王梅，武麗芳，朱建忠

(1泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東泰安271000；2上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)

28例腫塊型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的MRI圖像分析

王梅1，武麗芳2，朱建忠1

(1泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東泰安271000；2上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)

目的 總結(jié)腫塊型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(IMCC)的磁共振(MRI)圖像特點，探討MRI檢查在IMCC診斷中的效能。方法 收集28例IMCC患者的MRI平掃圖像及動態(tài)增強(qiáng)掃描圖像，分析圖像特點，計算MRI平掃及動態(tài)增強(qiáng)掃描的定性診斷符合率。結(jié)果 28例IMCC病灶MRI平掃呈T1WI低信號、T2WI混雜高信號，DWI高信號；病灶直徑為(7.4±2.3)cm，多呈分葉狀或不規(guī)則狀(19/28)，邊緣多不清晰，以跨葉生長為主(17/28)；周圍膽管擴(kuò)張、肝包膜凹陷、子灶及淋巴結(jié)腫大等征象多見，其中伴鄰近包膜凹陷10例，伴周圍膽管擴(kuò)張13例，伴子灶11例，伴有肝門或腹膜后等區(qū)淋巴結(jié)腫大11例；延遲強(qiáng)化或持續(xù)強(qiáng)化為其主要動態(tài)增強(qiáng)方式(26/28)。28例IMCC單依靠MRI平掃圖像做出診斷的定性符合率為53.5%，聯(lián)合MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描圖像后定性診斷符合率提高到85.7%。結(jié)論 IMCC病灶MRI平掃T1WI混雜低信號，T2WI混雜略高或高信號；MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描呈向心性延遲強(qiáng)化或持續(xù)強(qiáng)化為主，DWI呈高信號，常伴子灶、肝包膜凹陷、外圍膽管擴(kuò)張及肝門或腹膜后淋巴結(jié)腫大等。MRI平掃聯(lián)合動態(tài)增強(qiáng)掃描能夠提高IMCC的診斷準(zhǔn)確率。

肝腫瘤；肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌；磁共振成像

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(ICC)是指發(fā)生在二級膽管以內(nèi)末梢側(cè)肝內(nèi)小膽管的腫瘤，占膽管細(xì)胞癌的5%～10%[1, 2]，根據(jù)ICC的形態(tài)學(xué)特點和生長方式可將其分為腫塊型、浸潤狹窄型、腔內(nèi)生長型，其中以腫塊型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(IMCC)最為常見(約占60%)[3]。近年來，ICC特別是IMCC發(fā)病率逐年攀升，此類疾病起病隱匿，臨床表現(xiàn)無特異性，極易誤診，初次就診時多數(shù)患者已處于疾病晚期，錯過根治性切除治療的最佳時機(jī)，預(yù)后極差[4]。因此，早期、正確診斷IMCC意義重大。磁共振成像(MRI)在IMCC診斷和鑒別診斷中體現(xiàn)出無與倫比的優(yōu)勢[5, 6]。本研究收集了28例IMCC患者的MRI圖像資料，總結(jié)IMCC的MRI圖像特點，探討MRI平掃聯(lián)合動態(tài)增強(qiáng)掃描診斷IMCC的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 IMCC患者28例，男16例、女12例，年齡24～76(60.2±10.4)歲。臨床主要表現(xiàn)為右上腹部脹痛不適、乏力納差或無痛性進(jìn)行性黃疸伴皮膚瘙癢等。28例中有乙肝病史10例，合并肝硬化4例，膽道結(jié)石4例；AFP升高(35.2～1 303.4 ng/mL)4例，CA19-9升高(40.4～10 000 U/mL)16例，CEA升高(8.8～40.5 ng/mL)9例，AFP、CA19-9、CEA均升高1例；行部分肝葉或肝段切除術(shù)16例，行剖腹探查術(shù)1例，行穿刺活檢11例。

1.2 MRI檢查方法 使用SIEMENS AVANTO 1.5T超導(dǎo)磁共振成像儀行MRI檢查(15例兼行CT檢查)。采用體部相控陣線圈，做常規(guī)MRI及彌散加權(quán)成像(DWI)掃描，患者取仰臥位。平掃包括軸位T1WI、T2WI及T1WI、T2WI脂肪抑制序列。DWI于增強(qiáng)檢查前進(jìn)行，用EPI-diff 800 FAST-DWI序列采集成像，層數(shù)60層，層厚4 mm，層距0 mm，矩陣128×128，選用2個b值(0、800 s/mm2)。MRI增強(qiáng)掃描采用的對比劑為順磁性對比劑釓噴酸葡胺(Gd-DTPA，0.1 mmol/kg)，經(jīng)肘靜脈注射，注射流率2 mL/s，分別于注射后20～25 s(動脈期)、60～70 s(門脈期)及90～120 s(延遲期)進(jìn)行屏氣3期動態(tài)增強(qiáng)掃描。掃描序列以橫軸位為主，門脈期掃描后加掃冠狀位，有效層厚5 mm，間隔重疊50%。

1.3 MRI圖像分析 ①病灶的平掃表現(xiàn)：包括位置分布、形態(tài)、邊緣、大小、數(shù)目、MRI信號特點等，以及有無鄰近肝包膜凹陷、子灶、周圍膽管擴(kuò)張、瘤內(nèi)動脈、血管侵犯、門脈癌栓、肝葉萎縮及淋巴結(jié)腫大、腹水等。②動態(tài)增強(qiáng)掃描下病灶表現(xiàn)：病灶形態(tài)，分為分葉狀、類圓形、不規(guī)則形；根據(jù)平掃圖像評價病灶的邊緣，分為邊界不清、部分不清、清晰；增強(qiáng)方式根據(jù)強(qiáng)化特點分為4種，動脈期病灶邊緣部增強(qiáng)并隨時間推移在門脈期和延遲期向心性增強(qiáng)為Ⅰ型，僅邊緣部增強(qiáng)并隨時間延長在門脈期和延遲期強(qiáng)化明顯為Ⅱ型，腫瘤整體早期有邊緣或不規(guī)則強(qiáng)化、隨著時間推移在門脈期及延遲期仍明顯強(qiáng)化為Ⅲ型，腫瘤早期明顯增強(qiáng)、隨時間延長在門脈期和延遲期強(qiáng)化減弱呈低信號、類似原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌(HCC)的“速升速降”為Ⅳ型[7]；血管侵犯情況，表現(xiàn)為腫瘤包繞或累及大血管而無明確瘤栓形成；瘤內(nèi)動脈情況，為動脈進(jìn)入腫瘤并在腫瘤內(nèi)延伸[8]。對于非單發(fā)病灶的患者，選直徑最大的病灶進(jìn)行分析，子灶未納入分析[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

28例IMCC患者中，病灶位于左葉7例，右葉4例，跨葉17例；病灶局限在一個肝段3例，病灶至少累及兩個肝段24例；病灶截面積為1.5 cm×1.3 cm～11.4 cm×14.6 cm，其中20例腫瘤直徑>5 cm、平均(7.4±2.3)cm；病灶單發(fā)18例，多發(fā)10例；病灶呈分葉狀12例，不規(guī)則狀7例，類圓形9例；病灶邊緣清楚4例，邊緣不清或部分不清24例。病灶平掃T1WI均呈混雜低信號，T2WI呈混雜略高或高信號(圖1A、B，圖2A、B)，DWI均呈混雜高信號。病灶鄰近包膜凹陷10例(圖2A～C)，周圍膽管擴(kuò)張13例，伴子灶11例，侵犯血管6例，瘤內(nèi)見血管穿行2例，見門脈癌栓6例，見膽管結(jié)石3例，肝葉萎縮7例，有肝門或腹膜后等區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移11例，有腹水1例。動態(tài)增強(qiáng)掃描的強(qiáng)化方式為Ⅰ型14例(圖1、圖2)、Ⅱ型3例、Ⅲ型9例、Ⅳ型2例。

本組28例IMCC，單依靠MRI平掃圖像做出診斷的定性符合率僅為53.5%，聯(lián)合MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描圖像后定性診斷符合率提高到85.7%。

3 討論

ICC的組織學(xué)類型以管狀腺癌最多見(約占92%)，少數(shù)為鱗癌、黏液癌等，膽管細(xì)胞癌與肝細(xì)胞癌混合存在者較少見(約占5%以下)[9]。由于IMCC是由膽管壁的腫瘤細(xì)胞向腔內(nèi)外堆積生長形成，腫瘤體積通常很大，直徑在5～20 cm，質(zhì)地很硬，壞死、出血少見，囊變亦不多見，可出現(xiàn)子灶，這些特點與典型的HCC(質(zhì)地很軟，中心部位通常會出現(xiàn)壞死，有出血和囊變)有所不同。本研究發(fā)現(xiàn)71.4%(20/28)的患者腫塊直徑大于5 cm，85.7%(24/28)的腫塊邊緣不清或部分不清，形態(tài)以分葉狀、不規(guī)則狀為主(67.8%，19/28)，以上結(jié)果與王慶亮等[10]的報道相符。

注：A為T1WI呈低信號，邊界尚清晰；B為T2WI腫瘤呈不均勻高信號，較大病灶中心見小片狀低信號區(qū)；C為增強(qiáng)掃描動脈期，腫瘤呈環(huán)狀強(qiáng)化，周圍肝實質(zhì)可見云絮狀強(qiáng)化；D為靜脈期腫瘤向中心填充強(qiáng)化，周邊持續(xù)強(qiáng)化。

注：A為T1WI呈低信號，邊界部分清晰，可見包膜凹陷征，如圖箭頭所示；B為T2WI腫瘤呈不均勻高信號，中心見小片狀低信號區(qū)；C為增強(qiáng)掃描動脈期，腫瘤呈不規(guī)則明顯強(qiáng)化；D為延遲期腫瘤向中心填充強(qiáng)化，周邊持續(xù)強(qiáng)化。

IMCC的MRI表現(xiàn)，特別是動態(tài)增強(qiáng)掃描的強(qiáng)化方式，與腫瘤內(nèi)不同成分的比例和分布密切相關(guān)[11]。李紹林等[12]指出，腫瘤內(nèi)排列成腺管狀的瘤細(xì)胞主要分布在腫瘤周邊，是腫瘤早期強(qiáng)化的病理基礎(chǔ)，而增生的纖維結(jié)締組織主要位于腫瘤中央，血供相對較少，腫瘤組織在其內(nèi)散在分布或集群分布，對比劑在纖維間質(zhì)與血管之間彌散慢、清除慢，所以腫瘤會出現(xiàn)特征性的延遲強(qiáng)化或漸進(jìn)性強(qiáng)化。文獻(xiàn)[12, 13]報道此類強(qiáng)化方式出現(xiàn)多提示腫瘤質(zhì)地硬，預(yù)后比較差。

本組92.8%(26/28)的IMCC病灶MRI圖像呈現(xiàn)延遲期強(qiáng)化或持續(xù)強(qiáng)化，說明延遲期強(qiáng)化是診斷IMCC的重要征象，同時也提示動態(tài)增強(qiáng)掃描特別是延遲期掃描是診斷IMCC非常重要的掃描期相。Ⅱ、Ⅲ型強(qiáng)化病灶呈動脈期周邊或整體不規(guī)則明顯強(qiáng)化，中央可見部分低信號區(qū)始終無強(qiáng)化或僅輕度強(qiáng)化，這是IMCC的另一種常見強(qiáng)化方式，有學(xué)者認(rèn)為可能與IMCC病灶內(nèi)含有較大比例的存活腫瘤細(xì)胞有關(guān)[14]。呈現(xiàn)此種強(qiáng)化類型的IMCC患者較主要表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化的IMCC患者預(yù)后往往要好[5]。Ⅳ型強(qiáng)化類似典型HCC的“快進(jìn)快出”改變，本研究中有7.1%(2/28)的病灶呈此改變，當(dāng)病灶出現(xiàn)此類強(qiáng)化方式且伴隨基礎(chǔ)肝病、肝硬化時，與HCC鑒別有一定困難[16]，需要結(jié)合臨床癥狀及實驗室指標(biāo)，有時候需要依靠活檢。本組單依靠MRI平掃征象診斷IMCC的定性符合率僅為53.5%，但聯(lián)合動態(tài)增強(qiáng)MRI表現(xiàn)后，其定性診斷符合率提高到85.7%，說明MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描對IMCC的診斷很有價值。

此外，病灶周邊表現(xiàn)對IMCC的鑒別診斷也有重要意義。本組IMCC患者中有10例出現(xiàn)周圍肝包膜凹陷。Tan等[17]認(rèn)為IMCC病灶的局部肝葉萎縮是腫瘤內(nèi)纖維間質(zhì)浸潤生長牽拉包膜所致，并將靠近肝臟邊緣的ICC引起的肝葉萎縮稱為“臍凹征”，此征象也是IMCC的診斷要點之一。腫瘤周圍肝內(nèi)膽管局部擴(kuò)張也是IMCC的重要間接征象。本組病例中膽管擴(kuò)張占總數(shù)的46.4%(13/28)，高于文獻(xiàn)報道水平[12]，可能與本組病例數(shù)偏少，病灶體積較大，大多為進(jìn)展期腫瘤有關(guān)。血管受累征象對鑒別IMCC和HCC也有很大幫助。Kang等[18]研究認(rèn)為ICC多以浸潤性生長為主，所以常包埋血管；而HCC多呈膨脹式生長，所以較少包埋血管而表現(xiàn)為推移血管移位。本組39.2%的病灶伴肝門區(qū)或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及子灶，說明IMCC很容易早期肝內(nèi)播散及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床醫(yī)師可以據(jù)此MRI表現(xiàn)評估預(yù)后并進(jìn)行TNM分期。此外，IMCC也可伴門脈癌栓形成，有此征象時需要注意與HCC區(qū)別。我們概括IMCC的MRI典型表現(xiàn)如下：分葉狀或不規(guī)則狀腫塊，邊緣不清，T1WI混雜低信號，T2WI混雜略高或高信號；增強(qiáng)掃描向心性延遲強(qiáng)化或持續(xù)強(qiáng)化為主，DWI呈高信號，常伴子灶、肝包膜凹陷、外圍膽管擴(kuò)張及肝門或腹膜后淋巴結(jié)腫大等。仔細(xì)體會并把握IMCC的MRI圖像特征有助于提高診斷準(zhǔn)確率，從而指導(dǎo)臨床采取正確干預(yù)措施。但本研究樣本量小，病例可能存在選擇偏倚；而且，本研究未將部分病例的子灶納入分析，尚需今后擴(kuò)大病例數(shù)、深入研究。

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朱建忠(E-mail: mrizjz@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.15.015

R735.7

B

1002-266X(2017)15-0054-03

2016-09-13)