李珊燕 孫燁祥 平建明 鄭衛(wèi)軍

應(yīng)用Kaplan-Meier法評估首劑含麻疹成份疫苗接種率*

李珊燕1孫燁祥2△平建明2鄭衛(wèi)軍3

目的 應(yīng)用Kaplan-Meier法評估寧波市鄞州區(qū)適齡兒童含麻疹成份疫苗(measles-containing vaccine，MCV)初次免疫(MCV1)的接種情況。方法 通過寧波市免疫規(guī)劃信息管理系統(tǒng)收集2012-2014年出生兒童的MCV1免疫史資料，采用Kaplan-Meier方法評價(jià)MCV1接種情況。結(jié)果 寧波市鄞州區(qū)2012-2014年出生兒童59182人，MCV1接種率為99.86%，及時(shí)接種率為92.49%；MCV18月齡時(shí)點(diǎn)累計(jì)接種率為92.83%(95%CI：92.72%～92.93%)，12月齡時(shí)點(diǎn)累計(jì)接種率為99.10%(95%CI：99.06%～99.14%)，MCV1時(shí)點(diǎn)累計(jì)接種率在8～10月齡時(shí)呈現(xiàn)較快增長，之后增長速率緩慢；經(jīng)對數(shù)秩檢驗(yàn)，本地戶籍兒童MCV1及時(shí)接種率高于外地戶籍兒童，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=537.789，P<0.001)，日接種服務(wù)接種門診管轄的兒童MCV1及時(shí)接種率高于周接種服務(wù)接種門診的兒童，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.930，P<0.001)。結(jié)論 寧波市鄞州區(qū)兒童MCV1接種及時(shí)性較好，但仍需關(guān)注提前接種問題，兒童戶籍類型和接種門診服務(wù)頻次影響MCV1及時(shí)接種率；Kaplan-Meier法是一種快速評估MCV1及時(shí)接種率的有效方法，值得在接種門診疫苗接種率監(jiān)測中推廣。

Kaplan-Meier法 含麻疹成份疫苗 及時(shí)接種率

含麻疹成份疫苗(measles-containing vaccine，MCV)是有效預(yù)防麻疹的重要方法，寧波市鄞州區(qū)自1965年廣泛使用MCV以來，麻疹發(fā)病率逐漸得到控制，但距離消除麻疹發(fā)病率控制在1/100萬以內(nèi)尚有一定差距[1]。維持高水平的MCV接種率，并提高首劑MCV(MCV1)及時(shí)接種率是消除麻疹的重要措施之一[2]，接種門診通過多種干預(yù)措施提高兒童MCV接種率和MCV1及時(shí)接種率[3]，并通過報(bào)告接種率和現(xiàn)場調(diào)查接種率評價(jià)適齡兒童疫苗接種率水平，但不能反映兒童MCV1接種及時(shí)性問題。為了解寧波市鄞州區(qū)適齡兒童MCV1免疫接種現(xiàn)狀，該文應(yīng)用生存分析中的Kaplan-Meier法評估兒童MCV1接種率，探索兒童MCV1接種及時(shí)性評價(jià)方法，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

1.研究對象

將寧波市鄞州區(qū)2012-2014年出生的所有兒童作為研究對象，共59182名。MCV1接種率評價(jià)對象納入標(biāo)準(zhǔn)：截止2015年12月31日，寧波市免疫規(guī)劃信息管理系統(tǒng)中登記在冊的2012-2014年出生的現(xiàn)住址在鄞州區(qū)的兒童。

2.方法

通過寧波市免疫規(guī)劃信息管理系統(tǒng)導(dǎo)出生日范圍為“2012年1月1日至2014年12月31日”的兒童資料數(shù)據(jù)庫，包括兒童個(gè)案的姓名、出生日期、現(xiàn)住址、戶籍類型、所屬接種門診、MCV1的接種情況等。

3.免疫程序

根據(jù)中國擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃疫苗免疫程序，首劑含麻疹成份疫苗的接種起始月齡為8月齡，接種劑量為每人稀釋后0.5ml，于上臂外側(cè)三角肌下緣附著處皮膚皮下注射，接種1劑次。

4.相關(guān)定義

(1) 戶籍分類 按照兒童戶籍是否在寧波市，將兒童分為本地戶籍兒童和外地戶籍兒童。本地戶籍兒童是指戶籍在寧波市，寧波市免疫規(guī)劃信息管理系統(tǒng)中戶籍類型為常住、縣(區(qū))內(nèi)流動和市地內(nèi)流動的兒童；外地兒童是指戶籍不在寧波市，寧波市免疫規(guī)劃信息管理系統(tǒng)中戶籍類型為浙江省內(nèi)流動、省級內(nèi)流動和國際流動的兒童。

(2) 預(yù)防接種門診分類 按照接種門診提供預(yù)防接種服務(wù)周期特征，將預(yù)防接種門診分為日接種服務(wù)接種門診和周接種服務(wù)接種門診。日接種服務(wù)接種門診是指預(yù)防接種門診在周一至周五提供預(yù)防接種服務(wù)基礎(chǔ)上，周末至少提供一天的接種服務(wù)；周接種服務(wù)接種門診是指預(yù)防接種門診在周一至周五期間提供1～4天的預(yù)防接種服務(wù)，周末不提供接種服務(wù)。

(3) 接種率評價(jià)指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)[4-5]MCV1接種率=MCV1接種人數(shù)/調(diào)查總?cè)藬?shù)×100%；MCV1接種時(shí)間與出生時(shí)間間隔≥6個(gè)月，判定為接種MCV1；MCV1接種時(shí)間在兒童8月齡，判定為及時(shí)接種MCV1；某出生隊(duì)列兒童在固定時(shí)間點(diǎn)(若區(qū)間，則為區(qū)間的末端)的累計(jì)接種率，稱為時(shí)點(diǎn)累計(jì)接種率，如某出生隊(duì)列兒童在8月齡的最后一天的累計(jì)MCV1接種率，被定義為MCV1的8月齡時(shí)點(diǎn)累計(jì)接種率；時(shí)點(diǎn)累計(jì)接種率=1-KM(t)評估，KM(t)為Kaplan-Meier生存函數(shù)。

5.統(tǒng)計(jì)分析

采用Excel 2010軟件建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。MCV1累計(jì)接種率和及時(shí)接種率采用Kaplan-Meier法計(jì)算，并運(yùn)用對數(shù)秩檢驗(yàn)(log rank-Test)比較某一因子作用下的兒童平均接種年齡差異。在Kaplan-Meier法運(yùn)算中，接種MCV1定義為終點(diǎn)事件，接種日期與出生日期之差定義為生存時(shí)間，截止2015年12月31日，兒童接種了MCV1，生存狀態(tài)為1，未接種MCV1視為刪失數(shù)據(jù)，生存狀態(tài)為0。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般情況

寧波市免疫規(guī)劃信息管理系統(tǒng)在冊登記2012年1月1日至2014年12月31日出生兒童59182人，其中男性31238人，女性27944人，男女性別比為1.12∶1。本地戶籍兒童21690人，占36.65%，外地戶籍兒童37492，占63.35%。2012年出生19957人(33.72%)，2013年出生18547人(31.34%)，2014年出生20678人(34.94%)。

2.MCV1接種情況

2012-2014年出生的兒童MCV1接種率為99.86%，及時(shí)接種率為92.49%。8月齡時(shí)點(diǎn)累計(jì)接種率為92.83%(95%CI：92.72%～92.93%)，12月齡時(shí)點(diǎn)累計(jì)接種率為99.10%(95%CI：99.06%～99.14%)。2012年出生兒童MCV1的平均接種年齡為8.26(95%CI：8.23～8.28)月齡；2013年出生兒童MCV1的平均接種年齡為8.22(95%CI：8.20～8.24)月齡；2014年出生兒童MCV1的平均接種年齡為8.12(95%CI：8.11～8.14)月齡。經(jīng)對數(shù)秩檢驗(yàn)，3組出生隊(duì)列兒童MCV1平均接種年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。各出生隊(duì)列兒童MCV1時(shí)點(diǎn)累計(jì)接種率在8～10月齡時(shí)呈現(xiàn)較快增長，之后增長速率緩慢，見圖1。

圖1 不同出生隊(duì)列兒童MCV1累計(jì)接種率

3.不同戶籍兒童MCV1接種情況

本地戶籍兒童和外地戶籍兒童的MCV18月齡時(shí)點(diǎn)累計(jì)接種率分別為97.07(95%CI：96.70%～97.19%)和90.37%(95%CI：90.22%～90.52%)；12月齡時(shí)點(diǎn)累計(jì)接種率分別為99.53%(95%CI：99.48%～99.58%)和98.85%(95%CI：98.80%～98.81%)；經(jīng)對數(shù)秩檢驗(yàn)，本地和外地戶籍兒童MCV1接種情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=537.789，P<0.001)。

4.不同預(yù)防接種門診管轄兒童MCV1接種情況

日接種服務(wù)接種門診和周接種服務(wù)接種門診所管轄的兒童MCV18月齡時(shí)點(diǎn)累計(jì)接種率分別為92.94%(95%CI：92.82%～93.06%)和92.52%(95%CI：92.31%～92.73%)；12月齡時(shí)點(diǎn)累計(jì)接種率分別為99.20%(95%CI：99.16%～99.24%)和98.84%(95%CI：98.76%～98.93%)；經(jīng)對數(shù)秩檢驗(yàn)，2組兒童MCV1接種情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.930，P<0.001)。

討 論

兒童疫苗接種率是評價(jià)國家擴(kuò)大免疫規(guī)劃工作落實(shí)情況和判定人群疫苗針對性疾病免疫屏障建立與否的重要指標(biāo)，各級政府和衛(wèi)生部門借助人群疫苗接種率水平的監(jiān)測工作，以評估地區(qū)的疾病感染風(fēng)險(xiǎn)[6]。隨著兒童免疫規(guī)劃信息管理系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用，積累了大量客觀、真實(shí)的兒童免疫史數(shù)據(jù)，成為當(dāng)下快速評估兒童疫苗接種率水平的有效途徑[7]。目前國內(nèi)研究多運(yùn)用橫斷面調(diào)查研究方法探索基于兒童免疫規(guī)劃信息管理系統(tǒng)的接種率監(jiān)測研究[8-9]，常應(yīng)用接種率的傳統(tǒng)計(jì)算方法，結(jié)果多為某一時(shí)間節(jié)點(diǎn)的接種率和及時(shí)接種率水平評價(jià)和比較，不能評價(jià)兒童接種率水平的長期趨勢及累計(jì)接種率增長趨勢差異。國外相關(guān)研究表明Kaplan-Meier法適用于疫苗接種率和及時(shí)接種率數(shù)據(jù)分析[5-6]，能更加直觀和連續(xù)的評價(jià)兒童在不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的接種率水平并形成累計(jì)接種率曲線，既能評價(jià)和比較不同特征兒童及時(shí)接種率水平，又能對兒童接種率水平的長期趨勢進(jìn)行監(jiān)測，應(yīng)用范圍更廣?？紤]及時(shí)接種MCV1對于控制和消除麻疹至關(guān)重要，本文引入生存分析的Kaplan-Meier法評估寧波市鄞州區(qū)適齡兒童MCV1的接種率，探索建立接種門診MCV1接種及時(shí)性評估方法。

研究結(jié)果顯示，寧波市鄞州區(qū)2012-2014年出生兒童MCV1的接種率為99.86%%，及時(shí)接種率92.49%，兩個(gè)指標(biāo)均為高于國內(nèi)其他地區(qū)[3,10]，可能與寧波市鄞州區(qū)積極落實(shí)《國家消除麻疹策略10項(xiàng)措施》，將MCV1及時(shí)接種率納入政府公共衛(wèi)生考核體系，落實(shí)接種門診周末疫苗接種服務(wù)，開展兒童到期未種短信電話催種，實(shí)行查漏補(bǔ)種兒童優(yōu)先補(bǔ)種MCV1的疫苗補(bǔ)種順序，實(shí)施流動兒童“六位一體”免疫規(guī)劃管理模式，通過社區(qū)醫(yī)生、公共衛(wèi)生聯(lián)絡(luò)員、流動人口管理人員、教育機(jī)構(gòu)老師、社會非政府組織人員共同做好兒童摸底宣教等原因有關(guān)。中國擴(kuò)大免疫規(guī)劃免疫程序中建議兒童MCV1的初始接種月齡為滿8月齡，胡昱等報(bào)道浙江地區(qū)兒童MCV1存在一定比例的提前接種[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，寧波市鄞州區(qū)兒童8月齡時(shí)點(diǎn)累計(jì)接種率為92.83%，略高于及時(shí)接種率，說明部分兒童提前接種了MCV1，是否與麻疹病例密切兒童提前應(yīng)急接種MCV1，兒童免疫規(guī)劃信息管理系統(tǒng)疫苗自動預(yù)約設(shè)置錯(cuò)誤，接種門診接種人員未嚴(yán)格按照免疫程序進(jìn)行接種等[4]原因有關(guān)有待進(jìn)一步調(diào)查研究，建議接種門診工作人員篩查提前接種MCV1的兒童，并及時(shí)給予補(bǔ)種。此外MCV1時(shí)點(diǎn)累計(jì)接種率曲線顯示，7月齡時(shí)點(diǎn)累計(jì)接種率不為0，提示存在提前接種兒童，與上述及時(shí)接種率比較結(jié)果一致；其次在8～10月齡的時(shí)點(diǎn)累計(jì)接種率呈現(xiàn)較快增長，時(shí)點(diǎn)累計(jì)接種率隨月齡增長而快速上升；后續(xù)在11～12月齡的時(shí)點(diǎn)累計(jì)接種率呈現(xiàn)緩慢增長，時(shí)點(diǎn)累計(jì)接種率隨月齡增長而緩慢上升，達(dá)到99%以上，維持在較高接種率水平。表明寧波市鄞州區(qū)兒童的MCV1接種及時(shí)率較好，到期未種兒童也均在9～10月齡給予了及時(shí)補(bǔ)種，及時(shí)建立了兒童預(yù)防麻疹的免疫屏障。

研究結(jié)果顯示，不同年齡兒童之間的MCV1及時(shí)接種率存在差異，可能與近年來隨著消除麻疹相關(guān)政策的廣泛宣傳，兒童家長對MCV預(yù)防接種重要性的認(rèn)知水平提高有關(guān)[3,6]。不同戶籍兒童MCV1接種及時(shí)性亦存在差異，本地戶籍兒童MCV1及時(shí)接種率高于外地戶籍兒童，雖然預(yù)防接種實(shí)行屬地化管理，所有戶籍兒童享有相同的預(yù)防接種服務(wù)，但流動人口流動性大，預(yù)防保健意識不強(qiáng)，未能及時(shí)掌握現(xiàn)住地預(yù)防接種門診信息等因素可能是影響其子女MCV1接種率水平的原因[9-11]，提示在消除麻疹過程中應(yīng)重點(diǎn)提高外地戶籍兒童的MCV1及時(shí)接種率水平。既往研究表明，預(yù)防接種服務(wù)可及性影響兒童疫苗接種率[12-13]，本研究顯示日接種服務(wù)接種門診所管轄的兒童MCV1及時(shí)接種率高于周接種服務(wù)接種門診所管轄的兒童，可能與預(yù)防接種服務(wù)可及性有關(guān)，提示服務(wù)頻次影響MCV1及時(shí)接種率，預(yù)防接種門診適當(dāng)增加服務(wù)頻次，有助于提高兒童MCV1及時(shí)接種率。

本研究仍存在一定局限性，兒童免疫接種數(shù)據(jù)來源于寧波市免疫規(guī)劃信息管理系統(tǒng)，評價(jià)的MCV1接種水平受兒童在冊建檔率和信息登記準(zhǔn)確性的影響，可能高估了人群MCV1及時(shí)接種率水平。今后需開展人群MCV1及時(shí)接種率及其影響因素的現(xiàn)場調(diào)查研究，掌握未管理兒童的MCV1接種情況和信息準(zhǔn)確率，校正基于免疫規(guī)劃信息管理系統(tǒng)的評價(jià)結(jié)果，全面發(fā)現(xiàn)人群MCV1及時(shí)接種率的影響因素。

綜上所述，寧波市鄞州區(qū)兒童的MCV1接種及時(shí)性較好，仍需關(guān)注提前接種問題。Kaplan-Meier法作為一種快速評估MCV1接種及時(shí)性的有效方法，可繪制兒童MCV1的時(shí)點(diǎn)累計(jì)接種率曲線，直觀呈現(xiàn)MCV1接種隨時(shí)間變化的整體過程，計(jì)算8月齡、12月齡等任何年齡時(shí)點(diǎn)累計(jì)接種率和達(dá)到某一目標(biāo)累計(jì)接種率的完成年齡，值得在接種門診MCV1及其他疫苗接種率監(jiān)測中推廣。

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(責(zé)任編輯：劉 壯)

寧波市鄞州區(qū)科技局第三批科技計(jì)劃項(xiàng)目[鄞科(2015)96號]

1.寧波市鄞州區(qū)邱隘中心衛(wèi)生院(315100)

2.寧波市鄞州區(qū)疾病預(yù)防控制中心

3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室

△ 通信作者：孫燁祥，E-mail：19464337@qq.com