李玉萍，付榮娟，張春玲，王佑強，皮志禹

(重慶市墊江縣人民醫(yī)院，1.心血管內(nèi)科；2.護理部；3.醫(yī)務(wù)科， 重慶 墊江 408300)

提高心率變異性異常者自控力的實用性研究

李玉萍1，付榮娟1，張春玲2，王佑強3，皮志禹1

(重慶市墊江縣人民醫(yī)院，1.心血管內(nèi)科；2.護理部；3.醫(yī)務(wù)科， 重慶 墊江 408300)

目的：探討提高自控力的個體化有效訓(xùn)練方法。方法：選取2014年7月至2016年6月行動態(tài)心電圖檢查(dynamic electrocardiogram，DCG)有心率變異性(heart rate variability，HRV)異常的非器質(zhì)性疾病檢查者200例，進行壓力、抑郁、自控力調(diào)查。試驗組100例進行個性化自控力訓(xùn)練方法，另100例作為對照組給予常規(guī)指導(dǎo)。半年至1年后復(fù)查HRV、自控力，同時對訓(xùn)練效果以“生活方式執(zhí)行情況調(diào)查表”進行統(tǒng)計分析。結(jié)果：訓(xùn)練前兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；對照組1年后回訪到75例，自控力前后比較有一定程度改善，但無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。試驗組100例16例放棄，余84例均能堅持訓(xùn)練和采取健康生活方式，HRV和自控力前后比較有非常顯著差異(P<0.05)。結(jié)論:提高自控力的個體化有效訓(xùn)練,可改善非器質(zhì)性的HRV患者療效，值得臨床推廣應(yīng)用。自控力訓(xùn)練還可推廣到無禁忌的疾病者、亞健康和健康人群。

自控力；訓(xùn)練；心率變異性異常；療效

心率變異性(heart rate variability，HRV)是反應(yīng)心率微小變化及變化規(guī)律， 其本質(zhì)是對心律不齊程度的定量分析，反應(yīng)自主神經(jīng)對心率的調(diào)控作用[1]，是動態(tài)心電圖(DCG)檢查中的重要項目之一。而自控力低下可引起HRV下降，自控力是人對自身沖動、情感、欲望施加的正確控制[2]。在激烈的社會競爭中，經(jīng)濟飛速發(fā)展、老年化社會日益嚴重的今天，人們期望值高，所以壓力增加，自控力降低，各種心身疾病層出不窮。本研究在于與檢查者共同探索適合的、能夠長期堅持的自控力有效訓(xùn)練方法，以達到放松、解壓，改善心臟自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)和平衡狀態(tài)，提高HRV。延緩和防止相關(guān)疾病的發(fā)生。自控力訓(xùn)練可推廣到無禁忌的疾病者、亞健康和健康人群。而在國內(nèi)采用非藥物方法如何提高無明顯疾病者的HRV，沒有相關(guān)性具體研究。尤其是通過自控力訓(xùn)練，從心理、生理、社會角度進行綜合研究較少。為了延續(xù)健康時間，進行自控力研究是值得探討的課題。目前對提高HRV異常者自控力的個體化聯(lián)合訓(xùn)練方法，在國內(nèi)也未見文獻報導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2014年7月至2016年6月在本院進行動態(tài)心電圖檢查出現(xiàn)HRV異常但無明顯器質(zhì)性疾病的自愿者200例，進行情緒自控力、生活事件壓力和抑郁自評測試：女性134例，年齡16～80歲，平均(47±5.26)歲；男性66例，年齡25～77歲，平均(52±5.75)歲。試驗組和對照組各100例。

1.2 研究方法

在患者來院進行動態(tài)心電圖檢查時，同時進行HRV的時域和頻域分析；對HRV異常無器質(zhì)性疾病者，在自愿前提下進行三種量表調(diào)查。將資料進行統(tǒng)計與分類，探索自控力下降的主要原因。根據(jù)患者不同的調(diào)查結(jié)果，對少數(shù)有嚴重抑郁的患者在進行心理護理同時勸其進行精神心理治療，其余患者進入研究范圍，分別給予心理護理或心理護理與自控力訓(xùn)練。半年至1年后復(fù)查自控力程度，前后對比并進行訓(xùn)練效果分析。

1.2.1 HRV標準 根據(jù)郭繼鴻等[1]《動態(tài)心電圖學(xué)》中HRV的診斷標準SDNN：>100(141±39 ms)；SDANN：(127±35)ms；RMSSD：(27±12)ms；HRV的頻域標準：LF/HF1.5～2.5。

1.2.2 情緒自控力判斷標準[3]20項，總分20～60分。自控力≤30分，說明情緒自控力很差；31～49分為情緒自控力一般；自控力≥50分說明情緒自控力較好。

1.2.3 抑郁程度統(tǒng)計[4]抑郁自評量表共20個條目，四個維度(分別記為1分、2分、3分、4分)， 將各條目累計分/80，結(jié)果判斷：0.5以下者為無抑郁；0.5～0.59為輕微至輕度抑郁；0.6～0.69為中至重度；0.7以上為重度抑郁。

1.2.4 生活事件壓力統(tǒng)計[5]生活事件壓力共計41個條目，根據(jù)壓力大小有不同的分值，患者是否經(jīng)歷了某種事件而總結(jié)出分值。150～199分為壓力過低，需要適當刺激；200～299分為壓力適當；300分及以上為壓力過大，需要調(diào)控解壓。

1.3 自控力訓(xùn)練主要方法

根據(jù)心理學(xué)家麥格尼格爾[2]“意志力”五戰(zhàn)略原則即健康生活方式；保證睡眠質(zhì)量和時間；與未來的自己交朋友，預(yù)測失敗的進程；不要對錯誤的自己總是責(zé)怪、要經(jīng)常鼓勵；學(xué)會抑制和面對誘惑。詳細內(nèi)容以“生活方式調(diào)查表” 的形勢展現(xiàn)，包括了16個方面59個主要調(diào)查點。讓檢查者樹立只要有意識去改變自己的一些不良生活習(xí)慣，做一些對身體有益的事，控制自己的不良情緒，最終都會有良性結(jié)果的信念。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計數(shù)據(jù)以率體現(xiàn)，兩組之間的組間比較采用χ2檢驗，P<0.05則認為差異具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 參與訓(xùn)練的人員性別比例

進入研究范圍的HRV異常，男性66例占33%，女性134例占67%。

2.2 結(jié)果統(tǒng)計

2.2.1 訓(xùn)練前自控力比較 (1)試驗組訓(xùn)練前自控力狀況比較見表1，其中男女自控力低下與自控力很好比較，χ2=4.19，P<0.05； 男女自控力一般與自控力很好比較χ2=3.09，P<0.05；男女自控力低下與自控力一般比較χ2=0.52，P>0.05。(2)對照組訓(xùn)練前自控力狀況比較見表2，其中男女自控力低下與自控力很好比較χ2=7.11，P<0.05； 男女自控力一般與自控力很好比較χ2=2.40，P介于0.25與0.100間，即P>0.05；男女自控力低下與自控力一般比較χ2=4.21，P>0.05。

表 1 試驗組訓(xùn)練前自控力狀況比較(n)

表2 對照組訓(xùn)練前自控力狀況比較(n)

2.2.2 訓(xùn)練后自控力比較 (1)試驗組訓(xùn)練前后自控力狀況比較見表3，其中自控力低下與自控力很好比較計算得χ2=25.54，P<0.05；自控力一般與自控力很好比較χ2=6.79，P<0.05；自控力低下與自控力一般比較χ2=1.39，P>0.05。(2)對照組訓(xùn)練前后自控力狀況比較見表4，其中自控力低下與自控力很好比較，χ2=0.12，P>0.05；自控力一般與自控力很好比較χ2=0.05，P>0.05；自控力低下與自控力一般比較χ2=0.06，P>0.05，均無統(tǒng)計學(xué)意義。(3)對照組與試驗組訓(xùn)練后自控力狀況比較見表5，其中兩組自控力低下與自控力很好比較，χ2=15.22,P<0.05； 自控力一般與自控力很好比較χ2=5.90,P<0.05；自控力低下與自控力一般比較χ2=7.48,P<0.05。

表 3 試驗組訓(xùn)練前后自控力狀況比較(n)

表 4 對照組訓(xùn)練前后自控力狀況比較(n)

表 5 對照組與試驗組訓(xùn)練后自控力狀況比較(n)

2.2.3 自控力訓(xùn)練效果統(tǒng)計 以“生活方式執(zhí)行情況調(diào)查表”進行調(diào)查，對主要的自控力訓(xùn)練效果進行分析統(tǒng)計。見表6。

表6 84名參與自控力訓(xùn)練者的效果統(tǒng)計

注：每杯水以200 mL計算。對照組因未參與訓(xùn)練，未作統(tǒng)計。

3 討論

本課題首先將自控力訓(xùn)練方法引入HRV異常者，因為HRV是自控力的生理學(xué)基礎(chǔ)，對自控力差、有身心疾病傾向的人提供健康教育與訓(xùn)練，方法是根據(jù)“自控力”中“意志力”五戰(zhàn)略為原則制定適合的個體化簡單的易于堅持的自控力訓(xùn)練方法[2]。自控力降低多由于各種壓力所致，因為壓力引發(fā)欲望，使多巴胺神經(jīng)元在誘惑面前表現(xiàn)得更加興奮，而加重壓力感受，真正緩解壓力是要增加大腦中改善情緒的物質(zhì)如血清素，γ-氨基丁酸和讓人感覺良好的催產(chǎn)物，以達到放松[10]，眾多研究顯示，自我批評會降低積極性和自控力，而且容易導(dǎo)致抑郁等心理疾病，相反，自我同情則會提升積極性和自控力；在無法避免的失敗時，多原諒自己，想要增強自控力，自我同情比自我打擊有效得多。自控力是所有大腦活動中耗能最高的一項活動[6]，而自控力降低，HRV低下，心血管疾病就會增加，其它如糖尿病[7]、精神疾病、代謝綜合癥[8]等時HRV也降低。在我國目前心血管疾病呈不斷上升的趨勢，據(jù)WHO在2011年資料顯示，其冠心病死亡數(shù)已列世界第二[9]，發(fā)病年輕化，加上人們生活水平的不斷提高，需求改變，競爭激烈以及老年化社會的日漸嚴重，一些與植物神經(jīng)調(diào)節(jié)不協(xié)調(diào)的疾病也在不斷增加，所以自控力訓(xùn)練顯得非常重要。提高自控力，解除和緩解心理壓力，提高HRV，就能降低和延遲心血管疾病和相關(guān)疾病的發(fā)生。HRV還作為衡量心血管疾病患者壽命長短的重要指標[10]，提高自控力就能提高HRV，從而延長心血管疾病患者的壽命。

本研究200例，在DCG檢查中HRV都有不同程度降低，以LF/HF值降低為主，其余分別是RMSSD、SDANN和SDNN發(fā)生改變。HRV時域分析：SDNN表示全程全部NN間期的標準差，是對24 hHRV的總體分析；SDANN是每5 min時段平均NN間期的均值和標準差；RMSSD代表全程NN間期之差的平方根；HRV的頻域分析：低頻成分(LF)主要反映交感神經(jīng)的活性，高頻成分(HF)反映迷走神經(jīng)的活性，結(jié)合其比值(LF/HF)能更好反應(yīng)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)與平衡狀態(tài)[1]。200例中女性134例，自控力很差者36例占26.9%；男性66例自控力很差8例為12.1%。表1、表2分別是干預(yù)前訓(xùn)練組與對照組自控力情況。男女之間有顯著差異，說明女性情緒不穩(wěn)定，需得到醫(yī)務(wù)人員幫助；男性調(diào)查者可能不愿意充分展示自己的所謂弱點，真實性相對較差。也就是說，在本研究中凡是HRV異常的非器質(zhì)性疾病者，自控力均達不到理想程度。國外學(xué)者研究也證實HRV與情緒狀況的變化是緊密相關(guān)的，尤其是在憤怒、沮喪、焦慮等狀態(tài)下，其變化尤為重要[11]。

自控力降低在非疾病時常常因為各種壓力所致，也出現(xiàn)不同程度的抑郁。壓力程度與自控力下降呈負相關(guān)。參與自控力訓(xùn)練的100例，實際回院復(fù)查并參與調(diào)查者84例，自控力訓(xùn)練前后比較有顯著改變(P<0.05)，見表3。對照組100例，給予心理護理，1年后只回訪到75例，僅給予心理護理，短期內(nèi)對檢查者有一定引導(dǎo)作用，自控力有一定程度改善，但無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4；對照組與試驗組干預(yù)后自控力狀況比較，見表5，說明個體化自控力訓(xùn)練比單純心理護理效果明顯，具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

自控力訓(xùn)練內(nèi)容，主要有冥想術(shù)結(jié)合呼吸放松術(shù)，個性化瑜伽術(shù);還有部分檢查者以寫日記、潛水式深呼吸(即深吸氣立即屏氣將整個面部浸入溫?zé)崴校掷m(xù)10～30 s不等，再深呼氣，循環(huán)進行，持續(xù)5～10 min)的個體化創(chuàng)新方式；戶外散步、健身操、跳舞或每周有規(guī)律的運動等等。冥想活動是一種心靈的瑜伽術(shù)，會告訴你如何與自己心靈交朋友； 呼吸放松術(shù)能降低身體強烈的應(yīng)激反應(yīng)，減輕壓力；瑜伽作為一項綜合的有氧運動，適合于各年齡層和不同性別的人群 ，瑜伽能平衡神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、調(diào)節(jié)人體各種腺體的激素分泌平衡，而且進行瑜伽運動時不會有運動耗竭現(xiàn)象；鍛煉能提高心率變異度，改善自控力的生理基礎(chǔ)[6]。深呼吸能改善植物神經(jīng)功能，而潛水式深呼吸，能保證循序漸近的屏氣時間，提高深呼吸的有效性。有限自控力理論認為，個體執(zhí)行自我控制會消耗數(shù)量有限的自我控制資源，造成后續(xù)自我控制能力不足的現(xiàn)象，稱為“自我耗損現(xiàn)象”[12]。自控力與肌肉力量一樣可以蓄積，當自控力增強，HRV也會增高，機體對一定范圍的各種刺激就能作出適應(yīng)性的調(diào)控，保證生理及心理健康，減輕和消除身、心壓力，降低和延遲心血管疾病和相關(guān)疾病的發(fā)生發(fā)展[6]。自控力可以蓄積，也會自我耗損，如果對無明顯器質(zhì)性疾病者，出現(xiàn)HRV異常，不加以調(diào)控和干預(yù)就會出現(xiàn)相應(yīng)的器質(zhì)性疾病，尤其是心血管疾病、心理疾病甚至出現(xiàn)雙心疾病等后果。通過自控力訓(xùn)練，其效果分析，見表6，提高了檢查者的認識，能明確自控力訓(xùn)練重要性，自覺參與自控力訓(xùn)練。本次研究也增強了臨床醫(yī)生對HRV檢測的認識，他們對原因不明的心悸、懷疑自主神經(jīng)受損及心血管疾病早期等都能在進行DCG檢查時常規(guī)進行HRV檢查，對于早期發(fā)現(xiàn)相關(guān)疾病、早期預(yù)防和疾病控制起到非常重要的作用。在試驗組中部分檢查者反應(yīng)堅持三個月訓(xùn)練，一些自覺不適就會得到改善。因為HRV異常的非器質(zhì)性者常常處于亞健康狀態(tài)，如果能堅持訓(xùn)練，心臟自主神經(jīng)功能及平衡調(diào)節(jié)能力就會增強，降低和延遲因植物神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡引起疾病的發(fā)生。而自控力訓(xùn)練對其他健康、亞健康和部分疾病人群都是有效而適用的，能提高身心健康，增強幸福感。

總結(jié)，本次研究對象年齡偏大，知識不對等，一對一指導(dǎo)工作量大，常常要反復(fù)強調(diào)。但通過研究積累了一些有效的自控力訓(xùn)練和健康維護方法，并在工作中已廣泛應(yīng)用于其它人群的健康教育中。如果能從互聯(lián)網(wǎng)、電視公益廣告等方式進行宣傳，將會讓大多數(shù)人群行動起來，注重自身健康，有意識改變一些不良生活方式，注重自控力長期訓(xùn)練，將會提高人群整體健康水平。

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(學(xué)術(shù)編輯：楊穎)

Study on the improvement of self-control ability in patients with abnormal heart rate variability

LI Yu-ping1,FU Rong-juan1,ZHANG Chun-ling2,WANG You-qiang3,PI Zhi-yu1

(DianjiangCountyPeople’sHospital,1.CardiovascularDepartment；2.DepartmentofNursing；3.MedicalDepartment,Chongqing408300，China)

Objective：To explore the effective training method for the improving of self-control ability.Methods：From July 2014 to June 2016 a total of 200 patients diagnosed as abnormal heart rate variability (HRV) by dynamic electrocardiogram (DCG) without organic disease were performed to investigate the stress,depression and self-control ability.In the experimental group,100 cases were treated with individualized self-control training method,and the other 100 cases as control group were given routine guidance. The patients’HRV and self-control ability were re-checked after six months to 1 year’s treatment.The “l(fā)ifestyle questionnaire” scores of training effects were used for the statistical analysis.Results:There was no significant difference between the two groups before training (P>0.05).In the control group,a total of 75 patients were finally used for analysis one year later,comparison of before and after a certain degree of improvement had no statistical significance between before and after training in the control group (P>0.05). In the experimental group,16 cases gave up while the other 84 cases were suitable for the training and adopted a healthy lifestyle.The “l(fā)ifestyle questionnaire” score was significantly higher after training compared with before training (P<0.05).Conclusion：The training method for the improving of self-control ability can improve the efficacy of non-organic HRV patients,which is worthy of clinical application.Self-control training can also be promoted to sub-healthy and healthy people without contraindication.

Self control ability;Training;Abnormal heart rate variability;Treatment effect

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.02.015

重慶市衛(wèi)計委科研項目(20142209)

2016-12-17

李玉萍(1963-)，女，副主任護師。E-mail：liyupingecg@163.com

王佑強，E-mail：918666765@qq.com

時間：2017-5-5 16∶46

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170505.1646.028.html

1005-3697(2017)02-0205-04

R473.5

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