制定有效的手衛(wèi)生管理策略提供依據(jù)。 方法 2016年4—6月通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷、現(xiàn)場(chǎng)觀察及手表面采樣的方法，對(duì)24所市級(jí)醫(yī)院的111名醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生狀況進(jìn)行調(diào)查研究。 結(jié)果 所有被調(diào)查科室均設(shè)置有專(zhuān)門(mén)的洗手設(shè)施，且被調(diào)查者均采用流水洗手的方式進(jìn)行手衛(wèi)生。醫(yī)務(wù)人員洗手使用消毒劑的比例(82名，73.87%)高于采用六步洗手(42名，37.84%)；接觸患者前手衛(wèi)生執(zhí)行率為99.10%(110名)，高于接觸患者后的89.19%(99名)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為29.23、9.88，均P<0.01)。診療活動(dòng)中手衛(wèi)生前手最大菌落總數(shù)為475 CFU/cm2，手衛(wèi)生后手最大菌落總數(shù)為85 CFU/cm2，洗手后手菌落計(jì)數(shù)低于洗手前(P<0.01)。年齡、性別、科室和職業(yè)是影響手衛(wèi)生的重要因素。洗手前，護(hù)士手衛(wèi)生合格率高于非護(hù)士，女性、護(hù)士以及I類(lèi)環(huán)境中醫(yī)務(wù)人員手表面菌落總數(shù)分別低于男性、非護(hù)士以及其他類(lèi)型環(huán)境，各組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。洗手后各組手衛(wèi)生合格率均有提高，醫(yī)務(wù)人員手表面菌落總數(shù)均有減少。結(jié)論 重慶市市級(jí)醫(yī)院洗手設(shè)施配置和手衛(wèi)生效果均較好，但≥35歲年齡組、男性、III和IV類(lèi)環(huán)境科室的醫(yī)務(wù)人員，以及非護(hù)士的手衛(wèi)生依從性有待進(jìn)一步提高。

醫(yī)務(wù)人員； 手衛(wèi)生； 依從性； 菌落總數(shù)； 影響因素

[Chin J Infect Control，2017，16(5)：423-428]

醫(yī)院感染是全球醫(yī)療衛(wèi)生界重點(diǎn)關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題。文獻(xiàn)[1]報(bào)道，由醫(yī)護(hù)人員手傳播病原微生物引起醫(yī)院感染占所有醫(yī)院感染的30.00%。醫(yī)務(wù)人員手是醫(yī)院感染的主要媒介之一，研究[2-4]表明，通過(guò)醫(yī)護(hù)人員手直接或間接接觸可以引起醫(yī)院感染傳播。因此，手表面皮膚有效的清潔和消毒對(duì)預(yù)防和控制醫(yī)院感染非常關(guān)鍵。手衛(wèi)生是最基本、最重要、最廉價(jià)，且最簡(jiǎn)便易行的預(yù)防和控制醫(yī)院感染的一項(xiàng)措施[5]。為了解重慶市市級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生狀況及影響因素，2016年4—6月對(duì)重慶市24所市級(jí)醫(yī)院進(jìn)行抽樣調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2016年4—6月采用隨機(jī)抽樣的方法抽取重慶市24所市級(jí)醫(yī)院的111名醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)務(wù)人員包括醫(yī)生、護(hù)士、行政人員、工勤人員和技術(shù)人員。調(diào)查對(duì)象所在科室9個(gè)，其中包括I類(lèi)環(huán)境：采用空氣清潔技術(shù)的外科手術(shù)室， II類(lèi)環(huán)境：未采用空氣清潔技術(shù)的一般手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房、新生兒室， III類(lèi)環(huán)境：血透室、供應(yīng)室， IV類(lèi)環(huán)境：口腔科門(mén)診、一般治療室。

1.2 研究方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查 問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容包括調(diào)查對(duì)象的基本信息，衡量手衛(wèi)生依從性最重要的兩個(gè)問(wèn)題，即接觸患者(供應(yīng)室則為接觸滅菌物品)前、接觸患者后(供應(yīng)室則為接觸污染物品)是否進(jìn)行手衛(wèi)生。

1.2.2 現(xiàn)場(chǎng)觀察 調(diào)查人員現(xiàn)場(chǎng)觀察醫(yī)務(wù)人員所在科室是否配有專(zhuān)門(mén)的洗手設(shè)施，醫(yī)務(wù)人員是否采用流水洗手，是否采用六步洗手法洗手和洗手后是否使用消毒劑消毒手。

1.2.3 采樣及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法 按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)(GB15982-2012)》進(jìn)行采樣和檢測(cè)。手樣本采集時(shí)間統(tǒng)一為上午9：00～10：00點(diǎn)，隨機(jī)采集同一醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生前和手衛(wèi)生后的手表面，手衛(wèi)生方式根據(jù)自身習(xí)慣選擇?，F(xiàn)場(chǎng)采樣方法：被檢者五指并攏，采樣者將浸有無(wú)菌生理鹽水的棉拭子在被檢者雙手指曲面從指根到指端來(lái)回涂擦各2次(每只手涂擦面積為30 cm2)，涂擦?xí)r隨機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)采樣棉拭子，然后將棉拭子頭端剪斷放入含有10 mL采樣液的試管內(nèi)，待被檢者進(jìn)行手衛(wèi)生后再按照同樣方法采集洗手后手標(biāo)本。采樣液充分振蕩后，分別取不同稀釋倍數(shù)的洗脫液1.0 mL接種于2個(gè)直徑9 cm的無(wú)菌平皿，傾注40～45℃營(yíng)養(yǎng)瓊脂15～20 mL，置于37 ℃恒溫培養(yǎng)箱培養(yǎng)48 h，計(jì)算菌落數(shù)。菌落數(shù)計(jì)算公式為：醫(yī)務(wù)人員手菌落總數(shù)=(平均每平皿菌落數(shù)×采樣液稀釋倍數(shù))/(30×2)。

1.2.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 檢出菌落總數(shù)>0定義為污染[6]，按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》外科手以菌落總數(shù)≤5 CFU/cm2為合格，衛(wèi)生手以菌落總數(shù)≤10 CFU/cm2為合格。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SAS 9.13軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，合格率、污染率、執(zhí)行率以率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；由于菌落總數(shù)為非正態(tài)分布，故采用中位數(shù)[25%分位數(shù)(Q1)，75%分位數(shù)(Q3)]統(tǒng)計(jì)描述，兩組間菌落總數(shù)比較采用Wilcoxon檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共發(fā)放問(wèn)卷111份，回收111份，回收率100.00%；其中有效問(wèn)卷111份，有效率100.00%。24所市級(jí)醫(yī)院9個(gè)科室醫(yī)務(wù)人員共111名，其中男性14名(12.61%)，女性97名(87.39%)，平均年齡為(32±9.03)歲。見(jiàn)表1。

2.2 手衛(wèi)生現(xiàn)狀 所有被調(diào)查科室均設(shè)置有專(zhuān)門(mén)的洗手設(shè)施，且被調(diào)查者均采用流水洗手的方式進(jìn)行手衛(wèi)生。醫(yī)務(wù)人員洗手使用消毒劑的比例(82名，73.87%)高于采用六步洗手(42名，37.84%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=29.23，P<0.01)；接觸患者前手衛(wèi)生執(zhí)行率為99.10%(110名)，高于接觸患者后的89.19%(99名)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.88，P<0.01)。

表1 重慶市級(jí)醫(yī)院111名醫(yī)務(wù)人員基本信息

Table 1 Basic information of 111 HCWs in Chongqing municipal hospitals

項(xiàng)目分類(lèi)人數(shù)構(gòu)成比(%)性別男性1412.61女性9787.39年齡(歲)<356760.36≥354439.64職業(yè)醫(yī)生1210.81護(hù)士8576.57行政人員54.51工勤人員54.51技術(shù)人員43.60環(huán)境類(lèi)別I類(lèi)2623.42II類(lèi)3228.83III類(lèi)2724.33IV類(lèi)2623.42文化程度本科以下4338.74本科及以上6861.26

2.3 醫(yī)務(wù)人員洗手前后手衛(wèi)生狀況 診療活動(dòng)中手衛(wèi)生前手最大菌落總數(shù)為475 CFU/cm2，手衛(wèi)生后手最大菌落總數(shù)為85 CFU/cm2，洗手后手菌落計(jì)數(shù)低于洗手前(P<0.01)。手衛(wèi)生后手標(biāo)本合格率高于手衛(wèi)生前，手標(biāo)本污染率低于手衛(wèi)生前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。 見(jiàn)表2。

表2 重慶市級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生前后手樣本結(jié)果比較

Table 2 Comparison of detection results of HCWs’ hand surface specimens before and after HH

采樣時(shí)機(jī)合格率(%)污染率(%)菌落總數(shù)(CFU/cm2)診療活動(dòng)中42.3486.4915.83(0.83,60.83)手衛(wèi)生后98.2026.130.00(0.00,0.08)χ282.8882.1910.39*P<0.01<0.01<0.01

*：采用非參數(shù)檢驗(yàn)

2.4 手衛(wèi)生狀況影響因素 六步洗手法的執(zhí)行率：年齡<35歲組的醫(yī)務(wù)人員高于年齡≥35歲組，I類(lèi)環(huán)境(外科手術(shù)室)醫(yī)務(wù)人員高于其他科室醫(yī)務(wù)人員；使用消毒劑的執(zhí)行率：男性低于女性，I類(lèi)環(huán)境(外科手術(shù)室)高于其他科室，護(hù)士高于非護(hù)士；接觸患者后手衛(wèi)生執(zhí)行率，年齡<35歲的醫(yī)務(wù)人員高于年齡≥35歲組，其余各組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生狀況影響因素

*：采用校正的卡方值；#：采用Fisher確切概率法

2.5 手衛(wèi)生前后手衛(wèi)生情況 洗手前，護(hù)士手衛(wèi)生合格率高于非護(hù)士，女性、護(hù)士以及I類(lèi)環(huán)境中醫(yī)務(wù)人員手菌落總數(shù)分別低于男性、非護(hù)士以及其他類(lèi)型環(huán)境，各組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。洗手后各組手衛(wèi)生合格率均有提高，醫(yī)務(wù)人員手菌落總數(shù)均有減少。見(jiàn)表4。

表4 不同組別醫(yī)務(wù)人員洗手前后手衛(wèi)生情況

3 討論

手是病原微生物傳播的重要媒介，手衛(wèi)生執(zhí)行不到位引起的醫(yī)院感染傳播比空氣傳播更危險(xiǎn)[7]。在診療護(hù)理過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的手極易受到病原微生物的污染，然后可以通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的手將病原微生物傳播給其他患者，造成醫(yī)院內(nèi)交叉感染，因此手衛(wèi)生管理是醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)環(huán)節(jié)[8]。

本次調(diào)查選取的24所醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均為市級(jí)醫(yī)院，硬件設(shè)施和醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)均較高，醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷大部分為本科學(xué)歷及以上，所在科室均設(shè)置有專(zhuān)門(mén)的洗手設(shè)施，所調(diào)查醫(yī)務(wù)人員均采用流水洗手。從選擇手衛(wèi)生的方式來(lái)看，采用六步洗手的比例不高，與鄭新華等[9]的研究結(jié)果一致，更多的醫(yī)務(wù)人員傾向于選擇使用手消毒劑，主要是速干手消毒劑清潔手，與手消毒劑使用方便、節(jié)約時(shí)間，且清潔效果好有一定的關(guān)系。研究[10]證明，乙醇消毒劑搓揉法和流水肥皂+乙醇消毒劑揉搓法清潔效果均較好，因此建議當(dāng)手未受到患者體液等有機(jī)物明顯污染時(shí)，可以使用手消毒劑(主要有效成分為乙醇)消毒雙手代替流水洗手[11]。

本組調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員接觸患者前后手衛(wèi)生執(zhí)行率均較高，與采用的問(wèn)卷方式為自填問(wèn)卷有關(guān)，問(wèn)卷結(jié)果存在信息偏倚，而實(shí)際現(xiàn)場(chǎng)觀察的執(zhí)行率較問(wèn)卷結(jié)果明顯偏低[12]。現(xiàn)場(chǎng)觀察的方式能夠更客觀地反映手衛(wèi)生的實(shí)際依從性，但需要花費(fèi)較多的人力和時(shí)間。以往研究[13-16]表明，由于醫(yī)務(wù)人員的自我保護(hù)意識(shí)較強(qiáng)，接觸患者后手衛(wèi)生依從性高于接觸患者前，但本組調(diào)查結(jié)果顯示，兩者相近，說(shuō)明醫(yī)護(hù)人員雙向防護(hù)意識(shí)有所增強(qiáng)[17]。年齡<35歲組醫(yī)務(wù)人員六步洗手執(zhí)行率和接觸患者后洗手的執(zhí)行率均高于年齡≥35歲組，與35歲以下醫(yī)務(wù)人員更多地從事一線臨床工作，服務(wù)意識(shí)、規(guī)范化診療和護(hù)理的意識(shí)更強(qiáng)有關(guān)。男性醫(yī)務(wù)人員洗手后使用消毒劑消毒手的比例低于女性，可能與男性本身的手衛(wèi)生習(xí)慣比女性差有關(guān)。外科手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員在采用六步洗手和洗手后使用消毒劑消毒手的執(zhí)行率均最高，主要是由于外科手術(shù)對(duì)手衛(wèi)生的要求高，國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和部門(mén)規(guī)章制度較其他科室更為嚴(yán)格。護(hù)士較非護(hù)士更多地使用手消毒劑，主要由于護(hù)士接受較多醫(yī)院感染控制培訓(xùn)，感染預(yù)防和控制相關(guān)知識(shí)掌握較好，手衛(wèi)生習(xí)慣較好。

除對(duì)手菌落總數(shù)進(jìn)行檢測(cè)，本研究還對(duì)手衛(wèi)生前手菌落進(jìn)行分離鑒別，但由于無(wú)相應(yīng)的洗手前手致病微生物評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，而且本文主要探討手衛(wèi)生合格率和手菌落總數(shù)，因此未統(tǒng)計(jì)分析此部分研究結(jié)果；手衛(wèi)生后醫(yī)務(wù)人員手菌落總數(shù)非常低，而且按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)只有在必要時(shí)才進(jìn)行目標(biāo)致病性微生物的分離鑒別，因此洗手后菌落未進(jìn)行分離鑒別。

本研究結(jié)果顯示，洗手前手合格率為42.34%，高于景秀珍等[18]的研究結(jié)果，低于吳金京等[19]報(bào)道的52.5%。手菌落總數(shù)在一定程度上反映細(xì)菌載量。洗手后手合格率高于洗手前，且手細(xì)菌載量明顯降低，說(shuō)明醫(yī)務(wù)人員整體手衛(wèi)生效果較好，良好的手衛(wèi)生能減少手?jǐn)y帶的潛在病原菌，從而降低醫(yī)院感染的發(fā)生率[20]。研究[21]表明，醫(yī)院感染與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生合格率負(fù)相關(guān)。洗手前護(hù)士合格率高于非護(hù)士，且手細(xì)菌載量更低，與李娟等[22]的研究結(jié)果類(lèi)似；外科手術(shù)室手合格率最高，與費(fèi)勇山等[23]的研究結(jié)果類(lèi)似。洗手前手細(xì)菌載量，男性高于女性，外科手術(shù)室低于其他科室。洗手前手衛(wèi)生狀況的單因素研究結(jié)果顯示，洗手前不同職業(yè)和性別醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生狀況無(wú)差異，但年齡、單位類(lèi)別、常用洗手和消毒方式、手衛(wèi)生培訓(xùn)及手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)得分可影響醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生合格率[24-25]，與本結(jié)果不完全一致，可能與選擇的調(diào)查對(duì)象不同，且本次問(wèn)卷調(diào)查存在信息偏倚有關(guān)。洗手后外科手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌載量低于其他科室，使用消毒劑的醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌載量低于未使用者，提示雖然洗手后細(xì)菌殘留量較低，但是III、IV類(lèi)環(huán)境仍應(yīng)注意菌落總數(shù)超標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)，使用手消毒劑消毒手可以更加徹底的清除手細(xì)菌。

本研究觀察人數(shù)相對(duì)較少，與研究跨度短，研究科室少有關(guān)，可繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，并延長(zhǎng)觀察時(shí)間，增加觀察人數(shù)。已有研究[26-27]表明，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性可有效降低醫(yī)院感染的發(fā)生率；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，可降低40%醫(yī)院感染率[28]。手衛(wèi)生執(zhí)行的實(shí)際情況較差，除醫(yī)務(wù)人員平常工作繁忙等影響因素[29]，與醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知情況也有一定關(guān)系，醫(yī)院感染管理者需要采用全方位的干預(yù)措施提高手衛(wèi)生依從性。系統(tǒng)化培訓(xùn)教育、正性強(qiáng)化干預(yù)、改善手衛(wèi)生設(shè)施及用品等手衛(wèi)生促進(jìn)活動(dòng)是提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的有效和可操作的方法[30-31]；免費(fèi)提供手消毒劑對(duì)提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性有積極推動(dòng)作用，但不是必要條件，反復(fù)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)仍是提高手衛(wèi)生依從性的關(guān)鍵措施[32]。

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(本文編輯：孟秀娟)

Hand hygiene status and influencing factors of health care workers in municipal hospitals in Chongqing City

ZHOUChun-bei1，YAONing1，DUJiang1，HEYa-ming1，YANGXue-fan1，CAITong-jian2，ZHUBing1

(1ChongqingCenterforDiseaseControlandPrevention,Chongqing400042，China; 2DepartmentofEpidemiology,CollegeofMilitaryPreventiveMedicine,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400038,China)

Objective To investigate hand hygiene(HH) status among health care workers(HCWs) in municipal hospitals in Chongqing City, and provide the basis for making effective HH management strategies. Methods In April-June 2016, HH status among 111 HCWs in 24 municipal hospitals of this city were investigated through questionnaire survey, on-site observation, and hand surface sampling.Results All surveyed departments are installed special hand washing facilities, all surveyed HCWs were performed HH through hand-washing by running water. The proportion of HCWs’ hand-washing by disinfectant was higher than six-step hand washing (73.87% [n=82] vs 37.84%[n=42],χ2=29.23,P<0.01)；the implementation rate of HH before touching patient was higher than that after touching patients ( 99.10%[n=110] vs 89.19%[n=99],χ2= 9.88,P<0.01). During the process of diagnosis and treatment activities, the maximal total number of bacteria on the surface of hand before and after HH were 475 CFU/cm2and 85 CFU/cm2respectively, hand surface colony count after HH was higher than before HH(P<0.01). Age, gender, department, and occupation are important factors influencing HH. The total number of bacteria on hand surface of nurses was higher than non-nurse HCWs, the total number of bacteria on hand surface of female, nurses, and HCWs in class I environment were all higher than male, non-nurse HCWs and HCWs in other types of environment, there were significant difference among the groups (allP<0.05). Qualified rates of HH of each group improved after hand washing, the total number of bacterial colony on hands of HCWs all decreased. Conclusion Hand washing facilities and HH efficacy are good in Chongqing municipal hospitals, however，HH compliance needs to be improved among HCWs aged≥35 years，male HCWs， HCWs in class III and IV environmental departments, as well as non-nurse HCWs.

health care worker; hand hygiene; compliance; colony count; influencing factor

2016-11-24

重慶市衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)學(xué)科研面上項(xiàng)目(2015MSXM095)

周春碚(1986-)，男(漢族)，重慶市人，公共衛(wèi)生醫(yī)師，主要從事醫(yī)院消毒與滅菌及相關(guān)研究。

朱兵 E-mail：578338809@qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.05.007

R197.323

A

1671-9638(2017)05-0423-06