廖亞莎

(成都市急救指揮中心，四川 成都 610041)

分析長途轉(zhuǎn)運(yùn)114例機(jī)械通氣患者人工氣道管理

廖亞莎

(成都市急救指揮中心，四川 成都 610041)

目的：探討機(jī)械通氣患者在長途轉(zhuǎn)運(yùn)途中人工氣道管理特點(diǎn)，指導(dǎo)長途轉(zhuǎn)運(yùn)工作。方法：回顧性分析我中心轉(zhuǎn)運(yùn)的114例機(jī)械通氣患者的臨床資料，比較患者在院內(nèi)和長途轉(zhuǎn)運(yùn)途中氣道管理特點(diǎn)。結(jié)果：轉(zhuǎn)運(yùn)途中第1小時內(nèi)吸痰次數(shù)明顯增加，P<0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義；第2～3小時吸痰次數(shù)有增加，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；第4小時及以上吸痰次數(shù)明顯減少，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義；院內(nèi)和轉(zhuǎn)運(yùn)途中氣管導(dǎo)管移位頻率比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；開始轉(zhuǎn)運(yùn)前和轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)束時痰液粘稠度比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：對機(jī)械通氣患者在長途轉(zhuǎn)運(yùn)途中有效的氣道管理能保障長途轉(zhuǎn)運(yùn)安全。

長途轉(zhuǎn)運(yùn)；人工氣道管理；護(hù)理

危重急救患者的長途轉(zhuǎn)運(yùn)是急救醫(yī)療體系的重要組成部分，轉(zhuǎn)運(yùn)途中呼吸道管理是其中非常重要的環(huán)節(jié)，及時有效護(hù)理干預(yù)是保障呼吸道通暢的關(guān)鍵。

1 資料和方法

1.1 病例資料

2013年8月至2015年8月成都市急救指揮中心急救站轉(zhuǎn)運(yùn)的114例機(jī)械通氣患者，年齡25～82歲，平均(67.8±15.1)歲；男性84例，女性30例；慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭43例，顱腦外傷伴肺部感染、呼吸衰竭9例，腦卒中30例，溺水心肺復(fù)蘇術(shù)后2例，多器官衰竭8例，肺癌7例，重癥肺炎3例，重癥胰腺炎7例，重癥肝炎肝昏迷2例，白血病伴感染、呼吸衰竭3例；在院內(nèi)已行氣管插管88例(77.19%)，已行氣管切開26例(22.81%)，均使用呼吸機(jī)輔助通氣。所有患者均為單程轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)距離80～526 km，平均(284.1±145.8)km，耗時超過1.5 h。

1.2 轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車配置

1.3 方法

1.3.1 評估需要吸痰的指征 (1)在床旁或肺部聽診有痰鳴音或?qū)Ч芸谟刑狄阂绯觯?(2)清醒患者主動示意“吸痰”； (3)患者出現(xiàn)頻繁嗆咳、發(fā)紺； (4)指脈血氧飽和度(SPO2)下降，排除因患者病情變化導(dǎo)致的下降； (5)車載呼吸機(jī)參數(shù)變化：氣道壓力升高，自主呼吸頻率加快，排除其他原因時；(6) 綜合評估，按需吸痰。

1.3.2 人工氣道吸痰法 (1)嚴(yán)格按照無菌操作程序進(jìn)行；(2)準(zhǔn)備無菌生理鹽水2瓶，(3)吸痰前調(diào)整呼吸機(jī)給予吸入100%純氧1～2 min；(4)將一次性吸痰管與吸痰器相連，開啟吸引器調(diào)整吸引壓力(80～120 mmHg)，吸痰管前端以生理鹽水潤滑插入氣管套管內(nèi)；(5)插入深度以氣管插管的長度再延長1～2 cm；(6)吸痰方式：吸痰管正壓進(jìn)入至所標(biāo)記的深度，間斷負(fù)壓上提并旋轉(zhuǎn)退出；(7)每次持續(xù)吸引時間<15 s；(8)吸痰完畢，給予純氧吸入2 min。

1.3.3 人工氣道濕化方法[1]院內(nèi)采用呼吸機(jī)恒溫濕化器，轉(zhuǎn)運(yùn)途中采用一次性無菌注射器抽取0.45%氯化鈉溶液，間隔30～60 min向?qū)Ч軆?nèi)滴注3～5 mL，間隔時間及滴注量根據(jù)患者痰液的粘稠程度適當(dāng)調(diào)整。準(zhǔn)確測量和記錄氣管導(dǎo)管外露長度，密切觀察并每小時測量外露長度和檢測氣囊的壓力。(1)所有患者分別記錄院內(nèi)及轉(zhuǎn)運(yùn)途中每小時吸痰次數(shù)(吸痰頻率)，院內(nèi)吸痰次數(shù)從患者開始行機(jī)械通氣開始記錄；(2)氣管導(dǎo)管移位例次，分別記錄在院內(nèi)及轉(zhuǎn)運(yùn)途中氣管導(dǎo)管移位的例次；(3)痰液粘稠度評分，評分標(biāo)準(zhǔn)為：0分，痰液稀薄，吸痰管內(nèi)無結(jié)痂，易吸出；1分，痰液較為稀薄，吸痰管內(nèi)無結(jié)痂，易吸出；2分，痰液有一定粘稠度，吸痰管內(nèi)無結(jié)痂，易吸出；3分，痰液濃稠，吸痰管內(nèi)有結(jié)痂或痰塊，吸引困難。分別在開始轉(zhuǎn)運(yùn)前和轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)束時對患者痰液粘稠度進(jìn)行評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 院內(nèi)和轉(zhuǎn)運(yùn)途中吸痰頻率比較

由表1可見，第1小時內(nèi)吸痰次數(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)途中較院內(nèi)明顯增加，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義；第2～3小時吸痰次數(shù)兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義；第4小時及以上轉(zhuǎn)運(yùn)途中較院內(nèi)吸痰次數(shù)減少，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

而Ductibor?相比Usibor?具備更高的延展性，通過激光拼焊板技術(shù)將Usibor? 2000和Ductibor? 1000結(jié)合，制造成一體成形零件，使得兩種材料的性能可以有效互補(bǔ)。這一技術(shù)使得汽車廠商能進(jìn)一步優(yōu)化車輛設(shè)計，將不同牌號的鋼材應(yīng)用到適當(dāng)?shù)牧慵课唬谟行岣哕囕v安全性的同時顯著降低車身重量，并且能節(jié)約材料成本、優(yōu)化制造流程從而減少綜合成本。

表1 吸痰頻率比較(n=114)

2.2 院內(nèi)和轉(zhuǎn)運(yùn)途中氣管導(dǎo)管移位例次比較

由表2可見，院內(nèi)和轉(zhuǎn)運(yùn)途中氣管導(dǎo)管移位頻率比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，轉(zhuǎn)運(yùn)途中移位率高于院內(nèi)。

表2 氣管導(dǎo)管移位例次比較[n(%),n=114]

2.3 開始轉(zhuǎn)運(yùn)前和轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)束時痰液粘稠度比較

由表3可見，開始轉(zhuǎn)運(yùn)前和轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)束時痰液粘稠度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 痰粘稠度評分比較[n(%),n=114]

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)、社會和交通的不斷發(fā)展，危急重癥患者在同一城市不同醫(yī)院以及不同城市醫(yī)院之間轉(zhuǎn)運(yùn)的需求日益增加，危急重癥院間轉(zhuǎn)運(yùn)已經(jīng)成為急救醫(yī)學(xué)重要組成部分，它是急診醫(yī)療服務(wù)的延展，在搶救患者的過程中起著越來越重要的作用[2]。在轉(zhuǎn)運(yùn)有呼吸衰竭的急危重癥患者時，長途轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)用車載呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸，可糾正呼吸衰竭降低能量消耗、控制過度通氣，保障患者的轉(zhuǎn)運(yùn)安全[3]。

人工氣道的管理直接影響患者的機(jī)械通氣治療效果，是呼吸治療的核心部分。主要包括氣管導(dǎo)管的位置及固定、導(dǎo)管通暢的保持和導(dǎo)管氣囊壓力的管理。非計劃性拔管和氣管導(dǎo)管位置改變常會導(dǎo)致如氣壓傷、窒息、氣道損傷甚至死亡等嚴(yán)重的后果[4]。

轉(zhuǎn)運(yùn)途中的氣道管理和病房的氣道管理相比較，有著自己的特點(diǎn)，主要需要我們從以下三個方面來處理：(1)吸痰管理。是保障氣道通暢和減少相關(guān)并發(fā)癥的重要部分，氣管導(dǎo)管內(nèi)吸痰有可能帶來一系列的不良反應(yīng)或并發(fā)癥，而吸痰技術(shù)和吸痰頻率是發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的重要因素[5]，鑒于以上考慮，我們應(yīng)盡可能減少吸痰次數(shù)，避免常規(guī)吸痰[6]。我們主張“按需吸痰”，根據(jù)患者外周血氧飽和度變化，通過聽診或觀察患者的呼吸情況來選擇吸痰的時機(jī)；(2)氣管導(dǎo)管的管理。氣管導(dǎo)管的固定，目前國內(nèi)使用較多的是自制膠布帶固定法，該方法在轉(zhuǎn)運(yùn)途中特別容易出現(xiàn)導(dǎo)管位置改變。轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)確測量和記錄氣管導(dǎo)管外露長度，轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切觀察并每小時測量外露長度和檢測氣囊的壓力，了解導(dǎo)管位置情況，如有變化，及時調(diào)整；(3)氣道的濕化?；颊咴诮⒘巳斯獾篮螅チ松虾粑缹ξ霘怏w的加溫、加濕和過濾作用，鑒于特殊的治療環(huán)境，車載便攜式呼吸機(jī)沒有濕化功能，我們可以選擇間斷氣道內(nèi)滴入濕化液來處理。

我們通過對114例危重患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中的對吸痰次數(shù)變化的觀察，患者在上車后前1 h痰量明顯增加，吸痰次數(shù)較上車前在病房內(nèi)增加。分析原因可能是：患者在病情穩(wěn)定的情況下，吸痰次數(shù)增加與搬動和車輛在運(yùn)行中震動所致呼吸道分泌物物理學(xué)分布增加有關(guān)。時長超過4 h以上者，吸痰次數(shù)明顯減少，甚至少于院內(nèi)吸痰次數(shù)。

通過對氣管導(dǎo)管移位的頻率分析，轉(zhuǎn)運(yùn)途中導(dǎo)管的移位頻率要高于院內(nèi)，可以看出，對患者的搬動、途中的顛簸震動和途中患者不適的增加等容易導(dǎo)致導(dǎo)管的移位，要求我們在長途轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切觀察并每小時測量外露長度和檢測氣囊的壓力，了解導(dǎo)管位置情況。

因為車載便攜式呼吸機(jī)沒有濕化功能，而人工氣道建立后完全喪失了上呼吸道對吸入氣體的加溫和濕化作用，加之人工氣道病人自主咳嗽能力減弱，呼吸道失水增加，未經(jīng)濕化的氣體直接經(jīng)氣管導(dǎo)管進(jìn)入下呼吸道，因此也就失去了上呼吸道的加溫和濕化作用[7]，長時間可造成水分蒸發(fā)使痰液變干、稠，形成痰痂不易吸出。要求我們采取相應(yīng)的措施，加強(qiáng)氣道濕化，以利呼吸道分泌物的排出。氣道的濕化，需要根據(jù)患者的痰液特點(diǎn)選擇不同的濕化液，如果患者分泌物粘稠、量大，建議選擇蒸餾水，利用其稀釋痰液的作用；如果目的是讓呼吸道處于濕潤狀態(tài)，可以選擇濃度為0.45%的低滲鹽水[8]。本研究濕化的方法，根據(jù)患者所處的實(shí)際環(huán)境特點(diǎn)，院內(nèi)采用呼吸機(jī)的恒溫濕化器，轉(zhuǎn)運(yùn)途中選擇間斷導(dǎo)管內(nèi)滴注0.45%氯化鈉溶液，后者通常會引起患者咳嗽，更有助于痰液排除[9]，最后我們分析，患者在院內(nèi)和院外痰液粘稠度評分沒有明顯差別。

本研究通過對長途轉(zhuǎn)運(yùn)的114例機(jī)械通氣患者的觀察分析，對長途轉(zhuǎn)運(yùn)病人使用呼吸機(jī)時的氣道管理有了更深入的認(rèn)識，對存在人工氣道的危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)工作具有指導(dǎo)意義。

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(學(xué)術(shù)編輯：周會蘭)

Management of the artificial airway in patients with mechanical ventilation in the long-distance transport:a clinical analysis of 114 adult patients

LIAO Ya-sha

(Chengdu120EmergencyCommandCenter,Chengdu610041,Sichuan,China)

Objective：To investigate the management points in critically ill patients in the artificial airway in the long-distance transport,guide long-distance transport work.Methods：We retrospectively analyzed the clinical data of 114 adult critically ill patients with mechanical ventilation in the long-distance to find the difference between pre-transport and during the transport on airway management.Results:The suction frequency was significantly higher on the than in the ward within one hour (P<0.05),the difference was significant.2-3 hours suctioning frequency (P>0.05),the difference was not obviously.Transit time more than four hours,the suctioning frequency was significantly reduced (P<0.05),the difference was significant.The difference of the endotracheal tube migration frequency between in the ward and on the Ambulance was significant(P<0.05).There was no statistical difference in sputum viscosity score between pre-transport and arrived at the destination(P>0.05).Conclusion:Effective management of the artificial airway can guarantee the safety of critically ill patients with mechanical ventilation in the long-distance transport.

Long-distance transport;Artificial airway management;Nursing intervention

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.02.042

2016-09-01

廖亞莎(1975-)，女，主管護(hù)師。E-mail：931068906@qq.com

時間：2017-5-5 16∶48

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170505.1648.084.html

1005-3697(2017)02-0303-03

R459.7

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