聶其學,茆家定

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 胃腸二科，安徽 蕪湖 241001)

胰十二指腸切除術后早期全腸外營養(yǎng)與腸外聯(lián)合腸內營養(yǎng)療效比較

聶其學,茆家定

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 胃腸二科，安徽 蕪湖 241001)

目的：研究經全腸外營養(yǎng)(TPN)及腸外聯(lián)合腸內營養(yǎng)(EPN)對胰十二指腸切除術后早期的臨床療效。方法：選取弋磯山醫(yī)院2013年10月～2016年9月收治的胰十二指腸腫瘤患者并行胰十二指腸切除術85例。按隨機表法分為TPN組42例和EPN組43例。對比分析兩組術后營養(yǎng)指標、肝功能指標、術后恢復情況及住院費用。結果：在術后恢復情況方面，EPN組肛門排氣時間及術后進流質時間比TPN組短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，EPN組住院時間低于TPN組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組術后并發(fā)癥及住院費用方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者術后營養(yǎng)指標及肝功能指標較術前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；EPN組術后3 d白蛋白(ALB)水平與TPN組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，余營養(yǎng)指標組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組術后谷草轉氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、總膽紅素(TBIL)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術后3 d直接膽紅素(DBIL)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論：腸外聯(lián)合腸內營養(yǎng)方式相對于全腸外營養(yǎng)能有效改善預后，更適合患者胃腸道且安全經濟，值得在臨床上進一步研究。

胰十二指腸切除術；全腸外營養(yǎng)；腸外聯(lián)合腸內營養(yǎng)

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2017.03.013

胰十二指腸切除術(pancreatodeodenectomy，PD)是普外科目前最復雜的手術,是治療胰頭及壺腹部良惡性腫瘤的經典術式，由于PD切除臟器較多，其手術時間較長且術后并發(fā)癥多，嚴重影響著患者的生存及預后[1]。合理的營養(yǎng)支持可以顯著改善PD患者術后的生活質量，提高腸系膜的血流量，修復和維護膜通透性，改善患者的營養(yǎng)狀況和免疫功能，加快患者的康復，提高臨床治療效果[2]。本研究比較全腸外和腸外聯(lián)合腸內兩種方法對PD患者術后早期療效的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取本院2013年10月～2016年9月收治的胰十二指腸腫瘤患者并行胰十二指腸切除術90例，隨機分為全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)組45例和腸外聯(lián)合腸內營養(yǎng)(parenteral nutrition combined with enteral nutrition，EPN)組45例。研究過程中，排除3例無法耐受腸內營養(yǎng)出現的胃腸道反應者及2例出現術后反復發(fā)熱者。最終資料為TPN組42例和EPN組43例患者。入選標準：患者術前無免疫性疾病；過去6 個月內未使用過類固醇激素及免疫抑制劑等；未經過放療或化療；無膽道、腹腔、肺部等感染等；術前均未使用任何營養(yǎng)支持治療。排除標準：患者術前有感染征象(體溫高于37.3℃)；伴有嚴重的營養(yǎng)不良，難以耐受手術治療；有其他臟器功能障礙(肝腎功能，心肺功能障礙)；腫瘤存在遠處轉移或者合并其他臟器腫瘤而無法行PD者；對營養(yǎng)支持不能耐受者。

1.2 營養(yǎng)方法 兩組患者均采用了PD，根據分組進行不同的營養(yǎng)支持療法。

1.2.1 EPN組 術前將營養(yǎng)管插入胃管，術中通過胃管將營養(yǎng)管置入胃腸吻合口的遠端并固定。術后第1天行經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)，術后第1天和第2天予以卡文1440 mL加中/長鏈脂肪乳注射液500 mL，5%葡萄糖注射液1000 mL加維生素和微量元素外周靜脈TPN，術后第3天卡文1440 mL加中/長鏈脂肪乳注射液500 mL外周靜脈滴注并自鼻空腸營養(yǎng)管灌注腸內營養(yǎng)混懸液(能全力，無錫)500 mL，能全力泵入速度為25～30 mL/h，營養(yǎng)液溫度控制在37～40℃，術后第4天卡文1440 mL加中/長鏈脂肪乳注射液250 mL并自鼻空腸營養(yǎng)管灌注能全力1000 mL，泵入速度為30～40 mL/h；術后第5天停用卡文及中/長鏈脂肪乳注射液，術后第5～8天經鼻空腸營養(yǎng)管灌注能全力1500 mL，泵入速度為60～80 mL/h。

1.2.2 TPN組 TPN組術后第1天行PICC，并開始使用卡文1440 mL加中/長鏈脂肪乳注射液500 mL，5%葡萄糖注射液1000 mL加維生素和微量元素外周靜脈TPN。

1.3 觀察指標 ①術后恢復情況：切口感染、胰瘺、膽漏、胃排空障礙、發(fā)熱、術后住院時間、肛門排氣時間、進流質時間、住院費用；②肝功能指標：術前、術后3 d及術后7 d谷丙轉氨酶(ALT)，AST，ALP，TBIL，DBIL；③營養(yǎng)指標：術前、術后3 d及術后7 d血紅蛋白(HGB)，淋巴細胞百分比(LYM%)，總蛋白(TP)，白蛋白(ALB)，前白蛋白(PA)。

2 結果

2.1 兩組臨床基本資料對比 分別對比分析兩組患者的年齡、性別、手術時間、失血情況及臨床病理診斷。詳見表1。

表1 兩組患者臨床基本資料對比

分類EPN組(n=43)TPN組(n=42)年齡/歲64±9．4560．10±9．17性別/(男/女)22/2119/23手術時間/min367．91±105．93347．50±99．64失血情況/mL274．42±231．29279．76±329．28輸血人數2324病理診斷 胰腺癌1517 十二指腸癌913 壺腹癌158 膽總管下端癌44

2.2 兩組患者術后恢復情況及住院費用 兩組患者在切口感染、胰瘺、膽漏、胃排空障礙及發(fā)熱并發(fā)癥方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；EPN組的肛門排氣時間和進流質時間均低于TPN組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；在術后住院時間及住院費用方面，EPN組低于TPN組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組肝功能指標比較 兩組患者術前各數據比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組術后3 d及7 d的肝功能指標較術前好轉，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；在AST、ALP、TBIL方面，兩組術后3 d及7 d組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組在術后3 d的DBIL組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表2 兩組患者術后恢復情況及住院費用

指標EPN組(n=43)TPN組(n=42)χ2/(或t)P切口感染/n(%)1(2．33)2(4．76)0．370．54胰瘺/n(%)2(4．65)3(7．14)0．240．63膽漏/n(%)1(2．33)2(4．76)0．370．54胃排空障礙/n(%)3(6．98)6(14．29)1．200．27發(fā)熱/n(%)11(25．58)8(19．05)0．520．47術后住院時間/d18．16±8．3518．60±6．670．260．79肛門排氣時間/d 5．95±2．53e7．90±3．033．230．00進流質時間/d 7．58±3．27e9．55±3．692．600．01住院費用/元74427．00±19392．0876489．00±22527．480．450．65

與TPN組比較eP<0.05。

表3 兩組患者手術前后肝功能指標比較

組別ALT/(U/L)AST/(U/L)ALP/(U/L)TBIL/(μmol/L)DBIL/(μmol/L)EPN(n=43) 術前135．88±135．68102．93±90．76419．71±419．11160．62±163．18109．03±110．56 術后3d57．00±56．66b31．17±17．06be152．38±134．55be82．92±82．72be51．99±53．73be 術后7d41．50±37．78b29．90±21．10be165．89±105．51be61．22±69．74b38．63±45．69b F13．7514．2713．645．584．52 P0．000．000．000．010．01TPN(n=42) 術前135．79±122．39123．58±138．70431．21±304．69154．50±119．15149．96±182．19 術后3d64．81±54．28b42．63±28．81b247．33±191．54b133．63±133．28b88．50±97．15b 術后7d50．72±39．70b39．47±22．07b226．56±166．33b90．85±91．46b59．99±64．75b F14．0125．5411．976．385．60 P0．000．000．000．000．00

與術前比較bP<0.05；與TPN組比較eP<0.05。

2.4 兩組患者營養(yǎng)指標比較 兩組患者術前各數據比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組在術后3 d的ALB組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；余營養(yǎng)指標組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結果詳見表4。

表4 兩組患者手術前后營養(yǎng)指標比較

組別HGB/(g/L)LYM/%TP/(g/L)ALB/(g/L)PA/(mg/L)EPN(n=43) 術前109．60±12．0722．23±9．3159．82±7．5135．03±4．43145．6±60．2 術后3d100．16±16．03b6．94±3．48b54．20±7．80b33．00±5．42be99．4±49．2b 術后7d102．44±17．27b10．01±4．26b59．39±7．75b35．71±5．07b161．6±78．8b F4．4772．266．203．4310．98 P0．010．000．000．040．00TPN(n=42) 術前114．45±15．8224．07±9．6964．27±5．9936．81±4．37196．7±79．2 術后3d97．38±16．15b6．73±4．71b52．29±6．42b30．38±5．25b106．1±37．9b 術后7d103．45±14．81b11．19±7．45b58．75±7．03b34．43±5．01b152．7±71．9b F12．9259．5135．8718．5322．49 P0．000．000．000．000．00

與術前比較bP<0.05；與TPN組比較eP<0.05。

3 討論

隨著社會經濟的發(fā)展，人口老齡化成為不可避免的趨勢，但高齡往往是癌癥發(fā)生的高危因素，高齡患者心肺肝腎功能均有不同程度的降低，其對手術應激反應大。本文中患者年齡均在60歲以上，PD 本身是帶有巨大創(chuàng)傷，影響了整個消化道功能，這樣易使患者術后出現免疫功能紊亂和營養(yǎng)不良[3]。腹部手術往往對胃和結腸的功能影響最大，但小腸的蠕動、消化、吸收功能在術后6～12 h即可恢復[4]，因此在營養(yǎng)支持上首先給予腸內營養(yǎng)[5]。為尋求合理有效的術后營養(yǎng)支持，改善PD術后早期對患者的營養(yǎng)消耗，就變得尤為重要。

腸外營養(yǎng)可補充術后患者所需的熱量、維生素及微量元素，且不受胃腸道功能的影響，但長期應用可導致腸黏膜萎縮、活動力下降，相關代謝并發(fā)癥及導管并發(fā)癥發(fā)生[6]。腸內營養(yǎng)能更好地模擬正常腸道生理環(huán)境，刺激內臟神經對腸道的功能，增加消化系統(tǒng)激素的分泌，保護腸道正常菌群環(huán)境及其穩(wěn)定性，減少相關并發(fā)癥的發(fā)生率，在一定程度上更加安全且容易被病人接受[7]。本研究兩組比較，腸外聯(lián)合腸內營養(yǎng)并沒有增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率，在肛門排氣時間和進流質時間方面，EPN組明顯少于TPN組(P<0.05)，表明腸外聯(lián)合腸內營養(yǎng)能更快地恢復術后患者胃腸道功能，改善術后營養(yǎng)狀態(tài)，降低住院費用，對患者來說是更好的選擇。

PD患者術后肝功能水平均有不同程度的受損，本研究中所有患者的肝功能術后均較術前好轉，而EPN組的術后3 d及7 d的AST、ALP、TBIL水平均較TPN組明顯改善(P<0.05)，且EPN組術后3 d的ALB較TPN組升高(P<0.05)。血清ALB在肝臟中合成，其濃度降低既反映機體蛋白消化大，出現營養(yǎng)不良，也反映了肝功能在一定程度上受損[8]。本研究中使用的腸內營養(yǎng)制劑，含有必需的營養(yǎng)成分，包括膳食纖維、酪蛋白、礦物質和維生素以及大量的熱量；這些對于PD術后患者都是易于消化和吸收的物質。血清白蛋白和前白蛋白水平等指標可反映患者的營養(yǎng)狀態(tài)。本研究中兩組患者術后3 d及7 d的營養(yǎng)狀態(tài)水平較術前均明顯好轉，PA在評價營養(yǎng)狀態(tài)及肝功能方面更敏感，這些數據表明，兩種營養(yǎng)方式均提高了患者術后的營養(yǎng)狀態(tài)；這可能是由于高熱量的補充，迅速被腸道所吸收，促進了蛋白質的快速合成。研究報道稱[9-10]腸內營養(yǎng)能提高腹部手術患者蛋白的動力學和免疫功能，直接為腸黏膜提供營養(yǎng)，確保腸道相關淋巴組織和淋巴細胞等免疫細胞的能量供應，并保持免疫細胞結構和功能的穩(wěn)定性。因此，能有效抑制炎癥反應，縮短術后發(fā)熱時間。此外，腸內營養(yǎng)配方含有膳食纖維，吸收腸道水分，促進腸道蠕動，從而有利于術后恢復腸功能。

我們的研究表明，TPN及EPN方式都有類似的功能，提高了PD術后患者的營養(yǎng)狀況，改善其肝、腎功能，但全腸外營養(yǎng)方式較聯(lián)合營養(yǎng)療效欠佳。腸外營養(yǎng)不增加患者胃腸道負擔，可使胃腸道不良反應發(fā)生率低。總之，聯(lián)合營養(yǎng)方式相對于全腸外營養(yǎng)更能有效改善預后，更加安全經濟，值得在臨床上進一步研究。

[1] SIEGEL RL,MILLER KD,JEMAL A.Cancer statistics,2015[J].CA Cancer J Clin,2015,65(1):5-29.

[2] RAYAR M,SULPICE L,MEUNIER B,etal.Enteral nutrition reduces delayed gastric emptying after standard pancreaticoduodenectomy with child reconstruction[J].J Gastrointest Surg，2012，16(5):1004-1011.

[3] 馬炳奇,張順,張斌,等.胰十二指腸切除術后胰瘺發(fā)生的相關性因素分析[J].中國普通外科雜志，2013,22(3):315-319.

[4] SOMRI M,MATTER I,PARISINOS CA,etal.The effect of combined spinal-epidural anesthesia versus general anesthesia on the recovery time of intestinal function in young infants undergoing intestinal surgery: a randomized, prospective,controlled trial[J].J Clin Anesth，2012,24:439-445.

[5] 張建勛,張曄,朱振亞.早期腸內營養(yǎng)對胰十二指腸切除術后感染影響[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2014,10(8):86-88.

[6] 謝琦,金慧成,居同法,等.不同營養(yǎng)方式對胰十二指腸切除術后患者感染的影響[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2014,24(3):698-700.

[7] SHEN Y,JIN W.Early enteral nutrition after pancreatoduodenectomy:a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Langenbeck′s archives of surgery/Deutsche Gesellschaft fur Chirurgie,2013,398(6):817-823．

[8] 趙壽文,何向輝,田偉軍,等.胰十二指腸切除術后不同營養(yǎng)支持方式的療效比較[J].腸外與腸內營養(yǎng),2016,23(1):37-40.

[9] ELLIOTT JA,PATEL VM,KIRRESH A,etal.Fast-track laparoscopic bariatric Surgery:a systematic review[J].Updates Surg，2013,65:85-94.

[10] LI B, LIU HY, GUO SH ,etal,Impact of early postoperative enteral nutrition on clinical outcomes in patients with gastric cancer[J].Genet Mol Res，2015,14 (2):7136-7141.

Comparing total parenteral nutrition and parenteral nutrition combined with enteral nutrition in the early stage of pancreatodeodenectomy

NIE Qixue, MAO Jiading

No. 2 Department of Gastrointestinal Surgery, The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College, Wuhu 241001

Objective：To investigate the clinical effect of total parenteral nutrition (TPN) and parenteral nutrition combined with enteral nutrition (EPN) in the early stage of pancreatodeodenectomy.Methods: Eighty-five cases of pancreatic and duodenal neoplasms undergone pancreatodeodenectomy in our hospital between October 2013 and September 2016 were included, and allocated to TPN group(n=42) and EPN group(n=43) by random digital table. Then the two groups were compared concerning the postoperative nutritional indexes, liver functions, recovery status and hospital costs.Results: In postoperative recovery, EPN group had earlier anal exhaust and liquid intake than the TPN group (P<0.05). Although EPN group had lower hospital costs than the TPN group, yet the difference was not significant (P>0.05).The two groups were not significantly different in postoperative complications and hospital costs (P>0.05), yet were different in postoperative nutritional parameters and liver function indexes(P<0.05).The serum albumin (ALB) levels measured after three days of operation were statistically different between groups(P<0.05), and the remaining indicators remained no difference(P>0.05). The difference was significant regarding postoperative aspartate aminotransferase (AST), alkaline phosphatase (ALP), total bilirubin (TBIL)levels as well as direct bilirubin (DBIL) levels measured three days after surgery between groups(P<0.05).Conclusion: EPN is worthy of wider clinical recommendation, for it can better improve the prognosis, and be safer and more economical than TPN.

pancreatodeodenectomy; total parenteral nutrition; parenteral nutrition combined with enteral nutrition

1002-0217(2017)03-0243-03

2016-11-09

聶其學(1990-)，男，2015級碩士研究生，(電話)18895375289，(電子信箱)nieqixue@yeah.net； 茆家定，男，主任醫(yī)師，副教授，碩士生導師，(電子信箱)maojiading0205@sina.com,通信作者。

R 656

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