于東媛

(國核工程有限公司，上海 200233)

某核電項目材料事件原因分析

于東媛

(國核工程有限公司，上海 200233)

本文針對某核電項目人員閘門用材料模擬焊后熱處理保溫時間不滿足設(shè)計要求的事件,使用了事件及原因因子圖和原因樹的分析方法，分析了本次事件的根本原因和貢獻(xiàn)原因，并結(jié)合工程公司的特點，從工程公司的角度提出了糾正措施，在設(shè)計文件控制方面進(jìn)行了改進(jìn)，加強(qiáng)了設(shè)計文件變更的控制。

工程管理；設(shè)計變更；根本原因

2016年5月17至19日，國核工程有限公司（以下簡稱國核）組織對某制造廠實施質(zhì)保監(jiān)查。期間監(jiān)查人員發(fā)現(xiàn)該制造廠采購的某核電項目鋼制安全殼人員閘門（物項代碼MY0P）所用SA516GR.70材料的模擬焊后熱處理保溫時間為6小時，不滿足設(shè)計文件《安全殼用SA516GR.70板材技術(shù)條件》的設(shè)計變更XG-002中“模擬焊后熱處理保溫時間10小時”要求。

1 調(diào)查過程

2016年8月22日，國核成立了由原因分析人員、質(zhì)保人員組成的原因分析小組。2016年8月22日至26日，原因分析小組收集并查閱了相關(guān)文件/記錄，例如設(shè)計院的設(shè)計文件、采購中心等部門的程序/細(xì)則、該制造廠的技術(shù)文件等，并對采購中心等部門的相關(guān)人員進(jìn)行了訪談。

2 事件描述

2011年9月30日，設(shè)計院發(fā)布XXX-MV50-XX-038《安全殼用SA-516 Gr. 70板材技術(shù)條件》第0版，其中第3.4.4節(jié)規(guī)定“模擬焊后熱處理工藝保溫時間為10h”。在該項目中鋼制安全殼的物項代碼為MV50。2013年5月30日，設(shè)計院發(fā)布XXX-MY0P-XXY-001《安全殼人員閘門設(shè)備規(guī)格書》第0版，其中1.3.1“附帶的文件”中包括XXX-MV50-XX-038《安全殼用SA-516 Gr. 70板材技術(shù)條件》。2013年10月23日，公司通過信函XXX-SNPE-HDBE-800000將XXX-MY0PXXY-001 Rev.0 、XXX-MV50-XX-038 Rev.0發(fā)送至該制造廠。2013年12月2日，設(shè)計院發(fā)布設(shè)計變更單XXX-MV50-XX-038-XG-001,將模擬焊后熱處理保溫時間變更為“正火狀態(tài)下該材料在實際焊后熱處理時，在一種溫度或幾種溫度下的總時間的80%”，并在“建筑物/系統(tǒng)/設(shè)備代號”欄注明“人員閘門”。文檔系統(tǒng)中查詢到技術(shù)文件清單 XXX-MY-Z2-005，Rev.0版，已將XXXMY0P-XXY-001 Rev.0、XXX-MV50-XX-038 Rev.0、XXX-MV50-XX-038-XG-001列入。該文件于2013.12.12通過信函傳遞的TDL(有效文件清單)附件傳遞給該制造廠。

2013年12月17日，該制造廠依據(jù)《安全殼人員閘門設(shè)備規(guī)格書》第0版編制XXX-MY0PXXX-XXXX0001《人員閘門材料采購規(guī)格書（SA-516）》第0版。此材料采購規(guī)格書依據(jù)《安全殼人員閘門設(shè)備規(guī)格書》第0版在第3.2節(jié)規(guī)定“模擬焊后熱處理工藝保溫時間為10h”。

2014年1月6日，國核采購中心在審查該制造廠第0版后提出審查意見，要求按照設(shè)計變更XXX-MV50-XX-038-XG-001修改模擬焊后熱處理工藝保溫時間。2014年1月8日，該制造廠升版《人員閘門材料采購規(guī)格書（SA-516）》至第1版，將模擬焊后熱處理工藝保溫時間修改為6h。采購中心在審查此采購規(guī)格書后于2014年1月21日無意見接受。2014年1月17日，設(shè)計院發(fā)布設(shè)計變更單XXX-MV50-XX-038-XG-002，將正火狀態(tài)的模擬焊后熱處理保溫時間由“該材料在實際焊后熱處理時，在一種溫度或幾種溫度下的總時間的80%”變更為“10h”。此設(shè)計變更單由設(shè)計院通過信函XXX-SNER-SNPE-700106于2014年2月11日傳遞給工程公司。設(shè)計變更單XXX-MV50-XX-038-XG-002的編號表明變更的是編號為XXXMV50-XX-038的設(shè)計文件《安全殼用SA-516 Gr. 70板材技術(shù)條件》，設(shè)計變更單 “建筑物/系統(tǒng)/設(shè)備代號”欄注明“MV50”（鋼制安全殼）。采購中心采購技術(shù)支持處根據(jù)上述信息識別此設(shè)計變更單的影響范圍為鋼制安全殼（MV50），并且在設(shè)計變更單中未提及人員閘門（MY0P），因而沒有識別出該設(shè)計變更影響了人員閘門的材料規(guī)格書。

2014年3月26日收到設(shè)計院2013年12月14日升版的《安全殼人員閘門設(shè)備規(guī)格書》第1版，附帶的文件仍包括XXX-MV50-XX-038《安全殼用SA-516 Gr. 70板材技術(shù)條件》。

2014年5月19日，該制造廠升版《人員閘門材料采購規(guī)格書（SA-516）》至第2版，其中模擬焊后熱處理工藝保溫時間仍為6h。采購中心在審查此采購規(guī)格書時，未發(fā)現(xiàn)此采購規(guī)格書中模擬焊后熱處理工藝保溫時間不滿足設(shè)計變更單XXXMV50-XX-038-XG-002的要求，于2014年5月27日無意見接受。該制造廠根據(jù)XXX-MY0PXXX-XXXX0001, Rev. 2對三門二期人員閘門設(shè)備SA516GR.70材料模擬焊后熱處理保溫時間要求為6小時。2015年4月28日升版TDL XXXMY-Z2-005，Rev.2才將XXX-MY0P-XXY-001 Rev.1加入，但仍未將XXX-MV50-XX-038-XG-002加入。2016年5月17至19日，采購中心質(zhì)保監(jiān)查人員在監(jiān)查活動中發(fā)現(xiàn)該制造廠制造的三門二期人員閘門（MY0P）所用SA516GR.70材料的模擬焊后熱處理保溫時間為6小時，不滿足XXXMV50-XX-038《安全殼用SA516GR.70板材技術(shù)條件》的設(shè)計變更XXX-MV50-XX-038-XG-002中“模擬焊后熱處理保溫時間10小時”要求。

3 原因分析

本次原因分析是按照SNE-R-SQ-014《原因分析導(dǎo)則》Rev.0進(jìn)行的，所采用的專門分析方法包括事件及原因因子圖（圖1）、原因樹（圖2）。本次原因分析范圍為國核的采購中心、設(shè)計管理咨詢中心、信息文檔部。原因分析小組識別出1個主要原因（貢獻(xiàn)原因）、兩個根本原因。

（1）主要原因（貢獻(xiàn)原因）。設(shè)計院在發(fā)送設(shè)計變更時未注明受影響的設(shè)備范圍，由于設(shè)計變更單在設(shè)備代碼段標(biāo)為MV50（鋼制安全殼），并且在設(shè)計變更單的“建筑物/系統(tǒng)/設(shè)備代號”中僅注明“MV50”而未列出“MY0P”，因此采購中心技術(shù)支持處僅由負(fù)責(zé)鋼制安全殼的人員進(jìn)行了處理，而未及時發(fā)現(xiàn)受影響的還有人員閘門（MP0Y），導(dǎo)致未及時發(fā)送給人員閘門的供應(yīng)商該制造廠。由于本次原因分析范圍為國核，此原因作為外部原因被識別為貢獻(xiàn)原因，同時此原因被識別為主要原因。

（2）根本原因1。采購中心對供應(yīng)商提交文件的審核程序CAP-HX1-GPP-C4000 Rev.3未明確規(guī)定審核方法和審核要求，因而采購中心在審核供方文件時未依據(jù)最新的設(shè)計文件要求進(jìn)行審查。因為在《安全殼人員閘門設(shè)備規(guī)格書》（XXXM Y 0 P-X X Y-0 0 1，Rev.0）中已經(jīng)引用了《安全殼用SA-516 Gr. 70板材技術(shù)條件》（XXXMV50-XX-038, Rev. 0），并在TDL Rev.0中已經(jīng)將XXX-MV50-XX-038及XXX-MV50-XX-038-XG-001加入，但采購中心在審核該制造

圖1 事件與原因因子圖

圖2 原因樹圖

廠

提交的《材料采購規(guī)格書（SA-516Gr.70）》（XXX-MY0P-XXX-XXXX0001, Rev. 2）時未確認(rèn)依據(jù)文件是否有最新變更。

（3）根本原因2。公司無對上游設(shè)計變更的影響范圍進(jìn)行識別的相關(guān)程序要求和識別方法。2014年采購中心對于上游設(shè)計變更審查控制未作出規(guī)定。當(dāng)時僅有一份《發(fā)運(yùn)后設(shè)計變更控制管理規(guī)定》，CAPHX1-GPP-C4008，Rev.0，適用于國核工程有限公司采購，并已交付的物項。公司的《設(shè)計審查管理規(guī)定》CAP-HX1-GEP-C0005，Rev.1（2010.12.26批準(zhǔn)）中程序中也未規(guī)定應(yīng)對設(shè)計變更的影響設(shè)備作出核查。因此，采購中心在收到該設(shè)計變更后僅對MV50的供應(yīng)商發(fā)布了該設(shè)計變更，而未對相關(guān)的設(shè)備MY0P供應(yīng)商發(fā)布。目前《發(fā)運(yùn)后設(shè)計變更控制管理規(guī)定》已取消，有效的程序《設(shè)計審查管理程序》CAP-HX1-GEP-B0006，Rev.4（2015.10.27批準(zhǔn)）仍沒有足夠的操作細(xì)節(jié)要求。

4 糾正措施計劃及建議

4.1 已采取措施

在發(fā)現(xiàn)此問題后，公司已經(jīng)將設(shè)計變更單XXX-MV50-XX-038-XG-002發(fā)至該制造廠，并由該制造廠將所采購的板材與設(shè)計變更單進(jìn)行對比，開出了不符合項報告進(jìn)行對該物項的處理。

4.2 針對原因的糾正措施建議

（1）針對主要原因（貢獻(xiàn)原因），公司將發(fā)函要求設(shè)計院實施根本原因分析及后續(xù)糾正措施。

（2）針對根本原因1，采購中心于2015年12月陸續(xù)發(fā)布了相關(guān)設(shè)備的供應(yīng)商文件審核導(dǎo)則，如《機(jī)械類設(shè)備文件審核導(dǎo)則》，但在該導(dǎo)則中仍缺少對供應(yīng)商文件是否符合最新設(shè)計文件的審核要求和規(guī)定，應(yīng)在審核導(dǎo)則中明確審核的依據(jù)、要求和方法，并在導(dǎo)則升版發(fā)布后對審核供方文件的工程師進(jìn)行培訓(xùn)。

（3）針對根本原因2，建議采購中心在識別設(shè)計變更的影響范圍時，應(yīng)根據(jù)所有包括被變更文件的技術(shù)文件清單進(jìn)行判斷。

5 有效性評價

糾正措施不僅應(yīng)覆蓋故障影響范圍，還應(yīng)覆蓋原因影響范圍。有效性評價應(yīng)著重于糾正措施的實施，保證糾正措施實施到位，且不會被后續(xù)行動、其它管理改進(jìn)或流程改進(jìn)而削弱。經(jīng)過采取以上的糾正措施，加強(qiáng)了國核對于供應(yīng)商文件審核的控制，明確了審核方法和要求。同時，對于設(shè)計變更影響范圍的識別有了明確的方法，使得類似的問題得到了一定程度的解決。

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1671-0711（2017）05（下）-0112-02