孟增輝 許冰

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 肝膽胰外科 河南 鄭州 450052)

·臨床研究·

左腎靜脈、脾靜脈移植治療肝膽胰惡性腫瘤的影像學基礎

孟增輝 許冰

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 肝膽胰外科 河南 鄭州 450052)

目的 通過增強CT分析左腎靜脈、脾靜脈內徑與門靜脈、腸系膜上靜脈及3條主肝靜脈內徑的匹配關系，為肝膽胰惡性腫瘤切除靜脈重建提供影像學參考。方法 選取符合條件的患者120例，利用增強CT測量門靜脈、腸系膜上靜脈、左腎靜脈、脾靜脈及3條主肝靜脈的內徑。利用統(tǒng)計學方法比較左腎靜脈、脾靜脈內徑與門靜脈、腸系膜上靜脈及3條主肝靜脈內徑間的差異。結果 左腎靜脈、脾靜脈內徑與門靜脈、腸系膜上靜脈及3條主肝靜脈內徑間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 左腎靜脈、脾靜脈內徑與門靜脈、腸系膜上靜脈及3條主肝靜脈內徑匹配度良好，從影像學角度來講左腎靜脈、脾靜脈是理想的肝膽胰惡性腫瘤切除自體血管移植材料。

左腎靜脈；脾靜脈；血管移植

迄今為止，手術切除仍然是原發(fā)性肝癌、肝轉移癌、胰腺癌、壺腹周圍癌等肝膽胰惡性腫瘤獲得根治的有效方法[1-2]。肝癌晚期常常侵犯肝靜脈的一支或幾支，胰腺癌常常侵犯門靜脈和(或)腸系膜上靜脈，這類患者想要完整的切除腫瘤必須同時切除受侵靜脈[3]。以往腫瘤侵犯血管被視為手術的禁忌證，但隨著科技的進步及外科技術的發(fā)展，現(xiàn)在可以行聯(lián)合血管切除的腫瘤切除術[4]。肝癌患者尤其是合并肝硬化的肝癌患者，肝功能儲備差，行半肝切除后剩余肝臟的肝功能儲備常常不能滿足自身需求，此類患者可行肝臟局部切除，同時切除受侵肝靜脈[5-6]。比如位于肝7、8段的腫瘤，行肝7、8段切除聯(lián)合肝右靜脈切除。受侵肝靜脈切除后如不進行重建，剩余肝臟很容易出現(xiàn)淤血、萎縮進而出現(xiàn)肝功能下降甚至肝衰竭[7-8]。胰腺癌早期就可向周圍組織浸潤，加之其特殊的解剖位置，導致其易侵犯相鄰的腸系膜上靜脈和(或)門靜脈[9-10]。腸系膜上靜脈和(或)門靜脈受侵是因為其特殊的解剖位置導致的，并不是預后不良的標志[11]。聯(lián)合靜脈切除重建的胰十二指腸切除術相比較傳統(tǒng)的胰十二指腸切除術，其手術并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率沒有明顯區(qū)別，但手術切除率得到了顯著提高[12-13]。胰腺癌患者受侵靜脈切除長度<4 cm時，可以直接行端端吻合，如切除長度>4 cm，則需用自體靜脈替代[14]。本研究通過增強CT分析左腎靜脈、脾靜脈內徑與門靜脈、腸系膜上靜脈及3條主肝靜脈內徑的匹配關系，以期為肝膽胰惡性腫瘤切除靜脈重建提供影像學參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取肝膽外科2012年1月1日至2015年1月1日行上腹部增強CT的住院患者120例，其中男66例，女54例，年齡為20～80歲，平均年齡50歲。選取標準：診斷為膽囊結石、膽總管結石且不合并其他疾病的患者。

1.2 治療方法 選取西門子64層螺旋CT，行上腹部增強掃描，管電壓為120 kV，管電流為130 mA，螺距為0.938，層厚為5 mm，重建間隔為5 mm，圖像矩陣為512×512，前臂靜脈注射碘海醇為100 ml，濃度為300 mg/ml，注射流率為3 ml/s，做門靜脈期掃描，門靜脈期掃描延遲時間為20 s及60 s，每期掃描時間為12 s，平靜呼吸吸氣末屏氣掃描，范圍從膈肌平面向下掃描至腎臟下緣。

1.3 圖像分析 在CT工作站上觀察圖像并測量數據。采用門靜脈期圖像測量門靜脈、腸系膜上靜脈、脾靜脈的內徑，采用肝靜脈期圖像測量左腎靜脈、3條主肝靜脈的內徑，由2名醫(yī)師分別測量上述血管數據，測量單位為mm，數據結果選取2名醫(yī)生測量數據的算術平均值。測量部位的選擇：門靜脈選取門靜脈發(fā)出左右分支之前1 cm的層面[15]。腸系膜上靜脈選取與脾靜脈匯合遠端1 cm處。3條肝靜脈選取匯入下腔靜脈前1 cm的主干部分[16]。左腎靜脈選取從匯入下腔靜脈到腎門方向發(fā)出第一條屬支之間的靜脈段。脾靜脈選取中段脾靜脈[17]。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對全部數據進行正態(tài)及方差齊性檢驗，不同靜脈內徑間差異比較運用兩獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 相關靜脈內徑的均數及標準差 見表1。

表1 相關靜脈內徑的均數及標準差(mm)

2.2 左腎靜脈與相關靜脈內徑 左腎靜脈內徑與門靜脈內徑、腸系膜上靜脈內徑比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，左腎靜脈內徑與3條肝靜脈內徑比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 左腎靜脈與相關靜脈內徑兩兩比較

2.3 脾靜脈與相關靜脈內徑 脾靜脈內徑與門靜脈內徑、腸系膜上靜脈內徑比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，脾腎靜脈內徑與3條肝靜脈內徑比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 脾靜脈與相關靜脈內徑兩兩比較

3 討論

本研究結果表明，左腎靜脈、脾靜脈內徑與門靜脈、腸系膜上靜脈及3條主肝靜脈內徑比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，脾靜脈內徑與門靜脈、腸系膜上靜脈及3條主肝靜脈內徑比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。左腎靜脈、脾靜脈相比其他自體靜脈有著得天獨厚的優(yōu)勢。左腎靜脈、脾靜脈的獲取相對簡單且無需額外的手術切口[18]。左腎靜脈切除后，相關側支循環(huán)，腎上腺靜脈、性腺的血管、腰椎靜脈、脾腎交通靜脈等可逐漸替代左腎靜脈的血液回流[19]，術后腎功能不會出現(xiàn)明顯變化[20]。脾靜脈結扎后, 雖然有近10%的患者會有脾胃區(qū)靜脈回流障礙，出現(xiàn)胃壁及小彎側的肝胃韌帶水腫增厚，影響消化道功能，但結扎脾動脈后癥狀短期內便會緩解[21]。目前國內行靜脈切除重建大多使用人工血管或自體大隱靜脈，而使用左腎靜脈、脾靜脈做血管重建鮮有報道。使用人工血管易形成血栓、堵塞，而使用自體大隱靜脈需要額外手術切口并且操作相對復雜，都不是血管移植物的最佳選擇。想要降低術后血栓形成率就必須選擇一條具有合適直徑的自體血管。本研究證實左腎靜脈、脾靜脈內徑與腸系膜上靜脈、門靜脈及3條主肝靜脈內徑匹配良好。因此，左腎靜脈、脾靜脈是置換受侵靜脈行血管重建治療腹部惡性腫瘤的理想材料。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.06.011

2016-06-06)