韓耀風(fēng) 高憲利 周 瑩 張鈺穎 徐雅楓 紀(jì)小娟 張?；?陳瓊?cè)A 方 亞△

基于遞歸系統(tǒng)模型的宮頸癌患者住院費(fèi)用影響因素分析*

韓耀風(fēng)1高憲利1周 瑩1張鈺穎1徐雅楓1紀(jì)小娟1張?；?陳瓊?cè)A2方 亞1△

目的 分析宮頸癌患者住院費(fèi)用的影響因素，為控制住院費(fèi)用提供依據(jù)。方法 收集廈門市某三甲醫(yī)院2012-2014年入院接受治療且信息完整的宮頸癌患者的一般情況和住院費(fèi)用等資料，通過遞歸系統(tǒng)模型分析各因素的直接與間接效應(yīng)，計(jì)算總效應(yīng)，找出費(fèi)用控制的關(guān)鍵性因素。結(jié)果 共納入524例宮頸癌患者，其中醫(yī)保患者占49.8%，首診年齡的中位數(shù)為48歲，住院天數(shù)的中位數(shù)為28天，總費(fèi)用的中位數(shù)為43841.06元。支付方式、轉(zhuǎn)移情況對(duì)總費(fèi)用僅有直接效應(yīng)，同時(shí)治療其他疾病、MRI檢查僅有間接效應(yīng)；臨床分期、治療方案、手術(shù)方式既有直接效應(yīng)又有間接效應(yīng)；治療方案的總效應(yīng)值最大。結(jié)論 宮頸癌住院費(fèi)用受到多個(gè)因素的直接效應(yīng)、間接效應(yīng)、直接和間接效應(yīng)的影響，其中以治療方案的影響最大?？赏ㄟ^規(guī)范化制定治療方案控制宮頸癌的住院費(fèi)用。

遞歸系統(tǒng)模型 宮頸癌 住院費(fèi)用 影響因素

宮頸癌是全球僅次于乳腺癌的最常見的女性惡性腫瘤，占所有女性惡性腫瘤發(fā)病的13%[1]，其死亡率居我國(guó)女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之首，且有逐年上升的趨勢(shì)[2]。宮頸癌的治療費(fèi)用尤其是住院費(fèi)用給家庭和個(gè)人帶來一定程度的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有調(diào)查顯示，1997-2001年我國(guó)宮頸癌患者平均住院費(fèi)用已達(dá)9465.7元[3]。因此，了解宮頸癌患者的住院費(fèi)用及其影響因素，對(duì)控制費(fèi)用以及降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要意義。范冬冬等的研究發(fā)現(xiàn)，住院費(fèi)用的影響因素有住院日、手術(shù)情況、年齡等，同時(shí)手術(shù)情況、年齡等又通過住院天數(shù)間接影響住院費(fèi)用[4]。可見住院費(fèi)用與各影響因素具有直接和間接的關(guān)系，存在較明確的遞歸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)[5]。單純采用線性回歸分析無法得到影響因素對(duì)住院費(fèi)用的直接與間接效應(yīng)，忽略了各影響因素的復(fù)雜性以及層次性[6]。對(duì)此，本文擬以廈門市某三甲醫(yī)院住院的宮頸癌患者為研究對(duì)象，采用遞歸系統(tǒng)模型對(duì)其住院費(fèi)用的影響因素進(jìn)行分析，分解各因素對(duì)住院費(fèi)用產(chǎn)生的直接效應(yīng)與間接效應(yīng)，從而尋找其內(nèi)在聯(lián)系，以期為控制費(fèi)用的增長(zhǎng)提供科學(xué)依據(jù)。

資料與方法

1.資料來源

資料來源于廈門市某三級(jí)甲等醫(yī)院2012年1月到2014年12月期間住院接受治療的宮頸癌患者。利用自行編制的調(diào)查表摘錄病案數(shù)據(jù)，主要包括一般情況(年齡、婚姻、支付方式、原發(fā)疾病、生育和治療情況等)和住院費(fèi)用(床位費(fèi)、檢查費(fèi)、藥品費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等)，刪除診療記錄不完整或不明確的病案數(shù)據(jù)。

2.遞歸系統(tǒng)模型

遞歸系統(tǒng)模型是一種特殊的聯(lián)立方程模型。通過多個(gè)相互聯(lián)系的方程構(gòu)成方程組，分解剖析出系統(tǒng)中各因素間復(fù)雜的層次關(guān)系[7]，從而發(fā)現(xiàn)變量間的內(nèi)在聯(lián)系，分析直接效應(yīng)與間接效應(yīng)對(duì)住院費(fèi)用的影響，使相互作用顯得清晰明了。

遞歸系統(tǒng)模型中變量分為內(nèi)生變量和外生變量，其中受系統(tǒng)影響的稱為內(nèi)生變量，即模型中的因變量，是模型中要解釋的變量；內(nèi)生變量在聯(lián)立方程組中又可以作為其他方程的自變量，如公式(1)中的Y1；不受系統(tǒng)影響且對(duì)模型有影響的稱為外生變量，即模型中的自變量。某一變量直接對(duì)因變量作用所產(chǎn)生的效應(yīng)稱為直接效應(yīng)，某一變量通過其他變量對(duì)因變量所產(chǎn)生的效應(yīng)稱為間接效應(yīng)。

(1)

遞歸系統(tǒng)模型可用公式(1)表示，其中，Y為內(nèi)生變量，X為外生變量，e為誤差項(xiàng)。

3.統(tǒng)計(jì)分析

采用EpiData3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行雙軌錄入并核對(duì)一致性，將住院天數(shù)和住院費(fèi)用的平方根作為內(nèi)生變量，其他為外生變量。采用逐步回歸法篩選自變量后，建立遞歸系統(tǒng)模型，從而分析各因素對(duì)住院費(fèi)用的直接效應(yīng)和通過住院天數(shù)對(duì)住院費(fèi)用的間接效應(yīng)，進(jìn)而計(jì)算各因素的總效應(yīng)。

采用SPSS20.0和Amos20.0進(jìn)行描述性分析和遞歸系統(tǒng)模型分析，以α=0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

結(jié) 果

1.基本情況

本次研究共納入524例宮頸癌住院患者，其中醫(yī)?；颊哒?9.8%，首診年齡的中位數(shù)為48歲，住院天數(shù)的中位數(shù)為28天，住院費(fèi)用的中位數(shù)為43841.06元，詳見表1。

表1 宮頸癌住院患者的基本情況

2.自變量篩選結(jié)果

由于住院天數(shù)、總費(fèi)用呈正偏峰分布，在分析前對(duì)其進(jìn)行平方根轉(zhuǎn)換，為Y1和Y2，多分類變量進(jìn)行啞變量處理。變量的賦值情況見表2。

根據(jù)專業(yè)知識(shí)，宮頸癌的臨床分期與治療方案存在較強(qiáng)的相關(guān)性，需獨(dú)立分析和分別建立遞歸系統(tǒng)模型，模型1納入除治療方案外的其余外生變量，模型2納入除臨床分期外的其余外生變量。

(1)模型1中的外生變量

以住院天數(shù)平方根(Y1)為因變量的多元線性逐步回歸分析篩選出的自變量為臨床分期、同時(shí)治療其他疾病、MRI檢查和手術(shù)方式，R2為0.438。以住院費(fèi)用平方根(Y2)為因變量的多元線性逐步回歸分析篩選出的自變量為支付方式、臨床分期、轉(zhuǎn)移、手術(shù)方式和Y1，R2為0.620。

(2)模型2中的外生變量

以Y1為因變量的多元線性逐步回歸分析篩選出的自變量為同時(shí)治療其他疾病、MRI檢查、治療方案和手術(shù)方式，R2為0.527。以Y2為因變量的多元線性逐步回歸分析篩選出的自變量為支付方式、轉(zhuǎn)移、治療方案、手術(shù)方式和Y1，R2為0.717。

3.遞歸系統(tǒng)模型分析

根據(jù)多元逐步回歸篩選出的外生變量，繪制遞歸系統(tǒng)模型路徑圖(圖1、圖2)，分析結(jié)果如下：

表2 變量賦值情況

(1)模型1

GFI=0.983，AGFI=0.948，CFI=0.985，RMSEA=0.048，Chi-square=55.1，df=25，說明模型擬合良好。路徑系數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，效應(yīng)值詳見表3。各因素總效應(yīng)大小依次為住院天數(shù)、手術(shù)方式、臨床分期、支付方式、MRI檢查、轉(zhuǎn)移、同時(shí)治療其他疾病。

(2)模型2

GFI=0.992，AGFI=0.966，CFI=0.998，RMSEA=0.027，Chi-square=26.2，df=19，說明模型擬合良好。路徑系數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，效應(yīng)值詳見表4。各因素總效應(yīng)大小依次為治療方案、住院天數(shù)、支付方式、手術(shù)方式、MRI檢查、轉(zhuǎn)移、同時(shí)治療其他疾病。

表3 模型1中各變量對(duì)住院費(fèi)用影響的標(biāo)準(zhǔn)化總效應(yīng)、直接效應(yīng)和間接效應(yīng)

*：直接效應(yīng)為直接指向住院費(fèi)用的數(shù)值，間接效應(yīng)為指向住院天數(shù)的數(shù)值與0.606的乘積

*：直接效應(yīng)為直接指向住院費(fèi)用的數(shù)值，間接效應(yīng)為指向住院天數(shù)的數(shù)值與0.427的乘積

表4 模型2中各變量對(duì)住院費(fèi)用影響的標(biāo)準(zhǔn)化總效應(yīng)、直接效應(yīng)和間接效應(yīng)

結(jié)合模型1與模型2的結(jié)果，臨床分期、治療方案、手術(shù)方式對(duì)住院費(fèi)用的影響不僅存在直接效應(yīng)而且存在間接效應(yīng)；支付方式、轉(zhuǎn)移僅存在直接效應(yīng)，而同時(shí)治療其他疾病、MRI檢查僅存在間接效應(yīng)。綜合兩個(gè)模型，各因素總效應(yīng)大小依次為治療方案、住院天數(shù)、手術(shù)方式、臨床分期、支付方式、MRI檢查、轉(zhuǎn)移、同時(shí)治療其他疾病。

討 論

據(jù)世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究署(International Agency for Research on Cancer,IARC)估計(jì)，近年來全球年均約53萬例新發(fā)宮頸癌患者，死亡病例達(dá)27.5萬[8]。我國(guó)腫瘤登記資料顯示，2003-2007年宮頸癌發(fā)病率為9.62/10萬，2009年上升為12.96/10萬，呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)[9]。惡性腫瘤的治療費(fèi)用往往較高，且隨著人群發(fā)病率的逐年增長(zhǎng)，給家庭和社會(huì)帶來的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越來越重。本次調(diào)查顯示宮頸癌住院費(fèi)用中位數(shù)為43841.06元，最高花費(fèi)達(dá)到12萬余元，醫(yī)療費(fèi)用高昂，治療負(fù)擔(dān)十分沉重。同時(shí)，患者往往受個(gè)人知識(shí)水平、經(jīng)濟(jì)條件等的影響，未接受規(guī)范化治療，導(dǎo)致病情惡化，進(jìn)一步給家庭和社會(huì)帶來了難以承擔(dān)的疾病負(fù)擔(dān)。因此，分析宮頸癌患者住院費(fèi)用的影響因素，對(duì)費(fèi)用的控制有重要意義。

住院天數(shù)既直接影響住院費(fèi)用，又作為中間變量，受其他變量影響而間接影響住院費(fèi)用，由此可見住院費(fèi)用隨住院天數(shù)增加而增長(zhǎng)的關(guān)系雖十分明確，但傳統(tǒng)方法忽略了其他變量通過住院天數(shù)間接影響住院費(fèi)用這一重要路徑，不利于科學(xué)地探討影響因素的內(nèi)在聯(lián)系以及根本效應(yīng)。遞歸系統(tǒng)模型克服了以往使用多元線性回歸分析方法難以詮釋變量間內(nèi)在聯(lián)系的弊端[7]，能很好地處理各因素間復(fù)雜的層次關(guān)系，增強(qiáng)模型擬合結(jié)果的可解釋性。故本文通過建立遞歸系統(tǒng)模型，分解各因素對(duì)住院費(fèi)用影響的不同作用層次，為發(fā)現(xiàn)變量間的內(nèi)在關(guān)系提供解決途徑，從而找出費(fèi)用控制的關(guān)鍵性因素，同時(shí)可以用路徑圖對(duì)費(fèi)用影響因素進(jìn)行更直觀的表達(dá)。

本研究通過遞歸系統(tǒng)模型發(fā)現(xiàn)宮頸癌住院費(fèi)用受到多個(gè)因素的直接效應(yīng)、間接效應(yīng)、直接和間接效應(yīng)的影響，其中支付方式、轉(zhuǎn)移情況對(duì)住院費(fèi)用僅有直接影響效應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，醫(yī)?；颊咧委熧M(fèi)用較自費(fèi)患者高；王昕和孟慶躍等均發(fā)現(xiàn)社會(huì)基本醫(yī)療保障體系的逐步完善可導(dǎo)致衛(wèi)生總費(fèi)用的增加[10-11]。可見，逐步完善的醫(yī)療保障體系在促使患者獲得更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，也帶來了醫(yī)療總費(fèi)用的增加。本研究發(fā)現(xiàn)，有轉(zhuǎn)移的患者費(fèi)用較無轉(zhuǎn)移者高，可能原因?yàn)橛修D(zhuǎn)移的患者需要擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的范圍乃至行更高難度的手術(shù)，且常需輔以化療與放療等治療手段[12]，同時(shí)隨著病情的進(jìn)展也將進(jìn)一步增加住院開銷。

本研究通過建立系統(tǒng)遞歸模型發(fā)現(xiàn)，同時(shí)治療其他疾病、MRI檢查通過影響住院天數(shù)間接影響住院費(fèi)用。本次調(diào)查的524例宮頸癌住院患者中，76.9%的患者首診年齡在45歲及以上，其中同時(shí)治療其他疾病的占63.3%，可見大多數(shù)宮頸癌住院患者處于中老年階段，多患有慢性疾病，如高血壓、糖尿病等，在術(shù)前、治療前等調(diào)理過程中必將延長(zhǎng)住院時(shí)間，導(dǎo)致住院費(fèi)用的上漲；另一方面，治療其他疾病僅有間接影響，同時(shí)也側(cè)面反映出宮頸癌的常規(guī)化治療的花費(fèi)是巨大的；廖先珍等的研究也發(fā)現(xiàn)，宮頸癌患者的住院費(fèi)用給個(gè)人和社會(huì)帶來較沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MRI檢查患者的住院費(fèi)用與住院天數(shù)均較未進(jìn)行MRI檢查的患者高；由于影像學(xué)等輔助檢查對(duì)于病情評(píng)估是相當(dāng)必要的，對(duì)于疾病的診斷起到相當(dāng)關(guān)鍵的作用[14]，但目前設(shè)備資源與就診人數(shù)供需不平衡，迫使患者長(zhǎng)時(shí)間等待，導(dǎo)致住院天數(shù)延長(zhǎng)，增加了日常住院花費(fèi)從而影響了住院費(fèi)用。因此，針對(duì)上述情況，可以通過縮短住院天數(shù)來控制費(fèi)用。加強(qiáng)健康宣傳教育，普及基礎(chǔ)醫(yī)療保障，改善患者在發(fā)病時(shí)受其他疾病的影響而延長(zhǎng)住院天數(shù)的現(xiàn)狀；政府可以加大醫(yī)療基本設(shè)備的投入，使得患者能得到及時(shí)確診，方便實(shí)行進(jìn)一步治療，從而縮短不必要的住院時(shí)間，節(jié)省病床資源的同時(shí)也降低患者的就醫(yī)成本，已有研究得出了相同的結(jié)論[3]。

本研究發(fā)現(xiàn)，臨床分期、治療方案、手術(shù)方式既可以影響住院天數(shù)又可以影響住院費(fèi)用，即以上因素既可以對(duì)住院費(fèi)用產(chǎn)生直接影響，又通過住院天數(shù)對(duì)住院費(fèi)用起到間接影響。針對(duì)此種情況不能單純從一條路徑作簡(jiǎn)單分析，需要計(jì)算其對(duì)住院費(fèi)用的總效應(yīng)。其中治療方案總效應(yīng)值最大，是控制費(fèi)用的關(guān)鍵性因素。根據(jù)各模型效應(yīng)值排序比較，治療方案為手術(shù)加化療、放療或放化療，手術(shù)方式為廣泛性子宮切除，臨床分期高的患者住院費(fèi)用較高；所以合理制定治療方案和手術(shù)方式，提高宮頸癌的篩查診斷可以有效控制住院費(fèi)用。結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)學(xué)研究證據(jù)、臨床醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)技能與豐富的經(jīng)驗(yàn)、患者的參與和合作等，制定切實(shí)可行、個(gè)體化、性價(jià)比高的治療方案與手術(shù)方式，可有效控制住院費(fèi)用；國(guó)內(nèi)一些研究也證實(shí)了上述理念對(duì)臨床決策的重要影響[15]。在疾病的早期階段，患者可直接通過子宮頸錐形切除術(shù)根治疾病，手術(shù)費(fèi)用低且預(yù)后良好，相較于其他手術(shù)方式對(duì)費(fèi)用的總體支出呈現(xiàn)負(fù)效應(yīng)，其他研究也表明宮頸錐切術(shù)在早期宮頸癌診斷與治療方面有著重大意義[16]，因此提高宮頸癌的早期篩查、增強(qiáng)預(yù)防理念對(duì)于降低疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有著不容忽視的作用。

綜上所述，宮頸癌住院費(fèi)用受到多個(gè)因素的直接效應(yīng)、間接效應(yīng)、直接和間接效應(yīng)的影響，其中以治療方案的效應(yīng)值最大。規(guī)范化制定治療方案是控制宮頸癌住院費(fèi)用的關(guān)鍵性因素。通過醫(yī)療資源的合理配置、宮頸癌篩查的普及、提高預(yù)防保健意識(shí)、倡導(dǎo)科學(xué)的就醫(yī)行為等措施，控制住院天數(shù)進(jìn)而有效控制宮頸癌住院費(fèi)用。

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(責(zé)任編輯：劉 壯)

本研究獲廈門大學(xué)大學(xué)生創(chuàng)新項(xiàng)目基金資助(2015X0455)

1.廈門大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(361102)

2.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院

△通信作者：方亞，E-mail:fangya@xmu.edu.cn