胡晟云 王時俊 徐紀中 秦聰鵬 王貴憲

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 河南 鄭州 450052)

PPH聯(lián)合直腸黏膜柱狀縫扎術(shù)治療出口梗阻性便秘的臨床效果分析

胡晟云 王時俊 徐紀中 秦聰鵬 王貴憲

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 河南 鄭州 450052)

目的 探討吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)聯(lián)合直腸黏膜柱狀縫扎術(shù)治療出口梗阻性便秘的臨床效果。方法 選取鄭州大學第一附屬醫(yī)院2014年6月至2015年6月行手術(shù)治療的80例出口梗阻性便秘患者，其中PPH手術(shù)聯(lián)合直腸黏膜柱狀縫扎術(shù)40例(研究組)，單純行PPH手術(shù)40例(對照組)。對比兩組手術(shù)方式的治愈率、手術(shù)時間、術(shù)后24 h疼痛評分、住院天數(shù)及術(shù)后隨訪1、3、6、12個月的排便評分(Longo ODS評分)情況。結(jié)果 研究組總緩解率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；研究組手術(shù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組住院時間、疼痛評分、術(shù)后1、3月排便評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組遠期療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 采用PPH聯(lián)合直腸黏膜柱狀縫扎術(shù)治療出口梗阻性便秘能獲得更優(yōu)的遠期療效。

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)；直腸黏膜柱狀縫扎術(shù)；出口梗阻型便秘

出口梗阻型便秘(outlet obstructive constipation，OCC)是較常見的慢性疾病，在慢性便秘患者中約占50%，以直腸前突、直腸內(nèi)套疊導致的OCC最常見，臨床表現(xiàn)主要為排便困難、排便不盡感、肛門處阻塞感、肛門及會陰處腫脹感，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，對患者身心健康造成巨大影響，并由此產(chǎn)生了一定的社會問題[1-2]。經(jīng)過如調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、緩瀉劑、生物反饋治療等保守治療無效者，可行手術(shù)治療，傳統(tǒng)臨床外科手術(shù)主要為經(jīng)肛門行直腸黏膜柱狀縫扎術(shù)，近年來吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù) (PPH)在國內(nèi)已經(jīng)廣泛開展，已有研究報道其能緩解和改善便秘癥狀[3-4]。本研究通過對比了PPH手術(shù)方式聯(lián)合傳統(tǒng)的直腸黏膜柱狀縫扎手術(shù)與單純應用PPH手術(shù)治療出口梗阻性便秘的臨床效果，探究PPH手術(shù)聯(lián)合直腸黏膜柱狀縫扎術(shù)在出口梗阻性便秘治療中的臨床應用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014年6月至2015年6月鄭州大學第一附屬醫(yī)院收治的80例出口梗阻性便秘患者，隨機分為研究組(n=40)與對照組(n=40)。通過影像學及生化檢查，將慢傳輸型便秘、盆底肌痙攣綜合征等非出口梗阻性便秘排除。臨床主要表現(xiàn)：排便不盡感及會陰部下墜感、肛門處阻塞、手輔助排便等。研究組中女31例，男9例，年齡為36～64歲，平均年齡為(45.35±8.34)歲；其中合并直腸前突26例。對照組中女34例，男6例，平均年齡為(39.14±7.54)歲，其中合并直腸前突28例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 研究組采取PPH聯(lián)合直腸黏膜柱狀縫扎術(shù)手術(shù)治療，術(shù)前1 d采取半流質(zhì)飲食，術(shù)前通過口服瀉劑來清潔腸道；術(shù)中患者取膀胱截石位，采取全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，插入肛管擴張器，將其內(nèi)心取出后插進肛門鏡縫合器中，在齒狀線的4 cm位置荷包縫合，縫合在1/2荷包線繞另一縫線纏繞固定當做牽引線，繼續(xù)完成荷包，把圓形痔吻合器旋開釘頭至入荷包線上段黏膜，收緊荷包線并打結(jié)，拉動縫線將脫垂黏膜置入吻合器空腔內(nèi)，收緊吻合器并激發(fā)吻合器。靜止30 s后，取出吻合器，徹底止血后行直腸黏膜柱狀縫扎術(shù)，在PPH吻合口上緣黏膜較松弛處從自上而下用3-0可吸收縫線“8”字縫扎黏膜連帶肌層，間距根據(jù)黏膜脫垂或套疊程度而定。徹底止血后凡士林紗布填塞肛管。對照組采取PPH手術(shù)。兩組術(shù)后預防性應用抗生素2～3 d。

1.3 觀察指標 觀察兩組手術(shù)療效、手術(shù)時間、住院時間、疼痛評分及術(shù)后隨訪1、3、6、12個月的排便評分(Longo ODS評分)情況。

1.4 療效評價標準

1.4.1 術(shù)后患者恢復情況 痊愈：術(shù)后便秘癥狀、肛門梗阻感、肛門及會陰部墜脹感消失，排糞造影正常，指檢直腸前壁無前突、黏膜內(nèi)套疊；有效：便秘緩解，仍有輕度排便不暢及梗阻感，排糞造影發(fā)現(xiàn)黏膜內(nèi)套疊減小，指檢直腸前突深度減??；無效：便秘癥狀無任何改變，肛門梗阻感存在。

1.4.2 術(shù)后24 h患者疼痛情況 采用國際通用的視覺模擬評分(Visual Analogue Scale， VAS)：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為強烈疼痛。

1.4.3 隨訪 術(shù)后隨訪患者的排便情況采用常用的Longo ODS評分進行評定。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理分析。定量資料對比結(jié)果采用t檢驗，定性資料對比結(jié)果采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對比 研究組中痊愈33例，有效5例，2例無效，總緩解率為95%，對照組中痊愈30例，有效4例，無效6例，總緩解率為85%，研究組總緩解率高于對照組(χ2=6.677，P<0.05)。

2.2 兩組手術(shù)時間、住院時間、疼痛程度評分對比 研究組手術(shù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組住院時間與疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

組別n手術(shù)時間/min住院時間/d疼痛評分/分研究組4046.20±3.394.62±1.125.13±1.35對照組4025.10±3.074.90±1.085.02±1.27t29.131.110.38P<0.05>0.05>0.05

2.3 兩組患者術(shù)后隨訪排便情況比較 研究組與對照組術(shù)后1、3個月排便評分對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組與對照組術(shù)后6、12個月排便評分對比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

組別n1個月3個月6個月12個月研究組404.87±0.1256.27±0.635.80±0.796.95±1.26對照組405.00±0.1476.51±0.768.84±0.698.70±1.84t0.641.5318.250.49P>0.05>0.05<0.05<0.05

3 討論

目前保守治療出口梗阻性便秘一般為藥物或生物反饋治療等，但效果不佳，可輕度緩解癥狀，但不能根治。根據(jù)便秘的臨床癥狀可將便秘分為3類：結(jié)腸慢傳輸型便秘(STC)、出口梗阻性便秘(OOC)和混合型。出口梗阻性便秘的原因主要包括直腸前突、直腸黏膜內(nèi)脫垂、內(nèi)括約肌失遲緩癥、會陰下降綜合癥、盆底疝等，其中以前兩種較常見。手術(shù)治療可在根本上消除因直腸解剖結(jié)構(gòu)改變引起的出口異常，目前主要手術(shù)方式有直腸黏膜柱狀縫扎術(shù)、吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)、經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)(STARR)、Delormes手術(shù)等。傳統(tǒng)的手術(shù)方法直腸黏膜柱狀縫扎術(shù)能在一定程度上緩解患者便秘癥狀，但效果一般，易復發(fā)[5-6]。PPH手術(shù)治療直腸黏膜內(nèi)脫垂基本原理為環(huán)形切除黏膜脫垂部分，將肛墊上提，恢復直腸肛管正常的解剖學結(jié)構(gòu)，術(shù)后吻合口黏膜層與肌層形成粘連，使脫垂黏膜不容易再次發(fā)生移位。但PPH手術(shù)不能完全將脫垂黏膜切除，甚至僅切除少部分直腸黏膜，肛墊上提效果不明顯，導致術(shù)后部分患者便秘復發(fā)，甚至癥狀不能緩解。

本研究對比了PPH手術(shù)聯(lián)合直腸黏膜柱狀縫扎術(shù)與單純行PPH手術(shù)的臨床療效，發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方式均有效縮短了患者排便時間，對照組在患者手術(shù)時間上優(yōu)于研究組，兩組患者術(shù)后短期內(nèi)1～3個月內(nèi)便秘癥狀均得到較大緩解，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明兩種手術(shù)的近期療效沒有明顯差異。兩種手術(shù)方式術(shù)后6個月療效比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，經(jīng)過隨訪發(fā)現(xiàn)僅行PPH手術(shù)的患者吻合口上直腸黏膜易再次發(fā)生脫垂，而行PPH聯(lián)合直腸黏膜柱狀縫合的患者不宜再次發(fā)生黏膜脫垂，直腸黏膜固定效果更佳，不易復發(fā)，效果持續(xù)時間更長。在后期隨訪過程中，兩組患者均未出現(xiàn)肛門狹窄、肛門失禁、大出血等并發(fā)癥。

綜上，PPH手術(shù)能使患者出口梗阻性便秘癥狀得到較大改善，且創(chuàng)傷小，操作簡單，術(shù)后并發(fā)癥少，但如能術(shù)中聯(lián)合傳統(tǒng)直腸黏膜縫扎術(shù)，遠期療效明顯，可在臨床推廣應用。

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R 657.1

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.06.015

2016-12-09)