劉佐軍,李若凡,齊輝,蘇拓

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院普外科, 北京 101149)

精氨酸和谷氨酰胺對圍術(shù)期結(jié)直腸腫瘤患者免疫功能和營養(yǎng)狀況的影響

劉佐軍,李若凡,齊輝,蘇拓

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院普外科, 北京 101149)

目的：評估精氨酸和谷氨酰胺對圍術(shù)期結(jié)直腸腫瘤患者免疫功能和營養(yǎng)狀況的影響。方法：選取結(jié)直腸腫瘤患者85例，隨機(jī)分為觀察組43例和對照組42例。均行腸外營養(yǎng)(PN)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)支持，觀察組在此基礎(chǔ)上加入精氨酸和谷氨酰胺。觀察兩組免疫功能、炎癥反應(yīng)及營養(yǎng)狀態(tài)的變化。結(jié)果：術(shù)后第2、7天，觀察組CD4/CD8及免疫球蛋白A(IgA)水平明顯升高(P<0.01)，且顯著高于對照組(P<0.01)。術(shù)后第7天，觀察組腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平明顯降低(P<0.01)，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)明顯增加(P<0.01)，觀察組降低及增加程度均顯著大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論：給予精氨酸和谷氨酰胺可有效改善圍術(shù)期結(jié)直腸腫瘤患者的機(jī)體免疫功能，緩解炎性反應(yīng)，糾正腫瘤組織細(xì)胞異常代謝，改善營養(yǎng)狀況。

精氨酸; 谷氨酰胺; 腸外營養(yǎng); 腸內(nèi)營養(yǎng); 免疫功能; 營養(yǎng)狀況

近年來，免疫營養(yǎng)支持的概念開始應(yīng)用于臨床，并已獲得醫(yī)生的廣泛認(rèn)可。多數(shù)腫瘤患者由于基礎(chǔ)代謝增高，負(fù)氮平衡明顯，蛋白質(zhì)分解加速而出現(xiàn)免疫功能低下和惡病質(zhì)現(xiàn)象[1-2]。常規(guī)營養(yǎng)支持雖能為患者提供充足的營養(yǎng)底物，但不能有效緩解手術(shù)創(chuàng)傷后的免疫抑制[3]。研究[4-5]發(fā)現(xiàn)，精氨酸和谷氨酰胺不僅具有免疫調(diào)節(jié)功能和抗腫瘤作用，還可在一定程度上糾正患者的營養(yǎng)代謝異常，但具體機(jī)制尚不完全明確。本研究通過分析精氨酸和谷氨酰胺對圍術(shù)期結(jié)直腸腫瘤患者免疫功能和營養(yǎng)狀況的影響，旨在為此類患者的治療提供更加合理的營養(yǎng)配方。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月至2016年9月北京潞河醫(yī)院普外科收治的結(jié)直腸腫瘤患者85例，術(shù)前肝腎功能均正常，入院時營養(yǎng)風(fēng)險篩查(NRS)評分>3分，且術(shù)后行腸外營養(yǎng)(PN)支持，排除有放化療史、術(shù)前6個月使用免疫增強(qiáng)劑或抑制劑以及術(shù)中脾作切除者。將患者隨機(jī)分為觀察組43例和對照組42例。觀察組男性24例，女性19例；年齡25～74歲，平均(57.1±9.8)歲；手術(shù)方式：直腸前切除術(shù)23例，直腸Miles術(shù)8例，右半結(jié)腸切除術(shù)8例，左半結(jié)腸根治術(shù)4例。對照組男性25例，女性17例；年齡26～75歲，平均(58.2±10.1)歲；手術(shù)方式：直腸前切除術(shù)22例，直腸Miles術(shù)7例，右半結(jié)腸切除術(shù)10例，左半結(jié)腸根治術(shù)3例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

PN支持于術(shù)前3 d開始進(jìn)行，但于麻醉前6 h暫停，術(shù)后待血流動力學(xué)穩(wěn)定后再連續(xù)給予7 d。兩組患者的PN均給予相同的氮量和熱量，并給予適量無機(jī)鹽和復(fù)合維生素。氮量和熱量分別為0.2 g/(kg·d)和125.4 kJ/(kg·d)，糖脂比為6∶4。對照組給予常規(guī)PN液，觀察組給予PN+精氨酸0.4 g/(kg·d)+力肽0.4 g/(kg·d)，并使精氨酸和力肽混合于3 L袋中。待患者腸鳴音恢復(fù)后，按實(shí)際情況逐漸減少PN支持量，逐漸配以腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)支持，腸鳴音恢復(fù)6 d后轉(zhuǎn)為完全EN支持，營養(yǎng)配伍方案與早期PN相同。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前3 d及術(shù)后第2、7天，分別抽取兩組空腹外周靜脈血，采用美國BD公司的FACSCalibur型流式細(xì)胞儀檢測T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)，包括CD4、CD8、CD4/CD8；采用瓊脂糖單向免疫擴(kuò)散法檢測免疫球蛋白(Ig)水平，主要包括IgA、IgG、IgM；分別采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)和免疫比濁法檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-2(IL-2)以及C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，同時采用全自動生化分析儀對血清總蛋白(TP)、前清蛋白(PA)和清蛋白(ALB)水平進(jìn)行測定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)比較

術(shù)前3 d，兩組CD4、CD8、CD4/CD8及IgA、IgG、IgM水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第2、7天，觀察組CD4/CD8及IgA水平明顯升高(P<0.01)，且顯著高于對照組(P<0.01)，其余指標(biāo)未見明顯變化。見表1。

2.2 兩組手術(shù)前后炎癥指標(biāo)比較

術(shù)前3 d，兩組TNF-α、IL-2、CRP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第2、7天，觀察組TNF-α水平明顯降低(P<0.01)，且顯著低于對照組(P<0.01)；術(shù)后第2天，觀察組CRP水平略有升高，但術(shù)后第7天明顯下降，且顯著低于對照組(P<0.01)。對照組術(shù)后第2、7天各指標(biāo)未見明顯變化。見表2。

2.3 兩組手術(shù)前后相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)比較

術(shù)前3 d，兩組BMI、TP、PA、ALB水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第7天，觀察組BMI明顯增加(P<0.01)，且顯著大于對照組(P<0.05)，兩組其余指標(biāo)手術(shù)前后均未見明顯變化。見表3。

表1 兩組手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)比較±s)

*P<0.01，與術(shù)前3 d比較；#P<0.01，與對照組比較。

表2 兩組手術(shù)前后炎癥指標(biāo)比較±s)

*P<0.01，與術(shù)前3 d比較； #P<0.05，與術(shù)后第2天比較；△P<0.01，與對照組比較。

表3 兩組手術(shù)前后相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)比較

*P<0.01，與術(shù)前3 d比較；#P<0.05，與對照組比較。

3 討論

結(jié)直腸腫瘤患者多伴有不同程度的免疫功能低下及營養(yǎng)不良情況，而常規(guī)營養(yǎng)支持很難有效提高術(shù)后的免疫防御能力。近年來，免疫營養(yǎng)素在腫瘤綜合治療中的作用越來越受到重視，其不僅可增強(qiáng)免疫應(yīng)答功能，維持正常免疫反應(yīng)，還可通過調(diào)控細(xì)胞因子產(chǎn)生和釋放來緩解炎性反應(yīng)，從而保護(hù)腸黏膜屏障功能[6-7]。此外，其還可在一定程度上預(yù)防和糾正患者的營養(yǎng)代謝異常[8]。

作為一種特殊的營養(yǎng)物質(zhì)，精氨酸主要通過一氧化氮(NO)途徑發(fā)揮抑制腫瘤的作用，NO一方面通過激活可溶性鳥苷酸環(huán)化酶來合成環(huán)鳥苷酸，從而發(fā)揮生理調(diào)節(jié)作用；另一方面通過對信號轉(zhuǎn)導(dǎo)進(jìn)行調(diào)節(jié)來誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，發(fā)揮抑制腫瘤生長的作用[9-10]。Finco等[11]發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌患者于術(shù)前6 d及術(shù)后第2～4天給予含精氨酸的營養(yǎng)支持，體內(nèi)CD4明顯增加。谷氨酰胺是淋巴細(xì)胞分泌、增殖及其功能維持所必需的物質(zhì)，具有重要的免疫調(diào)節(jié)作用。其可促使巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的有絲分裂和分化增殖，增加TNF、IL-1等細(xì)胞因子的產(chǎn)生和磷脂mRNA的合成。補(bǔ)充谷氨酰胺可明顯增加危重患者的淋巴細(xì)胞總數(shù)及T淋巴細(xì)胞和循環(huán)中CD4/CD8的比率，改善機(jī)體免疫功能[12]。Decker等[13]研究表明，精氨酸和谷氨酰胺在增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞免疫方面具有協(xié)同作用，含精氨酸的PN可使肌肉中谷氨酰胺水平明顯升高。Giger等[14]亦發(fā)現(xiàn)，連續(xù)7 d給予精氨酸、谷氨酰胺和魚油脂肪乳可有效降低圍術(shù)期胃腸惡性腫瘤患者術(shù)后急性期的TNF-α、CRP和內(nèi)毒素水平，減少術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后第2、7天CD4/CD8及IgA水平明顯升高，且顯著高于對照組，說明給予精氨酸和谷氨酰胺強(qiáng)化的PN可有效改善圍術(shù)期結(jié)直腸腫瘤患者的機(jī)體免疫功能。術(shù)后第7天，觀察組TNF-α、CRP水平明顯降低，且顯著低于對照組，說明添加精氨酸和谷氨酰胺可有效緩解腫瘤及手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎癥反應(yīng)程度，與黃漢飛等[15]研究結(jié)果一致。此外，觀察組術(shù)后第7天BMI明顯增加，且顯著大于對照組，說明添加精氨酸和谷氨酰胺有助于增加患者體質(zhì)量，可能機(jī)制在于通過降低炎癥因子水平來緩解炎癥反應(yīng)程度，從而使腫瘤組織細(xì)胞異常代謝得以糾正，減少能量消耗，增強(qiáng)機(jī)體合成代謝，最終使體質(zhì)量得以改善[16]。兩組手術(shù)前后TP、PA、ALB水平均未見明顯變化，表明添加精氨酸和谷氨酰胺對機(jī)體血漿蛋白水平無明顯影響，與常規(guī)PN支持治療效果相似。

綜上所述，給予精氨酸和谷氨酰胺強(qiáng)化的PN可有效改善圍術(shù)期結(jié)直腸腫瘤患者的機(jī)體免疫功能，緩解炎性反應(yīng)，糾正腫瘤組織細(xì)胞異常代謝，改善營養(yǎng)狀況。

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(學(xué)術(shù)編輯：肖江衛(wèi))

Influence of arginine and glutamine on immunologic function and nutritional status of patients with colorectal cancer in perioperative period

LIU Zuo-jun,LI Ruo-fan,QI Hui,SU Tuo

(DepartmentofGeneralSurgery,BeijingLuheHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing, 101149，China)

Objective：To evaluate the influence of arginine and glutamine on the immunologic function and nutritional status of patients with colorectal cancer (CRC) in perioperative period.Methods：A total of 85 patients with CRC were selected and randomly divided into observation group (n=43) and control group (n=42).Both groups received parenteral nutrition (PN) support and enteral nutrition (EN) support,on which basis observation group was added with arginine and glutamine.The changes of immunologic function,inflammatory responses and nutritional status were observed in both groups.Results:CD4/CD8 and immunoglobulin A (IgA) increased notably in observation group on postoperative 2d and 7d (P<0.01),and were evidently higher than those in control group (P<0.01).On postoperative 7d,tumor necrosis factor-α (TNF-α) and C-reactive protein (CRP) decreased prominently in observation group (P<0.01),while body mass index (BMI) increased evidently in observation group (P<0.01),which changed more significantly in observation group than those in control group,and there were significant difference (P<0.05 orP<0.01).Conclusion:Application of arginine and glutamine can effectively improve the immunologic function,relieve inflammatory responses,correct the abnormal metabolism of tumor tissue cells,and improve the nutritional status of patients with CRC in perioperative period.

Arginine;Glutamine;Parenteral nutrition;Enteral nutrition;Immunologic function;Nutritional status

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.02.006

2017-02-03

劉佐軍(1969-)，男，副主任醫(yī)師。E-mail：Lzj003372@sina.com

蘇拓，E-mail：S2005136@126.com

時間：2017-5-5 16∶46

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170505.1646.012.html

1005-3697(2017)02-0175-03

R735.2