馬保敬，張衛(wèi)，王旭，張瑞珊，鄧曉敬，劉春雨

(1天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津300211；2天津市泌尿外科研究所)

原發(fā)性尿道癌的診斷及治療(附16例分析)

馬保敬1,2，張衛(wèi)1,2，王旭1,2，張瑞珊1,2，鄧曉敬1,2，劉春雨1,2

(1天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津300211；2天津市泌尿外科研究所)

目的 總結(jié)原發(fā)尿道癌的診斷與治療方法。方法 收集16例原發(fā)性尿道癌患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、診斷、治療及預(yù)后等資料，并進(jìn)行分析。結(jié)果 本組男10例、女6例，以血尿或尿道出血為主要臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)尿路梗阻癥狀2例、尿路刺激癥狀2例。6例女性患者均可觸及尿道腫物。尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞6例(均為尿路上皮癌患者)。泌尿系統(tǒng)B超檢查于尿道部發(fā)現(xiàn)中低回聲信號(hào)團(tuán)塊MRI檢查未見(jiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?；颊呔邮苁中g(shù)治療，術(shù)后病理結(jié)果顯示，10例男性患者病理類(lèi)型均為尿路上皮癌，女性患者尿路上皮癌3例、尿道腺癌3例。12例獲得隨訪，9例尿路上皮癌死亡2例，其余7例均于術(shù)后24個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)；尿道腺癌3例中，1例術(shù)后50個(gè)月余出現(xiàn)復(fù)發(fā)，再次手術(shù)治療。結(jié)論 原發(fā)性尿道癌癥狀和體征不典型，術(shù)前B超檢查及MRI檢查有助于定位病變及觀察淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)診斷原發(fā)性尿道癌有一定價(jià)值，確診依靠病理診斷。男性患者以尿路上皮癌多見(jiàn)，女性患者以腺癌多見(jiàn)。目前該病主要治療手段為手術(shù)切除，但術(shù)后易復(fù)發(fā)。

尿道癌；腺癌；尿路上皮癌;超聲檢查；核磁共振檢查；病理診斷

歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)將原發(fā)性尿道癌其定義為首發(fā)病灶位于尿道的泌尿系統(tǒng)腫瘤[1]。尿道癌發(fā)病率低，占泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的5%，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長(zhǎng)而增加[2]，男性發(fā)病率高于女性[3]，病理類(lèi)型以尿路上皮癌、鱗癌和腺癌相對(duì)常見(jiàn)。原發(fā)性尿道癌早期缺乏特異性癥狀及輔助檢查表現(xiàn)，患者多因出現(xiàn)血尿或尿路梗阻癥狀就診，早期診斷對(duì)改善患者預(yù)后尤為重要。原發(fā)性尿道癌的治療方案也在不斷變化，從大范圍根治性切除到更加精準(zhǔn)的根據(jù)分期和分級(jí)進(jìn)行病灶切除術(shù)后結(jié)合放化療等。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于原發(fā)性尿道癌的文獻(xiàn)較少，且多為個(gè)案報(bào)告形式，缺少大樣本回顧分析，故對(duì)該疾病的診療方法尚無(wú)定論。本研究擬通過(guò)回顧性分析我院2005年1月～2015年12月收治的16例原發(fā)性尿道癌患者的臨床資料，結(jié)合復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，探討原發(fā)性尿道癌的診斷和治療方法。

1 資料分析

原發(fā)性尿道癌患者16例(分別標(biāo)注為病例1～16),男10例、女6例，年齡46～86歲、中位年齡68歲?；颊咭匝蚧蚰虻莱鲅獮槭装l(fā)癥狀12例，以尿路梗阻癥狀為主2例，以尿路刺激癥狀就診2例。6例女性患者均可觸及尿道腫物，其余患者無(wú)明顯陽(yáng)性體征。

16例患者既往均無(wú)泌尿系統(tǒng)腫瘤病史，入院行尿脫落細(xì)胞吖啶橙染色檢查，其中6例尿液中可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞(均為尿路上皮癌患者)。16例患者入院均行泌尿系統(tǒng)B超檢查，于尿道部發(fā)現(xiàn)中低回聲信號(hào)團(tuán)塊。術(shù)前均常規(guī)做胸部X片、CT等檢查，均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。MRI檢查可見(jiàn)病變部位異常信號(hào)影，均未見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。患者均接受手術(shù)治療，其中行經(jīng)尿道切除術(shù)9例、局部切除腫瘤6例、根治性切除1例。術(shù)后病理結(jié)果顯示，10例男性患者病理類(lèi)型均為尿路上皮癌，女性患者尿路上皮癌3例、尿道腺癌3例。腺癌患者免疫組化結(jié)果：CK8/18均為陽(yáng)性，PSA均為陰性，p53均為弱陽(yáng)性。與傳統(tǒng)的腺癌起源于前列腺同源器官的觀點(diǎn)不符。

13例尿路上皮癌患者中4例失訪、9例獲得隨訪。隨訪時(shí)間12～74個(gè)月。9例中，1例術(shù)后14個(gè)月死于腦血管疾病，1例術(shù)后32個(gè)月死于心力衰竭；其余7例均于術(shù)后24個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，1例術(shù)后22個(gè)月出現(xiàn)盆腔、腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而放棄治療，6例患者隨訪期間存活。3例尿道腺癌患者均為女性，術(shù)后病理結(jié)果均為低分化腺癌；1例術(shù)后行全身化療4個(gè)周期，其余未做化療；1例術(shù)后50個(gè)月余復(fù)發(fā)，再次手術(shù)治療，另2例隨訪至今未復(fù)發(fā)。16例患者的資料見(jiàn)表1。

表1 16例原發(fā)性尿路上皮癌患者的診斷、治療及預(yù)后資料

2 討論

原發(fā)性尿道癌在泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤中較少見(jiàn)，發(fā)病機(jī)理至今尚無(wú)定論，男性可能與尿道狹窄、間歇導(dǎo)尿及尿道成形術(shù)后慢性刺激、體外放療、放射性粒子植入、慢性尿道炎癥等有關(guān)；女性可能與尿道憩室、反復(fù)尿路感染有關(guān)[1]。原發(fā)性尿道癌病理類(lèi)型可分為尿路移行上皮癌、鱗癌和腺癌，以尿路上皮癌較多見(jiàn)。尿道腺癌組織起源目前尚未明確，以往研究認(rèn)為其多來(lái)源于男性前列腺的同源器官斯基恩氏腺[4]。有學(xué)者[5,6]提出免疫組化PSA染色陽(yáng)性不是診斷尿道腺癌的必要條件，無(wú)論黏液柱狀腺癌還是透明細(xì)胞腺癌，PSA染色陽(yáng)性均在少數(shù)，故考慮其可能來(lái)源于其他腺體。本研究中3例患者免疫組化染色PSA結(jié)果均為陰性，與之相符。關(guān)于各種病理類(lèi)型所占比例目前尚有爭(zhēng)論，有報(bào)道91例原發(fā)尿道腫瘤中，尿路上皮癌、鱗癌和腺癌所占比例分別為45%、29%、19%；也有報(bào)道53例尿道腫瘤患者中，以上三種類(lèi)型所占比例分別為21.7%、44.9%、26.8%[7,8]，兩研究結(jié)果差異較大可能由于該病發(fā)病率低，入選病例數(shù)過(guò)少引起。男性和女性原發(fā)性尿道腫瘤的病理類(lèi)型也有顯著差異，男性原發(fā)尿道癌以尿路上皮癌多見(jiàn)，而女性則以腺癌多見(jiàn)[2]。本組男性患者均為尿路上皮癌，女性患者中3例為腺癌，與相關(guān)研究結(jié)果一致。

通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)結(jié)合臨床資料發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性尿道癌無(wú)特異性癥狀，臨床表現(xiàn)為有血尿或尿道血性分泌物者約占62%。女性患者查體可于尿道周?chē)l(fā)現(xiàn)腫塊，男性患者可發(fā)現(xiàn)可疑性硬化灶，直腸指診可觸及尿道腫塊[1]。有文獻(xiàn)[9]報(bào)道女性尿道腫物患者血清PSA水平升高有助于尿道腺癌的診斷，且女性患者治療前后血清PSA水平變化與前列腺癌患者較為相似。但本研究中3例尿道腺癌患者血清PSA水平均未升高。原發(fā)性尿道癌影像學(xué)檢查無(wú)特征性表現(xiàn)。泌尿系統(tǒng)彩超檢查可于尿道周?chē)l(fā)現(xiàn)低回聲團(tuán)塊。盆腔MRI檢查有助于明確病變的位置及其與周?chē)M織的關(guān)系，并能較好地反映患者淋巴結(jié)狀態(tài)，對(duì)手術(shù)方案的制訂有重要價(jià)值。一項(xiàng)回顧性研究[10]顯示，尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)鱗狀細(xì)胞癌的診斷敏感性高達(dá)77%，對(duì)尿路上皮癌的診斷敏感性約50%。本研究13例尿路上皮癌患者中6例尿液中可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，我們認(rèn)為對(duì)于尿路上皮癌患者，尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查不失為一種有效的術(shù)前檢查手段，但確診仍要依靠病理診斷。

目前關(guān)于原發(fā)性尿道癌的治療既往文獻(xiàn)多推薦手術(shù)為首選方案，術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤的位置、分期和分級(jí)決定。原發(fā)性尿道癌依照第7版TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期，但尿道憩室癌因其周?chē)鄙偌∪饨M織，故T2期尿道憩室癌不可參考此標(biāo)準(zhǔn)[1]。發(fā)生于近端尿道的腫瘤往往惡性度更高，且容易向尿道遠(yuǎn)端及膀胱轉(zhuǎn)移，故需要大面積根治性切除，需切除全尿道，根據(jù)腫瘤對(duì)周?chē)M織的侵犯情況擴(kuò)大手術(shù)范圍；若發(fā)現(xiàn)腹股溝或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則需行淋巴結(jié)清掃術(shù)，但對(duì)于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者不推薦做淋巴結(jié)清掃術(shù)[11]。流行病學(xué)研究顯示鱗癌、尿路上皮癌和腺癌的5年生存率分別為64%、61%、31%[7]。歐洲泌尿外科指南提出若腫瘤較局限，可行保留尿道的手術(shù)方案，切除尿道遠(yuǎn)端1/3～2/3至手術(shù)切緣無(wú)腫瘤細(xì)胞。單純手術(shù)或放療適用于位置處于尿道遠(yuǎn)端、病灶較小的腫瘤。近端或體積較大的腫瘤應(yīng)行根治性手術(shù)，術(shù)后聯(lián)合放化療[1]。對(duì)于淺表的尿路上皮癌，經(jīng)尿道切除病灶，術(shù)后灌注卡介苗，效果優(yōu)于單純手術(shù)治療的患者[12]。

有文獻(xiàn)[13,14]報(bào)道放化療結(jié)合近距離放射治療原發(fā)性尿道癌效果較好，且不良反應(yīng)較?。惑w外放療后植入103pd治療較125I能夠減小尿道藥物過(guò)量的風(fēng)險(xiǎn)。但由于上述治療方法案例較少，其臨床價(jià)值仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。有學(xué)者[15]通過(guò)分析453例T2～T4期原發(fā)尿道腫瘤患者的資料，發(fā)現(xiàn)接受單純根治性手術(shù)治療的患者5年、10年生存率明顯高于行單純放療的患者，術(shù)后放療患者的5年、10年生存率高于單純根治性手術(shù)或單純放療患者。另有學(xué)者[16]提出，以順鉑為主的新輔助化療+手術(shù)治療能提高尿道癌患者的生存率。晚期患者中，單純手術(shù)治療的患者無(wú)病生存期明顯短于手術(shù)聯(lián)合放化療的患者[17]。

原發(fā)性尿道癌易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)，有14%～30%的男性患者、1/3的女性患者可發(fā)生轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況為原發(fā)性尿道癌總體生存率的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[11,18～20]，故在該病診療過(guò)程中需重點(diǎn)關(guān)注患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。該病復(fù)發(fā)率也較高,預(yù)后因素包括腫瘤位置、浸潤(rùn)程度、腫瘤體積和大小。原發(fā)性尿道癌男性患者和女性患者雖然在臨床分期、病理分級(jí)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)和組織學(xué)類(lèi)型上存在顯著差異，但兩性患者總體生存率無(wú)明顯區(qū)別[2,20]。本組9例獲得隨訪的尿路上皮癌患者中2例死亡，其余7例均于術(shù)后24個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。3例尿道腺癌患者均為女性，術(shù)后病理結(jié)果均為低分化腺癌;1例術(shù)后行全身化療4個(gè)周期，其余未做化療；1例術(shù)后50個(gè)月余復(fù)發(fā)，再次手術(shù)治療，另外2例隨訪至今未復(fù)發(fā)。

總之，原發(fā)性尿道癌無(wú)特異性表現(xiàn)，也缺少特異性血清學(xué)指標(biāo)。尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)診斷原發(fā)性尿道癌有一定價(jià)值；術(shù)前MRI檢查對(duì)于手術(shù)范圍的明確和手術(shù)方案的制訂有價(jià)值，是原發(fā)性尿道癌重要的術(shù)前檢查手段；確診依靠病理檢查。對(duì)于該病治療首選手術(shù)治療，位于尿道近端的腫瘤首選根治性切除，位于尿道遠(yuǎn)端的腫瘤可選擇單純局部切除病灶。原發(fā)性尿道癌易于復(fù)發(fā)，治療后需要密切隨訪，定期復(fù)查。

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劉春雨(E-mail: lchunyu@sina.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.15.018

R737.15

B

1002-266X(2017)15-0063-03

2016-11-22)