陳 章，廖小清，鄭義文(四川省大竹縣人民醫(yī)院心胸外科，四川 大竹 635100)

單孔法在胸腔鏡肺大泡切除術(shù)的臨床應(yīng)用研究

陳 章，廖小清，鄭義文
(四川省大竹縣人民醫(yī)院心胸外科，四川 大竹 635100)

目的 探討單孔法在胸腔鏡肺大泡切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸的臨床應(yīng)用價值。方法 我院實施的胸腔鏡肺大泡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸患者120例，分為試驗組和對照組各60例。試驗組采取單孔法胸腔鏡肺大泡切除術(shù)，對照組采取傳統(tǒng)的兩孔法胸腔鏡肺大泡切除術(shù)。結(jié)果 兩組的手術(shù)時間、術(shù)后復(fù)發(fā)率、術(shù)中出血量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，試驗組住院時間、疼痛程度(曲馬多藥用量)、術(shù)后切口總長度少于對照組，患者滿意度高于對照組(P< 0.05)。結(jié)論 給予患有肺大泡患者采取單孔法，較傳統(tǒng)兩孔法切除肺大泡有著同等的治療效果，且具有一定優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。

電視胸腔鏡；單孔法；肺大泡

隨著電視胸腔鏡手術(shù)的臨床運用，其在治療胸部疾病較傳統(tǒng)開胸手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點為醫(yī)患所共同認知。在治療自發(fā)性氣胸或肺大泡方面，電視胸腔鏡肺大泡切除術(shù)逐漸成為患者的首選方法[1，2]。隨著該技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，在傳統(tǒng)兩孔法胸腔鏡肺大泡切除術(shù)基礎(chǔ)上，單孔法逐漸受到大家的青睞[3]。筆者就近3年我院開展的單孔法與兩孔法胸腔鏡肺大泡切除術(shù)的療效進行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月至2016年6月我科共實施胸腔鏡肺大泡切除術(shù)120例，術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為自發(fā)性氣胸或肺大泡。按手術(shù)方式分為試驗組和對照組各60例，兩組基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，靜脈全身麻醉，雙腔氣管插管，健側(cè)臥位，并健側(cè)單肺通氣。試驗組采取單孔法胸腔鏡肺大泡切除術(shù)，取第5或第6肋間腋中線，亦可根據(jù)手術(shù)靶區(qū)適當(dāng)調(diào)整，切口長度3～5 cm通常，于切口邊緣置入通過胸腔鏡及無齒卵圓鉗全面探查胸腔，確定病變具體位置[4]。根據(jù)術(shù)中探查，若發(fā)現(xiàn)團簇樣的肺大泡(Ⅰ型)[5]，則使用卵圓鉗夾住肺大泡組織，使用腔鏡切割縫合器平行于卵圓鉗進入到胸腔內(nèi)，從肺大泡的基底部切除病變組織。若存在孤立單個直徑0.3～1 cm肺大泡，給予于基底部鉗夾后絲線縫扎。囑咐麻醉師輕度膨肺，若發(fā)現(xiàn)患者肺表面有多個小型的肺大泡(Ⅱ型)，經(jīng)操作孔用電凝鉤燒灼小型的肺大泡，探查肺組織表面無肺大泡后注水鼓肺以檢查其是否漏氣，常規(guī)關(guān)閉胸腔，于切口處安置胸引管。對照組采取傳統(tǒng)的兩孔法胸腔鏡肺大泡切除術(shù)，即在試驗組切口基礎(chǔ)上，增加一觀察孔，位置通常為腋中線第7肋間，長1.5～2 cm，用于置胸腔鏡。從操作孔中將腔鏡彎卵圓鉗插入，以夾住肺大泡組織，同時于該操作孔使用腔鏡切割縫合器平行于腔鏡彎卵圓鉗進入到胸腔內(nèi)，從肺大泡的基底部切除病變組織。于觀察孔安置胸引管。其余處治同試驗組。兩組術(shù)后均隨訪4～29月。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、疼痛程度(曲馬多用量)、術(shù)后切口總長度、術(shù)后復(fù)發(fā)率、患者滿意度(非常滿意3分，滿意2分，一般1分，不滿意0分)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用Fisher精確概率法。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)均順利，無并發(fā)癥發(fā)生。兩組手術(shù)時間、術(shù)后復(fù)發(fā)率、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，但試驗組住院時間、曲馬多用量、術(shù)后切口總長度均少于對照組，患者滿意度高于對照組(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)結(jié)果比較

3 討論

自發(fā)性氣胸的發(fā)病率文獻報道男性每年為(7.4～18)/10萬，女性為(1.2～6)/10萬[6]，大部分由胸膜下肺大泡破裂所致，電視胸腔鏡肺大泡切除術(shù)的臨床應(yīng)用，逐漸成為治療自發(fā)性氣胸或(和)肺大泡的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。隨著該技術(shù)的成熟，更小的創(chuàng)傷、更好的效果為廣大醫(yī)患所共同追求。

在本次研究中，試驗組采用“單孔法”，對照組則采用“兩孔法”，本文納入研究對象的患者均為Ⅰ型或Ⅱ型肺大泡患者。未將Ⅲ型肺大泡病例納入研究對象，因該類型患者肺表面與實質(zhì)內(nèi)存在大量大泡或是囊腫，我科多采用胸腔鏡肺減容術(shù)進行治療。

在本次研究中，所有對象均未采取胸膜固定術(shù)，據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，胸膜固定是減少術(shù)后漏氣及氣胸復(fù)發(fā)的必要措施，最新英國胸科協(xié)會(BTS)臨床指南也推薦自發(fā)性氣胸手術(shù)方式為胸腔鏡肺大皰切除加胸膜固定術(shù)。筆者之所以均未采取胸膜固定術(shù)，主要出于以下因素考慮：采取胸膜固定術(shù)術(shù)后患者肺組織與胸壁致密粘連[7，8]，將造成胸膜腔閉塞。該類研究對象多為青中年患者，不排除后續(xù)患縱膈、肺部及食管相關(guān)疾病，倘若該類疾病需行手術(shù)治療，則增加手術(shù)難度及患者手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥發(fā)生概率，且因胸膜腔閉塞將可能喪失胸腔鏡手術(shù)治療機會。另因?qū)嵭行啬す潭ㄐg(shù)后，術(shù)后短時間內(nèi)胸腔積液較未采取胸膜固定術(shù)有一定量增加，試驗組切口多為第5或6肋間腋中線，該處安置胸引管位置偏高，引流液體效果相對欠佳，勢必術(shù)后存在胸腔積液甚至誘發(fā)胸腔感染或膿胸可能。這需與患方做好相關(guān)溝通，征得患方對術(shù)后可能出現(xiàn)較小概率氣胸復(fù)發(fā)的理解。

單孔法對扶鏡者的要求相對較高，一般扶鏡者站在術(shù)者對側(cè)，二者彼此的可活動空間大，這既可以避免影響術(shù)者操作，又可以增加手術(shù)舒適度。用紗條將鏡桿纏繞，止血鉗鉗夾紗條固定在無菌布類上，使胸腔鏡緊靠切口上緣，俯視術(shù)野，把剩余切口留給術(shù)者的器械進出，亦有利于維持鏡像穩(wěn)定[9]。

通過對兩組手術(shù)的相關(guān)情況進行對比發(fā)現(xiàn)，單孔法較傳統(tǒng)兩孔法電視胸腔鏡肺大泡切除術(shù)具有同等的治愈率，但在住院時間、疼痛程度(曲馬多用量)、術(shù)后切口總長度、患者滿意度等更具有優(yōu)勢。分析單孔法中減少了觀察孔，減少一處肋間神經(jīng)受擠壓及肌肉切割縫合，術(shù)后患者疼痛程度減輕，減少切口出血。試驗組手術(shù)操作方法對患者造成的損傷更小，術(shù)中出血量更少，術(shù)后疼痛也較輕，切口也更美觀，可更早出院。由此可見，采用“單孔法”給予自發(fā)性的氣胸患者以有效治療，可達到微創(chuàng)的治療效果，且操作更為簡單，給患者帶來的傷痛更小，適合臨床運用推廣。

[1] 吳凱，于在誠.胸腔鏡二孔法治療自發(fā)性氣胸的臨床應(yīng)用[J].安徽醫(yī)藥，2014，18(5)：876-877.

[2] 王鑫，潘龍毅，徐濤，等.雙孔法電視胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸臨床療效和安全性評價[J].河北醫(yī)學(xué)，2013，19(8)：1209-1211.

[3] 車國衛(wèi)，劉倫旭.單孔電視胸腔鏡手術(shù)臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀與進展[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19(2)：181-184.

[4] 初向陽，薛志強，劉毅，等.單操作孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期肺癌的臨床研究 [J].中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19(1)：113-115.

[5] 楊朝坤，吳遠林，劉倫旭，等.腋中線雙孔法VATS 肺大泡切除術(shù)治療中青年自發(fā)性氣胸的應(yīng)用研究[J].四川醫(yī)學(xué)，2011，32(9)：1328-1330.

[6] 莫安勝.原發(fā)性氣胸的外科治療[J].中國基層醫(yī)藥，2014，15(23)：2384-2387.

[7] Karageorgi S，Gates MA，Hankinson SE，et al.Perineal use of talcum powder and endometrial cancer risk[J].Cancer Epidemiol Biomarkers Prev，2010，19(5)：1269-1275.

[8] 石珂，吳良洪.胸膜固定術(shù)在單純性肺大泡氣胸中的臨床隨機對照研究[J].中華肺部疾病雜志，2014，7(4)70-74.

[9] 梁明強，陳椿.單孔全胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)的手術(shù)體會[J].中華胸心外科雜志，2016，32(4)：249-250.

Clinical application of single-port approach in thoracoscopic pulmonary bullectomy

CHENZhang，LIAOXiao-qing，ZHENGYi-wen
(DepartmentofCardiothoracicSurgery，DazhuPeople’sHospital，Dazhu635100，China)

Objective To explore the clinical application value of single-port thoracoscopic pulmonary bullectomy in the treatment of spontaneous pneumothorax.Methods A total of 120 patients undergoing thoracoscopic pulmonary bullectomy for spontaneous pneumothorax were randomly assigned to the test or control group，60 in each group.The test group underwent single-port thoracoscopic pulmonary bullectomy while the control group underwent the conventional two-port thoracoscopic pulmonary bullectomy.Results There were no statistically significant differences in surgery duration，postoperative recurrence rate and intraoperative blood loss between the two groups (P> 0.05).However，compared to the control group，the length of hospital stay，pain degree (Tramadol dose used)，and total postoperative incision length were reduced，and the patient satisfaction was improved in the test group (P< 0.05).Conclusion Compared to the conventional two-port approach，the single-port approach produces comparable therapeutic effects for pulmonary bullectomy with certain superiority.It is of worth for further clinical application.

Video assisted thoraeoscopic surgery；Single-hole method； Pulmonary bullae

R655.3

A

1672-6170(2017)03-0079-02

2016-09-23；

2016-11-24)