劉 睿 劉 磊 張濤紅 薛 艷 孟齡婷 安瑞芳△

剖宮產(chǎn)術后切口感染危險因素病例對照研究的meta分析

劉 睿1劉 磊2張濤紅1薛 艷1孟齡婷1安瑞芳1△

目的 探討剖宮產(chǎn)術后切口感染的相關危險因素，為防治術后切口感染提供科學依據(jù)。方法 檢索自1990年1月至2015年12月Pubmed、Medline、Embase、Cochrane、中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫收錄的文獻，研究設計類型為病例對照研究，應用RevMan5.3軟件進行meta分析。結果 共納入19 篇文獻，累計病例1469 例，對照2649 例。meta分析結果顯示，剖宮產(chǎn)術后切口感染的主要危險因素為：BMI≥30kg/m2(OR=2.60，95%CI2.33～2.90)、陰道/肛門檢查次數(shù)多(OR=2.65，95%CI2.43～2.89)、手術持續(xù)時間長(OR=2.08，95%CI1.52～2.84)、胎膜早破(OR=4.14，95%CI3.92～4.37)、合并基礎疾病(OR=1.90，95%CI1.66～2.18)、合并生殖道感染(OR=3.00，95%CI2.77～3.25)、術前Hb<100g/L(OR=2.45，95%CI1.82～3.29)、術前未預防性使用抗生素(OR=2.63，95%CI2.03～3.39)。結論 降低肥胖孕婦的剖宮產(chǎn)率及陰道或肛門檢查次數(shù)、縮短手術時間、控制術前原發(fā)基礎疾病及術前預防性使用抗生素是防控剖宮產(chǎn)術后切開感染的關鍵。

剖宮產(chǎn)術 切口感染 危險因素 meta分析 病例-對照研究

隨著我國二胎生育政策放開，剖宮產(chǎn)術已成為因前次剖宮產(chǎn)形成瘢痕子宮后，孕婦再次分娩時采用的主要措施和手段[1]。然而剖宮產(chǎn)術作為一種有創(chuàng)性操作，術后切口感染是其最常見并發(fā)癥之一[2]。剖宮產(chǎn)術后發(fā)生切口感染，輕者出現(xiàn)發(fā)熱、子宮內(nèi)膜炎、切口局部感染，并延長住院時間、增加經(jīng)濟花費；重者可發(fā)生子宮切口裂開，繼發(fā)出血、敗血癥等，可危及產(chǎn)婦生命[3]。因此，預測術后發(fā)生切口感染的風險，更有效、規(guī)范地進行針對性干預，對提高我國新型生育模式下的產(chǎn)科質(zhì)量，降低孕產(chǎn)婦死亡率具有重大意義。本研究對自1990年1月至2015年12月發(fā)表的病例對照研究進行meta分析，旨在篩選出導致剖宮產(chǎn)術后發(fā)生切口感染的相關危險因素及關聯(lián)強度，為高危人群的預防和干預提供循證醫(yī)學依據(jù)。

資料與方法

1.檢索策略

采用計算機檢索Pubmed、Medline、Embase、Cochrane、Ovid、中國知網(wǎng)、維普、萬方、中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫。檢索的時間范圍為1990年1月至2015年12月。檢索詞包括：中文“剖宮產(chǎn)”、“切口”、“感染”、“相關因素”、“危險因素”；英文“cesarean section”、“incision”、“infection”、“risk factors”、“association factors”。

2.納入標準與排除標準

(1)納入標準：①試驗設計為病例對照研究或分為病例組和對照組 ；②病例組感染者的診斷標準符合《醫(yī)院感染診斷標準》[4]：具備下列條件之一即診斷為術后切口感染：剖宮產(chǎn)術后至拆線前出現(xiàn)發(fā)熱(體溫≥38.0℃，血白細胞>10×109/L)、切口部位有膿液或滲出液增多、局部有紅腫痛癥狀、切口分泌物或血液細菌培養(yǎng)陽性；③語種限中、英文。

(2)排除標準：①未設立對照組的文獻；②綜述文獻；③重復發(fā)表的文獻；④無法獲取定量數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)存在明顯錯誤的文獻；⑤發(fā)生切口脂肪液化或液體清亮，調(diào)查資料不全。

3.納入研究的方法學質(zhì)量評價

采用NOS標準對入選的病例對照研究進行文獻質(zhì)量評價[5]。具體評價條目包括：研究對象的選擇(4分)、組間可比性(2分)、暴露因素測量(3分)。

4.統(tǒng)計學分析

提取文獻信息后，按meta分析要求整理并核對文獻數(shù)據(jù)，建立納入文獻數(shù)據(jù)基本情況表格。采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件對所收集的數(shù)據(jù)進行異質(zhì)性檢驗及合并OR值和 95%CI的計算。當納入研究異質(zhì)性檢驗結果I2<50%時，采用固定效應模型做 meta分析；當納入研究異質(zhì)性檢驗結果I2≥50%時，則采用隨機效應模型進行 meta分析。敏感性分析采用分別計算固定效應模型和隨機效應模型的OR值和95%可信區(qū)間，比較兩組結果，其結果的一致性可以在一定程度上反映合并結果的穩(wěn)定性。發(fā)表偏倚分析利用Stata 12.0軟件對meta分析結果行 Egger′s 檢驗。

結 果

1.文獻檢索結果和納入研究的基本特征

初檢出相關文獻618篇，其中英文95篇，中文523篇。根據(jù)納入與排除標準，經(jīng)篩選最終納入 19篇文獻[6-24]，其中英文3篇，中文 16 篇，共計4118例研究對象，其中病例組1469例，對照組2649例。納入研究均為基于人群的病例-對照研究。納入研究的基本特征及質(zhì)量評估情況見表 1。

2.剖宮產(chǎn)術后切口感染危險因素及其OR值的合并結果

BMI≥30kg/m2、陰道/肛門檢查次數(shù)增多、手術持續(xù)時間長、胎膜早破、合并基礎疾病、合并生殖道感染、術前低水平血紅蛋白、術前未預防性使用抗生素、備皮至手術間隔時間長、病房人數(shù)多、急診手術、陰道試產(chǎn)時間長是剖宮產(chǎn)術后切口感染的危險因素，合并OR值有統(tǒng)計學意義，見表2。

3.敏感性分析

對meta分析結果有統(tǒng)計學意義的因素分別應用隨機效應模型和固定效應模型估計其合并OR值及其95%CI，見表3。由對比分析結果可知兩種效應模型計算結果基本一致，說明各危險因素的合并結果具有穩(wěn)健性。

4.發(fā)表偏倚檢測

采用Egger′s檢驗對納入研究的發(fā)表偏倚進行檢驗(表4)。由檢驗結果可知，分析因素為手術持續(xù)時間、備皮至手術時間存在發(fā)表偏倚(P<0.05)。

表1 納入文獻的基本特征及質(zhì)量評價結果

表2 剖宮產(chǎn)術后切口感染的危險因素meta分析結果

表3 敏感性分析表

表4 Egger′s檢驗結果

討 論

本文通過嚴格的質(zhì)量學評價對納入的文獻進行研究，采用meta分析對1990年以來關于剖宮產(chǎn)術后切口感染危險因素研究的結果進行了綜合分析，結果顯示BMI≥30kg/m2、陰道/肛門檢查次數(shù)多、手術持續(xù)時間長、胎膜早破、合并基礎疾病、合并生殖道感染、術前Hb<100g/L、術前未預防性使用抗生素、備皮至手術間隔時間長、病房人數(shù)多、行急診手術、陰道試產(chǎn)時間長是剖宮產(chǎn)術后切口感染的主要危險因素。其中，胎膜早破與術后切口感染的關聯(lián)性最強。剖宮產(chǎn)術為Ⅱ類切口，胎膜早破使存在于周圍環(huán)境或產(chǎn)婦陰道內(nèi)的條件致病菌、羊膜腔中的病原菌大量繁殖，增加了陰道和宮頸處細菌易進入宮腔發(fā)生切口感染的機會[25]。BMI≥30kg/m2屬于肥胖孕婦，其皮下脂肪較厚且血運較差，在術中切割時容易殘留不帶血運的脂肪孤島，縫合時又易形成死腔，同時單位組織供應少，影響操作，切口部位縫線增多導致局部組織免疫排斥發(fā)生率增加，誘發(fā)術后切口感染[16]。術前如有高血壓、糖尿病等基礎疾病存在，使機體抵抗力下降，對細菌的易感性增加容易導致術后切口感染。對于有相對剖宮產(chǎn)指征的孕婦，陰道試產(chǎn)時間長，產(chǎn)婦體能消耗較多，導致體內(nèi)免疫功能紊亂，體內(nèi)大量炎癥因子激活，此時再行剖宮產(chǎn)便形成了一個應激事件，容易激發(fā)炎癥級聯(lián)反應發(fā)生，導致切口部位感染[26]。所以，為了最大限度減少剖宮產(chǎn)術后切口感染發(fā)生的概率，應做到：(1)加強圍生期保健及宣教，指導孕婦在孕期合理控制體重；(2)術中避免反復多次切割，修剪無血運的脂肪組織；(3)孕前做好夫妻雙方生殖道感染篩查，積極治療孕前及孕期發(fā)生的生殖道感染；(4)避免孕晚期性生活；(5)術前30～60分鐘預防性應用抗生素。

本次meta分析部分因素存在發(fā)表偏倚，可能與本研究未獲取未公開發(fā)表的文獻以及文獻語種局限于中文和英文有關。另外，本文納入的一些因素如陰道試產(chǎn)時間、急診手術、備皮至手術時間、病房人數(shù)等因研究文獻數(shù)量較少，也會在一定程度上造成發(fā)表偏倚。但該meta分析對資料進行合并時，總的OR值得到了調(diào)整，最終結論還是可靠的，可以為臨床上剖宮產(chǎn)術后切口感染的發(fā)生提供科學的防治依據(jù)。

[1]何丹,楊莉,王嵐,等.2004-2013年重慶市孕產(chǎn)婦死亡率變化趨勢及影響因素分析.中國衛(wèi)生統(tǒng)計,2016,3(33):433-434+438.

[2]Ngai IM,Van Arsdale A,Govind S,et al.Skin Preparation for Prevention of Surgical Site Infection After Cesarean Delivery:A Randomized Controlled Trial.Obstet Gynecol，2015;126(6):1251-7.

[3]Shree R,Park SY,Beigi RH,et al.Surgical Site Infection following Cesarean Delivery:Patient,Provider,and Procedure-Specific Risk Factors.Am J Perinatol，2016，33(2):157-164.

[4]楊進軍.某醫(yī)院住院病人感染危險因素回顧性隊列研究.中國衛(wèi)生統(tǒng)計,2015,01(32):79-81..

[5]張?zhí)灬?鐘文昭,李博.實用循證醫(yī)學方法學.第2版.中南大學出版社,2014.

[6]蘇桂蘭,黃家珍.剖宮產(chǎn)術切口感染危險因素的病例對照研究.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2010,20(18):2519-2520.

[7]馮憲凌.剖宮產(chǎn)切口感染因素分析及干預對策.中華醫(yī)院感染學雜志,2013,06(14):1370-1372.

[8]張薇.子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術后切口感染的相關危險因素.中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2013,06(9):7-8.

[9]黃衛(wèi)民,黃冠新,廖丹,等.剖宮產(chǎn)術后切口感染的相關因素分析.廣西醫(yī)學,2013,8(11):995-996.

[10]張慕玲.剖宮產(chǎn)術切口感染危險因素的病例對照研究.中國婦幼保健,2013,30(23):4947-4949.

[11]胡萍萍.剖宮產(chǎn)切口感染危險因素臨床觀察.中華醫(yī)院感染學雜志,2012,4(16):743-744.

[12]王鴻儒.剖宮產(chǎn)切口感染影響因素及預防對策.臨床和實驗醫(yī)學雜志,2012,14(22):1158-1159.

[13]梁冬蓮.子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術后切口感染的危險因素探討.蚌埠醫(yī)學院學報,2012,6(12):641-643.

[14]楊善文,王秋萍,邱細梅.剖宮產(chǎn)術后切口支原體感染的危險因素研究.中國全科醫(yī)學,2012,25(8):2909-2911.

[15]劉蘭英,鄒祥慧,鐘敏,等.產(chǎn)科腹部切口感染的危險因素分析及預防性護理.中國醫(yī)藥導報,2014,02(14):135-137.

[16]周江清,王馳.剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術后切口感染及其危險因素研究.中國消毒學雜志,2014,2(12):155-156+159.

[17]趙輝,劉建軍,魏慶民.產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后切口真菌感染的相關危險因素分析.中華醫(yī)院感染學雜志,2014,15(27):3841-3842.

[18]陳麗霞,吳偉娟,張德忠.剖宮產(chǎn)術后切口感染的危險因素分析.中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2014,20(9):7-8.

[19]朱秀梅,黃沁心,何璐.剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦切口感染的危險因素分析與預防對策.中華醫(yī)院感染學雜志,2015,06(28):1398-1400.

[20]李媛,吳芬英,孫琦,等.產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后感染的危險因素分析.中華醫(yī)院感染學雜志,2014,23(19):5937-5938+5950.

[21]靳小燕.產(chǎn)科腹部切口感染的危險因素分析及預防性護理.國際護理學雜志，2012,31(9):1611-1612.

[22]Meire Celeste,Aarao Mendes.Postdischarge surveillance following cesarean section:The incidence of surgical site infection and associated factors.Am J Infect Control,2010,38(6):467-72.

[23]Shrestha S,Shrestha R,Shrestha B,et al.Incidence and risk factors of surgical site infection following cesarean section at Dhulikhel Hospital.Kathmandu Univ Med J(KUMJ),2014,12(46):113-116.

[24]Mpogoro FJ,Mshana SE,Mirambo MM,et al.Incidence and predictors of surgical site infections following caesarean sections at Bugando Medical Centre,Mwanza,Tanzania.Antimicrob Resist Infect Control,2014,11,3:25.

[25]葉惠青.妊娠并發(fā)癥對產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)的影響分析.中國衛(wèi)生統(tǒng)計,2014,6(31):1103-1104.

[26]賈曉敏,郝加虎,朱鵬,等.妊娠期生活事件問卷的信度和效度評價.中國衛(wèi)生統(tǒng)計,2014,12(31):1029-1031.

(責任編輯：張 悅)

1.西安交通大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科(710061)

2.上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院婦產(chǎn)科

△通信作者：安瑞芳，E-mail:anruifang@163.com