李會元 王昱晟 張元華 馬菁

(晉城市人民醫(yī)院 山西 晉城 048000)

開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌的效果和安全性比較

李會元 王昱晟 張元華 馬菁

(晉城市人民醫(yī)院 山西 晉城 048000)

目的 對比分析開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌的效果和安全性。方法 隨機選取87例直腸癌患者，按隨機數(shù)表法將其分為觀察組(腹腔鏡手術(shù)，44例)和對照組(傳統(tǒng)開腹手術(shù)，43例)。記錄并比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、淋巴結(jié)清除數(shù)、恢復(fù)時間、術(shù)后并發(fā)癥等近期指標，并評價局部復(fù)發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率、3年生存率等遠期療效。結(jié)果 兩組患者手術(shù)時間、淋巴結(jié)清除數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組患者手術(shù)中出血量較對照組小，恢復(fù)時間、住院時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組均無術(shù)中意外損傷及大出血等并發(fā)癥。觀察組切口感染發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。兩組患者術(shù)后3 a的局部復(fù)發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率及生存率等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌效果顯著，有利于縮短住院時間，減少術(shù)中出血，促進患者恢復(fù)，值得臨床推廣。

直腸癌；腹腔鏡；傳統(tǒng)開腹手術(shù)；療效；安全性

直腸癌在我國發(fā)病率僅次于胃癌和食管癌，臨床傳統(tǒng)多采取開腹手術(shù)治療。手術(shù)治療雖具有較理想的治療效果，但對患者造成的創(chuàng)傷較大，且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高。隨著以腹腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡在結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用已獲得突破性進展，然而腹腔鏡技術(shù)在直腸癌治療中的應(yīng)用仍是當(dāng)前結(jié)直腸手術(shù)發(fā)展中極受關(guān)注的熱點問題之一[1]。本研究選取87例直腸癌患者作為研究對象，對比分析開放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌的安全性及療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2011年6月至2013年6月經(jīng)病理學(xué)檢查符合診斷標準的87例直腸癌患者，將其隨機分為觀察組(腹腔鏡手術(shù)，44例)和對照組(傳統(tǒng)開腹手術(shù)，43例)。觀察組男27例，女17例，年齡為33～73(52.3±9.4)歲，病程為(36.1±4.2)個月；對照組男26例，女17例，年齡為34～71(49.7±10.3)歲，病程為(35.8±4.1)個月。兩組患者年齡、性別、病情等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

納入及排除標準：手術(shù)性質(zhì)為根治性；術(shù)前影像學(xué)資料未提示有遠處轉(zhuǎn)移，腫瘤無侵犯鄰近臟器的征象；術(shù)后病理分期為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期；排除具有腹部手術(shù)史的患者、存在腫瘤穿孔或急性腸梗阻的患者、其他系統(tǒng)器官嚴重疾病患者。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均由同組醫(yī)師施行手術(shù)，術(shù)后均進行化療。

1.2.1 觀察組 實施腹腔鏡手術(shù)治療。氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉，術(shù)中取膀胱截石位，頭低臀高，稍向右側(cè)偏斜，為患者建立氣腹，并在臍部做1 cm觀察孔，在左右麥氏點以及右側(cè)腹位置設(shè)置1 cm大小的操作孔。術(shù)中先全面探查腹腔臟器，明確肝臟及腹腔有無結(jié)節(jié)及轉(zhuǎn)移灶以及腫瘤所處腸段、外侵情況等。對女性患者行子宮懸吊，從乙狀結(jié)腸右側(cè)的骶骨岬開始分離，沿乙狀結(jié)腸系膜根部(黃-白交界線)切開后腹膜，顯露腸系膜下動靜脈并結(jié)扎切斷，沿Toldt筋膜游離結(jié)腸系膜，顯露左側(cè)輸尿管及生殖血管，分離骶前筋膜和直腸的固有筋膜，行全直腸系膜切除，注意對盆腔內(nèi)神經(jīng)的保護，游離直腸至預(yù)切腸段，應(yīng)用切割吻合器切斷腸管，左下腹取6 cm小切口，體外切除腫瘤段腸管，近端置入吻合器砧頭，腔鏡下行結(jié)直腸端端吻合，氯化鈉注射液沖洗創(chuàng)面，查無活動性出血后關(guān)腹。沖洗盆腔，放置引流管。術(shù)中需注意盡量不要牽拉腫瘤，以免損傷腫瘤的平面血管。術(shù)后密切觀察患者生命體征變化，給予心電監(jiān)護，必要時給予氧氣吸入，觀察引流管中引流液性狀及流量，關(guān)注并預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。

1.2.2 對照組 實施開腹手術(shù)治療。采取插管全身麻醉，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，取下腹部正中切口，長20～25 cm，術(shù)中注意保護切口，探查患者腫瘤是否有轉(zhuǎn)移，最后查看患者腫瘤周圍的情況，進腹后檢查腸系膜及大網(wǎng)膜、盆腔腫瘤轉(zhuǎn)移情況，確定腫瘤位置后，游離乙狀結(jié)腸及直腸，顯露輸尿管及性腺血管，結(jié)扎切斷腸系膜下動靜脈，切除腫瘤腸段，行結(jié)腸直腸端端吻合，常規(guī)放置腹腔引流管。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、淋巴結(jié)清除數(shù)、恢復(fù)時間、術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、吻合口漏等)等近期指標，并評價局部復(fù)發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率、3年生存率等遠期療效。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 兩組患者手術(shù)時間、淋巴結(jié)清除數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組患者手術(shù)中出血量較對照組小，恢復(fù)時間、住院時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。兩組均無術(shù)中意外損傷及大出血等并發(fā)癥。觀察組切口感染發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，兩組低位吻合口漏、炎性腸梗阻、切口疝等發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

組別n手術(shù)時間/min術(shù)中出血量/ml住院時間/d淋巴結(jié)清除數(shù)/枚恢復(fù)時間/d觀察組44147.3±35.3110.7±15.69.3±1.916.5±2.82.1±1.3對照組43150.2±39.1190.3±20.814.5±2.717.2±3.96.7±1.9

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.2 遠期療效 兩組患者術(shù)后3 a的局部復(fù)發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率及生存率等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者遠期療效比較[n(%)]

3 討論

直腸癌是一種腸道惡性腫瘤，近年來有較多研究顯示該病的發(fā)病率有逐漸遞增的趨勢。開腹手術(shù)能徹底切除患處癌腫，但該種手術(shù)方法對患者所造成的創(chuàng)傷較大，且患者術(shù)后康復(fù)緩慢，不僅增加了患者的痛苦，而且也降低了患者的生活質(zhì)量。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用以及加速康復(fù)外科理念的臨床應(yīng)用，目前使用腹腔鏡直腸癌治療的趨勢愈加明顯。研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)可達到與開腹手術(shù)相似的臨床療效，且腹腔鏡手術(shù)視野更開闊，可有效發(fā)現(xiàn)并清除盆腔內(nèi)的細小病灶[2-4]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組(腹腔鏡組)術(shù)中出血量較對照組(開腹手術(shù)組)小，恢復(fù)時間、住院時間較對照組短(P<0.05)。兩組低位吻合口漏、炎性腸梗阻、切口疝等發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組切口感染發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結(jié)果與其他文獻報道[5-6]一致。其主要原因為腹腔鏡手術(shù)因其有清晰的圖像顯示設(shè)備和微創(chuàng)的手術(shù)器械，手術(shù)視野更加開闊清晰，易于更好地辨認和游離血管組織，對腸道及周圍組織牽拉輕、切口小，疼痛輕，更有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。腹腔鏡手術(shù)過程中未與外界空氣直接接觸，腹腔內(nèi)臟器干擾小，降低術(shù)后腸粘連、腸梗阻的發(fā)生率，可以較快地促進患者腸道功能恢復(fù)，從而減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究也證實，兩組患者術(shù)后3年局部復(fù)發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率以及生存率等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這為腹腔鏡手術(shù)的療效提供了更有力的證據(jù)。目前，國際上腹腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)治療直腸癌病例的大樣本隨機對照研究(RCT)不多。英國CLASICC研究是目前最大規(guī)模、多中心的腹腔鏡直腸癌治療病例試驗，但國內(nèi)仍缺乏大樣本、多中心RCT結(jié)果。需要注意的是，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有無可比擬的生理學(xué)優(yōu)勢， 但必須選擇合適的手術(shù)病例， 重視圍手術(shù)期其他因素對患者術(shù)后恢復(fù)的影響， 這也是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一[5,7]。腹腔鏡直腸癌手術(shù)能否成為金標準取決于手術(shù)者的技術(shù)、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及患者的知情同意，而后兩者大多是建立在前者的基礎(chǔ)上。手術(shù)者的規(guī)范化培訓(xùn)至關(guān)重要，而培訓(xùn)與推廣是取得良好療效及進行多中心RCT研究的關(guān)鍵。只有建立在充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上的技術(shù)才能取得成功[7]。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌效果顯著，有利于縮短住院時間，減少術(shù)中出血，促進患者恢復(fù)，值得臨床推廣。

[1] 李太原,張海濤,劉東寧,等.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)與同期開腹手術(shù)近遠期療效的單中心對比研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2015,13(24):4341-4345.

[2] 蔡駿.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的研究進展[J].臨床醫(yī)學(xué),2013,33(1):106-109.

[3] 施小龍,池畔,林惠銘.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)療效分析[J].中華消化外科雜志,2010,9(3):207-209.

[4] Veldkamp R,Kuhry E,Hop W C,et al.Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short-term outcomes of a randomised trial[J].Lancet Oncol,2005,6(7):477-484.

[5] 智緒亭,尹世達.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的并發(fā)癥及防治對策[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(10):730-733.

[6] 屠世良,袁航.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)和手術(shù)技巧[J].腫瘤學(xué)雜志,2015,21(2):101-105.

[7] Jayne D G,Guillou P J,Thorpe H,et al.Randomized trial of laparoscopicassisted resection of colorectal carcinoma:3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group[J].J Clin Oncol,2007,25(21):3061-3068.

R 737.9

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.06.020

2016-12-06)