王虹 常文蘭

(1.航空總醫(yī)院 功能科 北京 100012； 2.中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院 功能科 北京 100037)

急性心肌梗死靜脈溶栓所致再灌注心律失常60例分析

王虹1常文蘭2

(1.航空總醫(yī)院 功能科 北京 100012； 2.中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院 功能科 北京 100037)

目的 分析急性心肌梗死(AMI)靜脈溶栓所致再灌注心律失?；颊叩呐R床特點。方法 回顧性分析航空總醫(yī)院60例AMI靜脈溶栓患者的臨床資料，統(tǒng)計對比治療前后患者心電圖、心肌酶等指標，判斷再灌注心率失常的發(fā)生情況。結(jié)果 經(jīng)溶栓治療后，60例患者再通率為85.00%(51/60)。血管再通患者以加速性室性自主心律為主，占74.51%。33例前壁梗死患者出現(xiàn)加速性室性自主心律25例(75.76%)，27例下后壁梗死出現(xiàn)加速性室性自主心律13例(48.15%)。60例均以室性心律失常為主，且與患者心肌梗死部位無關(guān)。結(jié)論 急性心肌梗死靜脈溶栓后再灌注心率失常以室性心律失常為主，且與患者心肌梗死部位無關(guān)，可作為判定再通的間接指標。

急性心肌梗死；靜脈溶栓；心率失常

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)屬于心血管內(nèi)科常見疾病。據(jù)統(tǒng)計，我國每年新發(fā)AMI至少50萬人，且75%以上的AMI患者伴有心律失常[1]。AMI主要由心肌壞死引起，臨床表現(xiàn)為心絞痛、神志障礙、心力衰竭等，嚴重影響患者身體健康。臨床常以及時開通閉塞心血管治療為主，靜脈溶栓通過早期再灌注，挽救瀕臨壞死心肌，改善患者心肌功能，從而實現(xiàn)心血管再通，但溶栓過程常伴有再灌注心律失常。本研究為觀察再灌注心律失常的臨床特點，回顧性分析60例AMI靜脈溶栓患者的臨床資料，分析AMI靜脈溶栓所致再灌注心律失常60例的發(fā)生情況，具體如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年7月航空總醫(yī)院收治的60例AMI靜脈溶栓患者，符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》診斷標準[2]，均為首次發(fā)病，無溶栓禁忌證，知情并簽署同意書。其中女28例，男32例；年齡為40～62歲，平均年齡為(50.81±8.24)歲。所有患者均持續(xù)胸痛30 min以上，服用速效救心丸后無緩解，經(jīng)影像學檢查，其中33例為前壁梗死(廣泛前壁、前間壁、前側(cè)壁)，27例為下后壁患者(下壁、正后壁、右室)。

1.2 治療方法 患者確診后即口服阿司匹林(石藥集團歐意藥業(yè)有限公司，國藥準字H20153035)300 mg，同時給予尿激酶(河北智同生物制藥有限公司，國藥準字H13020277)150萬U溶于質(zhì)量分數(shù)為0.9%的氯化鈉注射液100 ml中，持續(xù)靜脈滴注30 min；溶栓治療后口服阿司匹林100 mg，1次/d；溶栓12 h后，腹壁皮下注射速避凝0.4 ml，2次/d，持續(xù)7 d，治療過程中還應服用硝酸酯類、β阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等常規(guī)藥物。

1.3 觀察指標 采用《急性心肌梗死溶栓療法參考方案》判斷血管再通情況[3]：①溶栓開始2 h后胸痛等癥狀緩解；②心電圖相鄰30 min內(nèi)抬高ST段出現(xiàn)回降，回降幅度≥50%；③每2 h測定心肌酶指標，10次/d，病發(fā)后血清肌酸激酶同工酶14 h內(nèi)出現(xiàn)酶譜峰值，肌酸激酶16 h內(nèi)出現(xiàn)酶譜峰值；④溶栓前后均進行心電監(jiān)護，嚴格監(jiān)測心率及心律變化，溶栓2 h內(nèi)出現(xiàn)短暫加速性室性自主心律，短暫室速、室顫、房室或束支傳導阻滯突然消失，一過性竇性心動過緩及竇房阻滯等心律失常確認為再灌注心律失常。上述4項指標出現(xiàn)2項及2項以上者確診為再通，但前2項組合不能判定為再通。

2 結(jié)果

2.1 再灌注心律失常發(fā)生情況比較 60例患者經(jīng)溶栓治療后，血管再通51例，再通率為85%。血管再通患者均出現(xiàn)再灌注心律失常，且以加速性室性自主心律(38例，占74.51%)為主；部分再通患者僅4例出現(xiàn)再灌注心律失常，出現(xiàn)加速性室性自主心律0例。見表1。

表1 再灌注心律失常發(fā)生情況比較[n(%)]

2.2 再灌注心率失常與心肌梗死部位關(guān)系 33例前壁梗死患者出現(xiàn)加速性室性自主心律25例(75.76%)，27例下后壁梗死患者出現(xiàn)加速性室性自主心律13例(48.15%)；60例均以室性心律失常為主，與患者心肌梗死部位無關(guān)。見表2。

表2 再灌注心率失常與心肌梗死部位關(guān)系[n(%)]

心律失常類型前壁梗死(n=33)下后壁梗死(n=27)加速性室性自主心律25(75.76)13(48.15)室性早搏6(18.18)4(14.81)房性早搏3(9.09)2(7.41)房室傳導阻滯4(12.12)3(11.11)竇性心動過緩4(12.12)4(14.81)短陣室速10(30.30)3(11.11)室顫1(3.03)0(0.00)

3 討論

AMI屬于臨床常見危急重癥疾病，主要與冠狀動脈粥樣硬化、過勞、暴飲暴食、吸煙、酗酒等因素有關(guān)，臨床表現(xiàn)為心律失常、低血壓、全身發(fā)熱不適等癥狀，起病急、發(fā)病迅速、致死率高，嚴重影響患者的生存質(zhì)量。研究證實，采用靜脈溶栓方式治療AMI，可有效實現(xiàn)冠狀動脈再通及心肌血流再灌注[4]。

再灌注心率失常是AMI再灌注治療后所出現(xiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率達80%以上，絕大多數(shù)為舒張早期室性期前收縮及加速性室性自主心律，是血管再通敏感指標之一，發(fā)病原因復雜[5]。前壁心肌梗死主要與室性心律失常為主，患者缺血后再灌注心肌細胞電生理不穩(wěn)定，導致心肌細胞自律性增高，長鏈酰基肉毒堿增多，心肌細胞鉀離子恢復不均勻，鈣離子增多，形成自由基，導致前列環(huán)素等代謝產(chǎn)物聚集有關(guān)。下后壁梗死再灌注時多發(fā)生竇性心動過緩、房室傳導阻滯等緩慢性心律失常，患者竇房結(jié)血液供應減少，功能受損，同時下壁心肌分布較多壓力傳感器，再灌注血流沖擊，導致細胞腫脹，刺激壓力感受器，反射性迷走神經(jīng)張力增高所致。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)溶栓治療后，血管再通患者以加速性室性自主心律為主，且前壁梗死患者加速性室性自主心律發(fā)生率大于下后壁梗死，均以室性心律失常為主，與患者心肌梗死部位無關(guān)，提示靜脈溶栓治療AMI療效顯著，但再灌注心率失常發(fā)生率較高，應予以高度重視，針對性處理，避免病情惡化，影響患者預后康復。

綜上所述，靜脈溶栓治療AMI效果確切，可有效疏通阻塞血管，但易導致再灌注心律失常的發(fā)生，以加速性室性自主心律最常見，可作為提示冠脈再通的可靠指標。

[1] 王春梅,郝淑夢,孔令閣,等.急性ST段抬高心肌梗死急診介入術(shù)中再灌注心律失常的臨床特點分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2014,12(4):388-389.

[2] 葛均波,徐永健.內(nèi)科學[M].第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:236-254.

[3] 黃曉琳,燕鐵斌.康復醫(yī)學[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:226-230.

[4] 趙莉,白延平.尼可地爾對急性心肌梗死病人再灌注性心律失常發(fā)生率及cTnI的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2016,14(14):1590-1592.

[5] 宋田佳,郭秀娟.急性心肌梗死rt-PA溶栓時再灌注心律失常的治療與分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2014,12(7):804-805.

Analysis of 60 cases of reperfusion arrhythmia induced by intravenous thrombolysis in patients with acute myocardial infarction

Wang Hong1, Chang Wenlan2

(1.DepartmentofFunction,AviationGeneralHospital,Beijing100012,China; 2.DepartmentofFunction,BuwaiHospital,ChineseAcademyofMedicalScience,Beijing100037,China)

Objective To analyze the clinical characteristics of acute myocardial infarction (AMI) patients with reperfusion arrhythmia induced by intravenous thrombolysis. Methods The clinical data of 60 AMI patients treated by intravenous thrombolysis in Aviation General Hospital were retrospectively analyzed. The ECG, myocardial enzymes and other indexes were compared before and after treatment to determine the incidence of reperfusion arrhythmia. Results After thrombolytic therapy, the recanalization rate was 85% (51/60). Vascular recanalization patients gave priority to with accelerated ventricular rhythm, accounting for 74.51%. There were 25 cases (75.76%) of accelerated ventricular rhythm in 33 patients with anterior wall infarction, and 13 cases (48.15%) of accelerated ventricular rhythm in 27 patients with inferior wall infarction. Sixty cases gave priority to ventricular arrhythmia, and had no relation with the location of myocardial infarction. Conclusion Reperfusion arrhythmia after intravenous thrombolysis in patients with acute myocardial infarction gives priority to accelerated ventricular rhythm, and is not related to the location of myocardial infarction. It can be used as an indirect index.

acute myocardial infarction; intravenous thrombolysis; arrhythmia

R 542.2+2

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.06.010

2016-02-13)