關(guān) 穎

(遼寧省撫順市中心醫(yī)院, 遼寧 撫順, 113000)

譫妄護(hù)理在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者中的臨床應(yīng)用

關(guān) 穎

(遼寧省撫順市中心醫(yī)院, 遼寧 撫順, 113000)

譫妄; 護(hù)理; 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù); 持續(xù)時(shí)間

譫妄是一種認(rèn)知功能障礙性疾病，常發(fā)生于外科手術(shù)后，尤其在心胸外科術(shù)后發(fā)生率較高[1]。如忽視術(shù)后譫妄，不僅可造成患者經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療資源的損失，而且會(huì)降低患者術(shù)后的預(yù)后效果[2]。為探究譫妄護(hù)理在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)中的應(yīng)用效果，本研究選取400例行CABG的冠心病患者為研究對(duì)象，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取本院2012年12月—2015年12月收治的400例冠心病患者，男286例、女114例，年齡22～86歲，平均(61.89±28.17)歲，文盲26例、小學(xué)89例、中學(xué)237例、大學(xué)及以上48例，無(wú)心衰9例、輕度心衰153例、中度心衰231例、重度心衰7例。所有患者均接受CABG手術(shù)，其中82例患者同時(shí)行其他心肺手術(shù)。患者一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合西醫(yī)診斷的冠心病，且具有明顯手術(shù)指征[3]; ② 年齡不低于18歲; ③ 排除嚴(yán)重肝腎疾病、凝血障礙患者; ④ 可運(yùn)用CABG治療; ⑤ 在患者家屬知情同意下進(jìn)行。

1.2 評(píng)估方法

1.2.1 Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表(RASS)判斷標(biāo)準(zhǔn): ① +1～+4分，表現(xiàn)為不安、焦躁、躁動(dòng)以及有攻擊性; ② 0分，表現(xiàn)為清醒狀態(tài); ③ -5～-1分，表示鎮(zhèn)靜、昏睡以及昏迷[4]。

1.2.2 ICU意識(shí)模糊評(píng)估法(CAM-ICU)判斷標(biāo)準(zhǔn): ① 意識(shí)狀態(tài)具有波動(dòng)或改變; ② 難以集中自身注意力，注意力缺損; ③ 思維紊亂; ④ 意識(shí)水平改變。其中①、②為主要特征，若①與②陽(yáng)性，再加上③或者④, 則可以判斷為譫妄[5]。

1.2.3 評(píng)估是否發(fā)生譫妄：由專門培訓(xùn)過(guò)的護(hù)士在每次換班前評(píng)估患者1次，至患者轉(zhuǎn)入普通病房為止，若患者1周內(nèi)未轉(zhuǎn)出ICU, 則評(píng)估7 d為止。評(píng)估分兩步: ① 運(yùn)用RASS進(jìn)行評(píng)估，得出RASS評(píng)分; ② 除-4或-5分患者，其余患者均進(jìn)行CAM-ICU評(píng)分[6]。

1.2.4 譫妄類型：按照RASS判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。① 若得分在+1～+4, 則為活動(dòng)增多型譫妄; ② 若得分在-3～0, 則為活動(dòng)減少型譫妄; ③ 若在①和②之間波動(dòng)，則為混合型譫妄[7]。

1.2.5 譫妄嚴(yán)重程度：參照CAM-ICU判斷標(biāo)準(zhǔn)。判斷標(biāo)準(zhǔn)①按臨床表現(xiàn)計(jì)0分或1分; 判斷標(biāo)準(zhǔn)②、③和④按照臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度計(jì)0、1和2分。得分≤3分，為輕度譫妄; 得分4～5分，為中度譫妄; 得分>5分，為重度譫妄[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，采用t檢驗(yàn)來(lái)計(jì)算正態(tài)分布資料的平均值的差異程度; 采用 χ2檢驗(yàn)來(lái)計(jì)算兩個(gè)或兩個(gè)以上樣本的構(gòu)成比的差異程度，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 譫妄發(fā)生情況

本組400例冠心病患者均成功實(shí)施CABG手術(shù)治療，其中發(fā)生譫妄112例(發(fā)生率為28.00%), 持續(xù)1 d、2 d、3 d、4 d及以上者分別為26、57、17、12例。

2.2 譫妄類型和嚴(yán)重程度與持續(xù)時(shí)間的關(guān)系

表1結(jié)果顯示，譫妄持續(xù)時(shí)間與類型沒有關(guān)系(P>0.05), 但持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，則譫妄程度越重(P<0.05)。

2.3 譫妄持續(xù)時(shí)間與患者術(shù)后指標(biāo)的關(guān)系

表2顯示，隨著譫妄持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)，患者住ICU時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)(P<0.05), 且住院費(fèi)用增加(P<0.05)、患者病死率增高(P<0.05), 但機(jī)械通氣時(shí)間則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表1 譫妄持續(xù)時(shí)間與類型、程度的關(guān)系[n(%)]

表2 譫妄持續(xù)時(shí)間與患者術(shù)后指標(biāo)的關(guān)系±s)[n(%)]

3 討 論

譫妄是一種急性認(rèn)知功能障礙疾病，主要表現(xiàn)為意識(shí)改變、波動(dòng)和難以集中注意力，其病情可逆，部分患者可自行緩解，但嚴(yán)重者可危及生命[9]。術(shù)后譫妄的發(fā)生與手術(shù)類別、創(chuàng)傷大小、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)等有關(guān)，在小手術(shù)、日間手術(shù)中發(fā)生率較低，在心腦血管手術(shù)后則發(fā)生率較高[10]。譫妄的病因復(fù)雜，具有較多的易感因素和誘發(fā)因素，如年齡、藥物、生活習(xí)慣、脫水、腦梗塞病史、認(rèn)知功能障礙、醫(yī)源性不良事件、營(yíng)養(yǎng)不良等[11]。術(shù)后譫妄的發(fā)生可能與手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激有關(guān)，術(shù)后疼痛會(huì)導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，分泌過(guò)多的皮質(zhì)醇，應(yīng)激狀態(tài)下，腎上腺皮質(zhì)激素釋放增加，腎上腺素、腎素、去甲腎上腺素水平升高，導(dǎo)致腦部血流加快，耗氧量增加，進(jìn)而導(dǎo)致譫妄發(fā)生，可使患者產(chǎn)生廣泛認(rèn)知功能障礙、注意力損傷、睡眠周期紊亂、情緒失控等精神神經(jīng)癥狀[12]。

冠心病的主要病變基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，血管管腔變窄，血流流量減少，使心肌缺血缺氧，進(jìn)而導(dǎo)致心力衰竭。CABG是通過(guò)一段正常血管，吻合在主動(dòng)脈和閉塞的冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，使血液無(wú)需通過(guò)閉塞的冠狀動(dòng)脈就能到達(dá)心肌，從而恢復(fù)供血，防止致死并發(fā)癥的發(fā)生。CABG的應(yīng)用挽救了許多心腦血管疾病患者，但其對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷會(huì)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，升高譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

研究[13]表明, CABG術(shù)后患者發(fā)生譫妄的概率為10.50%～50.60%。本研究中400例冠心病患者行CABG后，有112例發(fā)生譫妄，發(fā)生率為28.00%。譫妄發(fā)生后，由于癥狀不一、持續(xù)時(shí)間不同，臨床上常難以判斷，部分患者臨床表現(xiàn)不清晰、不明顯，常被誤以為已緩解或恢復(fù)，也有部分患者屬活動(dòng)減少型譫妄，臨床常表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜，難以被醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)，還有一部分患者雖被醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)，但換班醫(yī)生、護(hù)士對(duì)譫妄的反應(yīng)不一，導(dǎo)致譫妄治療延遲或不治療，延長(zhǎng)了譫妄持續(xù)時(shí)間。本研究中，譫妄持續(xù)1 d、2 d、3 d、4 d及以上者分別為26、57、17、12例，有10.71%(12/112)的譫妄患者持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。譫妄持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，譫妄程度可能越重(P<0.05), 但與譫妄的類型并無(wú)關(guān)系(P>0.05), 可能是程度較重的譫妄具有較為明顯的CAM-ICU判斷表現(xiàn)，譫妄發(fā)生時(shí)間越長(zhǎng)，提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)越發(fā)注意，期間病情變化復(fù)雜，可能導(dǎo)致病情加重。

譫妄的發(fā)生會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥，有研究[14]報(bào)道，譫妄可升高醫(yī)源性肺炎的發(fā)生率，使醫(yī)療資源的使用增多。本研究顯示，譫妄持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，患者住ICU時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)(P<0.05), 且住院費(fèi)用增加(P<0.05), 患者術(shù)后病死率升高(P<0.05)。由此說(shuō)明，臨床醫(yī)務(wù)人員必須重視譫妄的存在，不能等待患者自行緩解，而應(yīng)采取積極治療，以降低患者發(fā)生其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，改善術(shù)后恢復(fù)效果。

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2016-11-12

R 473.5

A

1672-2353(2017)04-171-02

10.7619/jcmp.201704052