向運蓮, 曾小梅

(四川省廣安市人民醫(yī)院 腫瘤科, 四川 廣安, 638000)

集束化營養(yǎng)干預(yù)方案對食管癌同步放化療患者生活質(zhì)量和營養(yǎng)狀況的影響

向運蓮, 曾小梅

(四川省廣安市人民醫(yī)院 腫瘤科, 四川 廣安, 638000)

目的 了解集束化營養(yǎng)干預(yù)療法對食管癌同步放化療患者生活質(zhì)量和營養(yǎng)狀況的影響程度。方法 選取食管癌同步放化療患者100例，應(yīng)用隨機、單盲、對照研究，采用隨機數(shù)字表格法將患者分為研究組(采用集束化營養(yǎng)干預(yù)措施)和對照組(采用常規(guī)營養(yǎng)干預(yù)措施)各50例。食管癌放化療結(jié)束后，比較2組患者的生活質(zhì)量量表(EORTC QLQ-C3.0)及患者的體質(zhì)量，血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)含量及白細胞計數(shù)(WBC)等部分血液檢查指標。結(jié)果 入院時2組患者各項統(tǒng)計指標無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 放化療治療結(jié)束后，研究組患者總體健康狀況、體質(zhì)量、Hb、ALB、WBC全部優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 集束化營養(yǎng)干預(yù)方案不僅可以明顯提高食管癌同步放化療患者的生活質(zhì)量，而且可以改善患者的營養(yǎng)狀況，值得在臨床上進一步研究與應(yīng)用。

食管癌; 集束化營養(yǎng)干預(yù); 放射療法; 化學(xué)療法; 生活質(zhì)量

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤，年平均發(fā)病率及死亡率均較高[1-2]。由于多數(shù)患者確診食管癌時，病情已發(fā)展至中晚期，已失去了施行根治性手術(shù)的機會，故而大多數(shù)患者需要接受放化療、輔助治療等綜合性治療以減輕痛苦、延長生命。中晚期食管癌患者因食管梗阻嚴重，常引起典型的進行性吞咽困難，從而導(dǎo)致明顯的慢性脫水、消瘦、貧血等體征的出現(xiàn)[3]。而糟糕的營養(yǎng)狀態(tài)又會導(dǎo)致機體組織及器官正常的生理功能發(fā)生嚴重的功能紊亂[4]。因此，對于晚期食管癌患者來說，營養(yǎng)干預(yù)是綜合治療的重要組成部分[5]。集束化護理干預(yù)是集合一系列療效明確的治療措施和護理方案，并且具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，從而應(yīng)用于多種難治性疾病的先進護理方法[6-7]。集束化營養(yǎng)干預(yù)療法現(xiàn)已應(yīng)用于多項臨床研究，但對食管癌放化療后患者的干預(yù)療效目前研究尚不足，本院腫瘤防治中心采用這一方法治療食管癌同步放化療患者取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年10月—2015年11月本院腫瘤防治中心收治的食管癌同步放化療患者100例，應(yīng)用隨機、單盲、對照研究，采用隨機數(shù)字表格法將患者等分為研究組(采用集束化營養(yǎng)干預(yù)措施)和對照組(采用常規(guī)營養(yǎng)干預(yù)措施)各50例。所有患者均經(jīng)病理診斷為食管癌，且需接受系統(tǒng)的放化療治療。排除標準：嚴重的營養(yǎng)不良(體質(zhì)量下降≥10%或BMI≤18.0 kg/m2); 嚴重的心、肺、肝、腦、腎疾病; 不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)治療者; 難以控制的發(fā)熱; 酗酒或濫用藥物; 妊娠或哺乳; 拒絕簽署知情同意書者。排除標準：入院后1周內(nèi)主動出院或死亡者; 主動中斷放化療者。研究組男27例，女23例; 年齡42～76歲，平均(61.4±12.8)歲; 病程6個月～3年，平均(15.4±11.2)月; 上段腫瘤11例，中段腫瘤30例，下段腫瘤9例; 腫瘤分期為2期的12例，3期的38例。對照組男26例，女24例; 年齡38～77歲，平均(62.1±12.3)歲; 病程8個月～3年，平均(16.2±11.0)月; 上段腫瘤13例，中段腫瘤29例，下段腫瘤8例; 腫瘤分期為2期的10例，3期的40例。2組患者在性別、年齡、病情、病程等臨床資料方面比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

所有患者在住院期間均應(yīng)用常規(guī)同步放化療方案。方案1: 采用調(diào)強放射治療技術(shù)，放射劑量選擇50～60 Gy/20～30 f(1.6～2 Gy/次)，持續(xù)3～6周; 化療采用奈達鉑100 mg/M2+紫杉醇60～90 mg dl, 每周1次，連續(xù)3～4次。方案2：放療同方案1, 化療采用奈達鉑100 mg/M2+5氟嘧啶500 mg/M2, 每周1次，連續(xù)2～4次。方案1和2中奈達鉑可用順鉑替代。依據(jù)患者具體情況選擇治療方案，兩種方案效力相等，對實驗結(jié)果無影響。治療前需影像學(xué)檢查排除遠處轉(zhuǎn)移，排除聽力障礙，排除內(nèi)分泌及代謝性疾病。

1.2.1 對照組：入組患者采用常規(guī)護理措施，給予一般性營養(yǎng)支持[8]: 確定營養(yǎng)物質(zhì)攝入量，每人每日攝入能量每千克體質(zhì)量30～35 kcal, 其中碳水化合物每日每千克體質(zhì)量4～5 g, 蛋白質(zhì)每日每千克體質(zhì)量1.2～1.6 g, 脂肪每日每千克體質(zhì)量1～1.5 g。如患者能完成每日攝入量，則不需另予口服營養(yǎng)補充; 如患者不能完成每日攝入量，則需另予口服營養(yǎng)補充(美國雅培制藥有限公司提供的整蛋白型全營養(yǎng)素)。

1.2.2 研究組：在對照組基礎(chǔ)上，給予集束化營養(yǎng)干預(yù)。① 組建集束化護理干預(yù)小組，統(tǒng)一學(xué)習(xí)營養(yǎng)學(xué)、營養(yǎng)評估及集束化護理相關(guān)知識。② 對患者進行nrs2002評估，得分≥3分的患者有營養(yǎng)不良的風(fēng)險，建議進行營養(yǎng)支持干預(yù)。③ 征詢醫(yī)師、專業(yè)營養(yǎng)師的意見，制定患者的營養(yǎng)干預(yù)方案，并由營養(yǎng)師制作營養(yǎng)餐，護士督導(dǎo)患者堅持食用。④ 責(zé)任護士負責(zé)患者及家屬營養(yǎng)知識的評估及繼續(xù)教育，以使患者及家屬加強對營養(yǎng)支持干預(yù)的理解和重視。⑤ 對患者進行心理支持，鼓勵患者減輕焦慮、抑郁等不良心理，以幫助患者正確認識病情，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。⑥ 在放化療期間，每周1次對患者進行營養(yǎng)風(fēng)險的動態(tài)評估、生活質(zhì)量的評估，并依據(jù)其病情變化適當調(diào)整營養(yǎng)支持方案。⑦ 制定應(yīng)急預(yù)案，對患者可能存在的軀體、心理及營養(yǎng)狀況進行積極、妥善的處置。

1.3 評價指標

營養(yǎng)狀況的評價：分別在入院時及放化療結(jié)束后，對患者營養(yǎng)狀況進行評價，包括患者的體質(zhì)量及血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)及白細胞計數(shù)(WBC)等部分血液檢查指標[9]。生活質(zhì)量的評價：應(yīng)用生活質(zhì)量量表(EORTC QLQ-C30, 總分在0～100分)，評估患者入院前及放化療結(jié)束后的生活質(zhì)量。功能性評估項目包含軀體功能、角色功能、社會功能、情感功能和總體健康狀況，總得分越高意味著生活質(zhì)量越高。疼痛、疲勞、惡心嘔吐、經(jīng)濟壓力、失眠等癥狀性項目得分越低表示生活質(zhì)量越高[10]。由專門工作人員負責(zé)問卷的發(fā)放和回收，須由患者自行填寫，以避免受到外界干擾。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組患者營養(yǎng)狀況的比較

2組患者在入院時營養(yǎng)狀況指標無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 放化療結(jié)束以后，研究組營養(yǎng)狀況指標改善好于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

2.2 2組患者生活質(zhì)量功能性項目得分的比較

2組患者入院時功能性項目得分比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 放化療結(jié)束后，研究組各項得分均高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表1 2組患者營養(yǎng)狀況指標的比較

與對照組比較, *P<0.05。

表2 2組患者功能性項目得分比較±s) 分

與入院時比較, *P<0.05; 與對照組比較，#P<0.05。

2.3 癥狀性項目得分的比較

2組患者入院時癥狀性項目得分比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 放化療結(jié)束后，研究組只有疼痛得分低于對照組(P<0.05), 其余各項得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表3。

表3 2組患者癥狀性得分比較±s) 分

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

集束化護理理念最早應(yīng)用于ICU治療呼吸機相關(guān)性肺炎等多種疑難性疾病[11], 將具有循證證據(jù)支持的治療方案和護理措施進行資源整合，并應(yīng)用于臨床。將循證實踐堅定不移地應(yīng)用于患者，以取得患者結(jié)局的綜合性影響，故而其有利于為ICU患者普遍性存在的某種病癥制訂確切的實踐指南[12]。由于良好的臨床效果，目前，集束化護理已廣泛的應(yīng)用于各臨床科室。

放化療過程中，在取得殺死腫瘤細療效的同時，常伴隨程度不等的惡心嘔吐、失眠、乏力、免疫抑制等不良反應(yīng)，甚至可能出現(xiàn)放射性食管炎、放射性脊髓炎等嚴重并發(fā)癥。這些并發(fā)癥會進一步增加患者進食的難度，從而加重營養(yǎng)不良，造成惡性循環(huán)[13]。此外，晚期腫瘤患者多器官功能惡化乃至死亡率的增加均與嚴重的營養(yǎng)不良有關(guān)。李蘇宜[14]證實，食管癌死亡患者營養(yǎng)不良發(fā)生率接近100%, 故而抗腫瘤治療過程中營養(yǎng)支持應(yīng)當成為綜合治療中的重要組成部分。此外，王澤芬[15]認為，給予營養(yǎng)支持后患者的近、晚期營養(yǎng)狀態(tài)可得到明顯改善，并能緩解患者的不良情緒，提高生活質(zhì)量。因此，重視評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，并為其制訂實用的營養(yǎng)支持方案，以期達到改善營養(yǎng)代謝、增強體質(zhì)、提高生活質(zhì)量之目的，這也成為當前腫瘤護理學(xué)屆關(guān)心的主要課題之一[16]。

本研究為了取得更好的營養(yǎng)支持效果，將集束化護理理念引入患者的營養(yǎng)支持，并將多種護理措施與營養(yǎng)措施合二為一，從而保證了整個護理過程的系統(tǒng)性、完整性及連續(xù)性。因食管癌多發(fā)于文化程度不高的農(nóng)村老年人[17-18], 所以集束化護理小組中的護士和營養(yǎng)師對于患者營養(yǎng)的共同干預(yù)至關(guān)重要。集束化護理干預(yù)小組中護士和營養(yǎng)師的通力合作，既適應(yīng)了臨床護理營養(yǎng)干預(yù)工作的復(fù)雜性和多變性，又有效地彌補了護士和營養(yǎng)師專業(yè)上的不足，促進了醫(yī)護一體化的發(fā)展[19-20]。本研究的結(jié)果亦表明集束化營養(yǎng)干預(yù)后研究組患者的各項營養(yǎng)指標均優(yōu)于對照組。因此同傳統(tǒng)營養(yǎng)干預(yù)護理方法對比，集束化營養(yǎng)干預(yù)方案在改善食管癌同步放化療患者營養(yǎng)狀況方面療效更佳。

集束化營養(yǎng)干預(yù)通過飲食調(diào)整患者的身體素質(zhì)，不僅關(guān)注了患者的營養(yǎng)狀態(tài)，而且同時關(guān)注患者的心理狀態(tài)。在整個放化療過程中，營養(yǎng)師負責(zé)患者的飲食以調(diào)整患者的身體狀態(tài)，護士負責(zé)患者的情緒以調(diào)整其心理狀態(tài)，并且護士還應(yīng)多與患者溝通，為其普及疾病的相關(guān)知識，疏導(dǎo)患者抑郁、焦慮等不良情緒，講解治療成功案例，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以使其能主動配合、貫徹實施營養(yǎng)干預(yù)方案。在放化療結(jié)束后，研究組在功能性評分各項得分均高于對照組，而在癥狀性評分中僅有疼痛一項得分優(yōu)于對照組，而其他多項得分差異則無統(tǒng)計學(xué)意義。集束化護理干預(yù)營養(yǎng)措施與常規(guī)的護理措施及營養(yǎng)支持相比，不僅能改善患者的身心狀態(tài)，而且能提高患者的生活質(zhì)量。因為集束化營養(yǎng)干預(yù)主要作用在于改善營養(yǎng)狀態(tài)和機體的基本功能，故而其與單純的治療行為緩解病痛、去除病因有著本質(zhì)的不同，因此本研究出現(xiàn)了功能好轉(zhuǎn)明顯，而癥狀改善不顯著的結(jié)果。

綜上所述，同傳統(tǒng)營養(yǎng)干預(yù)方法相比，集束化營養(yǎng)干預(yù)護理可顯著改善食管癌同步放化療患者的營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量，但對癥狀性項目評分無顯著改善。因此如何將這一先進的護理理念廣泛的應(yīng)用于臨床并同營養(yǎng)科學(xué)有機融合，仍需我們繼續(xù)深入研究。

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Effect of cluster nutrition intervention on quality of life and nutritional status of esophageal cancer patients undergoing concurrent radiotherapy and chemotherapy

XIANG Yunlian，ZENG Xiaomei

(OncologyDepartment,Guang′anPeople'sHospital,Guang′an,Sichuan, 638000)

Objective To investigate the effect of nutritional intervention on the quality of life and nutritional status of esophageal cancer patients with concurrent radiotherapy and chemotherapy. Methods A total of 100 esophageal cancer patients with concurrent radiotherapy and chemotherapy in our hospital were equally divided into study group (cluster nutritional intervention) and control group (routine nutritional intervention) using random number table method. Quality of life scale (EORTC QLQ-C3.0) and body weight, the level of hemoglobin (HB), serum albumin (ALB) and white blood cell count (WBC) after radiotherapy and chemotherapy were compared. Results There was no significant difference on admission in different indicators (P>0.05). After radiotherapy and chemotherapy, overall health status, body weight, HB, ALB, WBC in the study group were all better than that of the control group(P<0.05). Conclusion Nutritional intervention can not only improve the quality of life of patients with esophageal cancer, but also enhance the nutritional status of patients, and it is worth of further study and application in clinical practice.

esophageal cancer; cluster nutritional intervention; radiotherapy; chemotherapy; quality of life

2016-10-23

R 473.73

A

1672-2353(2017)04-029-04

10.7619/jcmp.201704010