楊霞峰，陳德哲，莊獻博，楊艷艷，楊曉倩，王麗麗，路凱

(聊城市人民醫(yī)院腦科醫(yī)院，山東聊城252000)

入院48 h內腦電圖檢查在幕上大面積腦梗死患者預后及梗死后癲癇預測中的應用

楊霞峰，陳德哲，莊獻博，楊艷艷，楊曉倩，王麗麗，路凱

(聊城市人民醫(yī)院腦科醫(yī)院，山東聊城252000)

目的 探討入院48 h內腦電圖(EEG)檢查在幕上大面積腦梗死患者預后及梗死后癲癇預測中的應用價值。方法 幕上大面積腦梗死患者56例，入院48 h內進行持續(xù)腦電監(jiān)測，記錄患者EEG變化，分別在腦電監(jiān)測的起始階段(第一次腦電評估)和終末階段(第二次腦電評估)進行EEG分級、EEG反應性評估。發(fā)病3個月后，對患者預后及癲癇發(fā)作情況進行隨訪，觀察兩次腦電評估時患者EEG分級和EEG反應性的變化。根據(jù)格拉斯哥預后評分(GOS)評估預后。分析第二次腦電評估時患者EEG分級、EEG反應性與預后的關系。計算第二次腦電評估時EEG分級、EEG反應性預測患者預后的準確度。結果 56例中，兩次腦電評估后EEG分級有變化10例、無變化46例，EEG反應性有變化5例、無變化51例。第二次腦電評估時，EEG分級好、EEG有反應者預后良好比例高于EEG分級差、EEG無反應者(P均<0.05)。EEG分級、EEG反應性預測患者預后的準確度分別為89.47%、83.93%。56例中3例入院48 h內EEG可見周期性異常放電，其中1例為非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(NCSE)、2例為非驚厥性癲癇發(fā)作(NCS)，3例患者均預后不良；隨訪過程中1例癲癇發(fā)作。結論 入院48 h內EEG檢查有助于預測幕上大面積腦梗死患者的預后及梗死后癲癇，EEG分級好、EEG有反應者預后相對較好，EEG可見異常放電者易發(fā)生梗死后癲癇。

腦梗死；幕上大面積腦梗死；腦電圖檢查；癲癇

腦血管病發(fā)病率、致殘率都較高。腦梗死發(fā)病率占所有腦血管病的60%～80%，大面積腦梗死占腦梗死的10%～20%，其具有起病急、病情重、進展快等特點，而且，梗死后癲癇會增加腦梗死患者的致殘率和病死率，因此對患者進行及時、準確的預后評估非常重要。腦電圖(EEG)檢查可從頭皮記錄到神經細胞的自發(fā)生物電活動，能直接反映腦代謝異常、腦缺血缺氧情況，實時評價腦功能，為預后評估提供參考。此外，EEG檢查也有助于癲癇的檢出，增加癲癇診斷的準確性。為此，本研究對入院48 h內EEG檢查在幕上大面積腦梗死患者預后及梗死后癲癇預測中的應用價值進行探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 聊城市腦科醫(yī)院神經內科重癥監(jiān)護室2014年2月～2015年12月收治的幕上大面積腦梗死患者56例，女24例、男32例，年齡54～87(70.4±8.8)歲，所有患者均于發(fā)病24 h內入院。排除標準：EEG檢查前24 h內使用過明顯影響腦功能檢查結果的藥物；入院前有癲癇、中毒、休克、嚴重肝腎疾病、心臟疾病、血液疾病或惡性腫瘤等患者。所有患者入院后均接受規(guī)范化內科保守治療，即給予抗血小板聚集、降脂、促腦代謝、改善循環(huán)、清除自由基藥物，并給予對癥治療藥物。

1.2 EEG檢查方法 患者入院48 h內進行腦電監(jiān)測，監(jiān)測時間為24 h，記錄EEG檢查情況包括正常、慢波、棘波、尖波、棘慢綜合波、多棘波、尖慢綜合波及多棘慢波綜合波等，并在監(jiān)測的起始階段(第一次腦電評估)和終末階段(第二次腦電評估)分別選擇患者安靜、干擾程度較小時段進行EEG分級和EEG反應性等評估[1]。EEG分級包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級，其中Ⅰ、Ⅱ級為好，Ⅲ、Ⅳ級為差。給予患者聲音、光或疼痛刺激后，EEG任何一側出現(xiàn)慢波或電壓變低視為EEG有反應，反之則為EEG無反應。觀察兩次腦電評估時患者EEG分級和EEG反應性的變化。

1.3 預后評估及梗死后癲癇觀察 發(fā)病3個月后，對患者預后及癲癇發(fā)作情況進行隨訪。根據(jù)格拉斯哥預后評分(GOS)標準，1～3分為預后不良，4～5分為預后良好。分析第二次腦電評估時患者EEG分級、EEG反應性與預后的關系。計算第二次腦電評估時EEG分級、EEG反應性預測患者預后的準確度，準確度=(指標不良且預后不良例數(shù)+指標良好且預后良好例數(shù))/病例總數(shù)×100%。記錄癲癇發(fā)作的例數(shù)及癲癇發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

56例中，兩次腦電評估后EEG分級有變化10例、無變化46例、變化率17.9%，EEG反應性有變化5例、無變化51例、變化率8.9%。第二次腦電評估時，EEG分級好、EEG有反應者預后良好比例高于EEG分級差、EEG無反應者(P均<0.05)。見表1。EEG分級、EEG反應性預測患者預后的準確度分別為89.47%、83.93%。56例中3例(5.4%)入院48 h內EEG可見周期性異常放電，其中1例(1.7%)為非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(NCSE)、2例(3.6%)為非驚厥性癲癇發(fā)作(NCS)，這3例患者均預后不良；隨訪過程中1例(1.7%)癲癇發(fā)作，給予4周抗癲癇藥物治療后發(fā)作停止。

表1 第二次腦電評估EEG反應性、EEG分級與預后的關系(例)

3 討論

幕上大面積腦梗死病情兇險、變化快，可出現(xiàn)腦水腫、顱內高壓、腦疝等并發(fā)癥。因此對患者病情變化和藥效反應進行及時評估尤為重要。腦電監(jiān)測對皮質缺血和神經功能障礙較為敏感，患者腦波快慢及波幅高低變化可反映腦功能好轉或惡化，是目前惟一可以實時、動態(tài)反映腦功能變化的客觀指標，具有及時性和有效性。本研究中患者兩次腦電評估EEG分級、EEG反應性變化的例數(shù)分別是10、5例，提示EEG分級對幕上大面積腦梗死病情變化較EEG反應性更敏感，可以比較靈敏地反映患者病情變化。在治療過程中，對患者進行多次腦電監(jiān)測，及時了解腦功能狀態(tài)，對指導臨床用藥及預測病情轉歸具有重要價值。在大面積腦梗死的早期，受損的神經元對再出現(xiàn)的損害極其敏感，而腦電監(jiān)測可實時反映腦功能狀態(tài)。大面積腦梗死導致腦室受壓或移位時，EEG檢查可見雙側大量慢波活動。顱內壓增高甚至腦疝者EEG檢查可見雙側廣泛性高波幅慢波。楊黎紅[2]發(fā)現(xiàn)當大面積腦梗死患者出現(xiàn)腦水腫時，顱內壓增高，EEG檢查病灶側上額、中央、顳區(qū)可出現(xiàn)中、高波幅δ節(jié)律，提示腦代謝減慢、腦功能處于抑制狀態(tài)。Hartings等[3]發(fā)現(xiàn)腦電監(jiān)測有助于評估超早期腦梗死溶栓患者的病情變化及預后。Jordan[4]研究發(fā)現(xiàn)腦電監(jiān)測不僅可用于反映應用甘露醇等脫水劑脫水降顱壓的效果，而且可以評價療效。

目前應用EEG評估昏迷患者預后的報道比較多[5,6]，從本研究結果可以看出EEG分級差的患者預后較差，提示幕上大面積腦梗死患者的預后與患者EEG分級有關，EEG也可以評估幕上大面積腦梗死患者的預后。EEG反應性的存在反映了大腦皮質整體網絡結構及功能的完整性，而EEG反應性消失提示環(huán)路破壞、腦損傷廣泛、預后不良。本研究中EEG有反應者25例，其中預后良好21例、預后不良4例；無反應者31例，預后良好5例、預后不良26例；可見幕上大面積腦梗死患者的預后與EEG反應性有關，我們可以用EEG反應性評估預后[7,8]。Gutling等[5]收集了50例重癥腦損傷患者，應用EEG反應性預測患者預后，準確率達92%。宋春杰等[9]發(fā)現(xiàn)EEG反應性預測患者預后的準確性較EEG分級高。研究[10]顯示EEG反應性預測重癥腦血管病患者預后準確度較高。本研究發(fā)現(xiàn)EEG分級、EEG反應性預測患者預后的準確度分別為89.47%、83.93%，其中EEG分級預測患者預后的準確度較EEG反應性高，與上述研究結果不完全一致，考慮主要有以下原因：樣本量較少；EEG反應性的刺激和判斷存在主觀性；EEG反應性缺乏具體的量化標準；重癥腦損傷患者不能很好地配合檢查。

本研究56例受試對象中有3例EEG可見周期性異常放電，其中1例為NCSE，2例為NCS，3例患者均預后不良。NCSE的診斷主要依靠EEG，EEG是惟一能發(fā)現(xiàn)NCSE的輔助檢查手段[7]。Towne等[11]通過對236例無典型癲癇發(fā)作癥狀的昏迷患者進行持續(xù)腦電監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)8%的患者出現(xiàn)了NCSE。研究[12]發(fā)現(xiàn)在神經內科重癥監(jiān)護室住院的患者中，11%～55%會出現(xiàn)NCS。NCS和NCSE是重癥監(jiān)護室患者預后不良的獨立危險因素，合并NCS或NCSE后，患者出現(xiàn)急性腦損傷，會造成神經元異常放電，對患者的認知功能和意識狀態(tài)造成損害，導致病死率升高[13]。目前提倡早期應用抗癲癇藥物治療，有利于改善患者的預后。本研究隨訪過程中有1例癲癇發(fā)作，屬于梗死后癲癇。研究[14,15]發(fā)現(xiàn)，大面積腦梗死患者常侵犯多個皮層，而額葉、顳葉、頂葉、枕葉又是癲癇的好發(fā)部位，故易發(fā)生癲癇。EEG對預測癲癇發(fā)作有重要價值[16]。李振光等[17]分析了癲癇病程在5～168 d的卒中患者的資料，發(fā)現(xiàn)85%以上的患者出現(xiàn)了癲癇樣波。Mecarelli等[18]發(fā)現(xiàn)有6%的缺血性腦卒中患者出現(xiàn)了周期性一側性癲癇樣放電(PLEDs)，有10%的患者有局灶性癲癇樣波。腦卒中后PLEDs僅在早期癲癇發(fā)作中常見，是梗死后癲癇的特異性征兆[19]。彌散性慢波和額部周期性節(jié)律δ活動同時出現(xiàn)者占腦卒中繼發(fā)癲癇的25%，在無繼發(fā)癲癇患者中這種類型的EEG表現(xiàn)很少見，它們可能是繼發(fā)癲癇的特異性征兆[20]。

綜上所述，入院48 h內EEG檢查有助于預測幕上大面積腦梗死患者的預后及梗死后癲癇，EEG分級好、EEG有反應者預后相對較好，EEG可見異常放電者易發(fā)生梗死后癲癇。但本研究尚有缺陷，如果能加大樣本量、增加腦電監(jiān)測次數(shù)、延長隨訪期限，研究結果會更準確。

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