張永樂 周華俊 戴美琴 黃小芳 孫春芳

浙江省安吉縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌科(313300)

?？谱o(hù)理對(duì)妊娠合并糖尿病孕婦血糖控制及妊娠結(jié)局的影響

張永樂 周華俊 戴美琴 黃小芳 孫春芳

浙江省安吉縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌科(313300)

妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病 (PGDM)和妊娠期糖尿病(GDM)，目前已經(jīng)證實(shí)妊娠合并糖尿病會(huì)增加不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[1]。由于對(duì)妊娠合并糖尿病的認(rèn)識(shí)不足及保健意識(shí)薄弱，導(dǎo)致孕婦治療方案依從性較差，血糖控制不理想。妊娠合并糖尿病的管理過程中護(hù)理干預(yù)發(fā)揮著重要的作用。為了更好地管理妊娠合并糖尿病的孕婦，保障母嬰安全，本院成立了專科護(hù)理門診，通過干預(yù)措施取得了一定的成效，總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院2013年1月-2015年12月妊娠合并糖尿病孕婦作為研究對(duì)象，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》[2]，納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診妊娠時(shí)即于我院行規(guī)律的產(chǎn)前檢查并于24～28周時(shí)進(jìn)行糖尿病篩查；②單胎妊娠，無不良孕產(chǎn)史；③無其他妊娠合并癥；④無嚴(yán)重心肺功能異常等慢性疾病。本研究方法得到我院倫理委員會(huì)認(rèn)可，所有研究對(duì)象均知情同意并自愿配合。

1.2 分組

首次診斷妊娠合并糖尿病時(shí)，向孕婦詳細(xì)說明本研究目的和內(nèi)容，按照自愿選擇的原則將納入研究的孕婦分成對(duì)照組及觀察組。對(duì)照組產(chǎn)前檢查時(shí)在產(chǎn)科門診接受常規(guī)健康宣教、飲食指導(dǎo)及運(yùn)動(dòng)建議，觀察組孕婦每次產(chǎn)前檢查時(shí)均于?？谱o(hù)理門診接受護(hù)理干預(yù)。

1.3 專科護(hù)理干預(yù)

由產(chǎn)科醫(yī)生2名、內(nèi)分泌科醫(yī)生1名、護(hù)理人員5名組成?？谱o(hù)理門診，醫(yī)生為副高級(jí)及以上職稱、工作年限>10年，護(hù)理人員為中級(jí)及以上職稱、工作年限>5年，經(jīng)過相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，明確各崗位職責(zé)及工作內(nèi)容，醫(yī)生負(fù)責(zé)制定治療方案及緊急情況的處理，護(hù)理人員主要負(fù)責(zé)實(shí)施護(hù)理干預(yù)及隨訪并進(jìn)行資料登記。觀察組孕婦自確診之日起于?？谱o(hù)理門診接受常規(guī)產(chǎn)檢+護(hù)理干預(yù)直至分娩。確診后登記孕婦基本信息，進(jìn)行首次健康教育及心理護(hù)理并發(fā)放隨訪卡，制定個(gè)性化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)；營養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)干預(yù)后2周血糖控制不理想者采用胰島素藥物治療，每次產(chǎn)檢攜帶隨訪卡，由護(hù)理人員記錄患者膳食、運(yùn)動(dòng)、血糖及體重增長情況，由產(chǎn)科醫(yī)生及時(shí)調(diào)整措施；在整個(gè)孕期干預(yù)的過程中定期進(jìn)行健康教育及心理護(hù)理，并及時(shí)隨訪。

1.3.1 健康教育及心理護(hù)理 自行設(shè)計(jì)針對(duì)不同文化程度的宣傳手冊，根據(jù)孕婦的實(shí)際情況及接受能力，由?？谱o(hù)理門診的護(hù)理人員進(jìn)行詳細(xì)講解，內(nèi)容包括：妊娠合并糖尿病的病因、治療方法及對(duì)母嬰健康的危害，同時(shí)每周組織1次以妊娠合并糖尿病為主題的活動(dòng)，通過專題講座或座談會(huì)的形式使孕婦及家屬對(duì)妊娠合并糖尿病有正確的認(rèn)識(shí)，既要提高對(duì)該疾病威脅性的認(rèn)識(shí)，還要意識(shí)到科學(xué)的干預(yù)治療可以很大程度地避免妊娠不良結(jié)局，從而提高干預(yù)依從性的同時(shí)緩解孕婦焦慮緊張的不良情緒。

1.3.2 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù) 根據(jù)妊娠合并糖尿病孕婦的血糖水平、孕前體重指數(shù)(BMI)、理想體重、孕期體重增加情況、運(yùn)動(dòng)和飲食習(xí)慣、個(gè)人及民族的偏好，由?？谱o(hù)理門診的護(hù)理人員為其制定個(gè)性化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)食譜，其中蛋白質(zhì)占15%～20%，脂肪占20%～30%，碳水化物約占50%～60%，保證少食多餐，每日4～6餐次，確保補(bǔ)充鐵劑、鈣劑及維生素。此外，告知孕婦采用健康的烹飪方式及減少精加工。干預(yù)過程中，根據(jù)孕婦血糖情況，參照《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》建議的血糖控制范圍及時(shí)調(diào)整孕婦的膳食食譜[2]。

1.3.3 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 為孕婦發(fā)放運(yùn)動(dòng)治療的相關(guān)宣傳手冊，根據(jù)孕婦的生活習(xí)慣及規(guī)律，告知其于餐后選擇一種低至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)(又稱耐力運(yùn)動(dòng))，如步行。運(yùn)動(dòng)的時(shí)間從10min開始，逐步延長至30 min，可間歇。運(yùn)動(dòng)的頻率為3～4次/周。

1.3.4 藥物治療干預(yù) 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)結(jié)合運(yùn)動(dòng)治療后的血糖控制不理想或醫(yī)學(xué)營養(yǎng)后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入后血糖又超過標(biāo)準(zhǔn)范圍的孕婦及時(shí)給予胰島素治療，治療方案由專科護(hù)理門診的產(chǎn)科及內(nèi)分泌醫(yī)生制定。

1.3.5 監(jiān)測及隨訪 新診斷的妊娠合并糖尿病、血糖控制不理想以及妊娠期應(yīng)用胰島素治療的孕婦，每日監(jiān)測血糖，包括3餐前30 min、3餐后2 h和夜間血糖；血糖控制理想的孕婦，每周至少監(jiān)測1次全天血糖，包括末梢空腹血糖及3餐后2 h末梢血糖共4次，條件有限時(shí)每日應(yīng)至少測1次血糖，并記錄其與進(jìn)食的關(guān)系。發(fā)放妊娠合并糖尿病孕婦隨訪卡，由專科護(hù)理門診護(hù)理人員每周電話隨訪，督促其按照食譜飲食，適量運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)檢時(shí)攜帶隨訪卡。

1.4 分析指標(biāo)

比較兩組孕婦干預(yù)后8周空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白水平，分娩方式及妊娠結(jié)局，不良妊娠結(jié)局包括：早產(chǎn)、胎兒窘迫、胎兒生長受限(FGR)、巨大兒、新生兒窒息，其中胎兒窘迫及新生兒窒息的診斷嚴(yán)格按照ACOG及中國醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒專業(yè)委員會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除其他醫(yī)源性因素的影響。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

納入研究的孕婦168例，對(duì)照組75例，年齡33.2±5.6歲，確診妊娠期糖尿病孕周20.4±8.6周，PGDM 2例(2.67%)，1例為孕前即診斷為2型糖尿病，1例首次產(chǎn)檢時(shí)符合PGDM診斷標(biāo)準(zhǔn)；觀察組93例，年齡32.6±5.3歲，確診妊娠期糖尿病孕周21.1±8.2周，PGDM 3例(3.2%)，均為首次產(chǎn)檢時(shí)符合PGDM診斷標(biāo)準(zhǔn)。兩組孕婦年齡、體質(zhì)量等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

2.2 兩組血糖及糖化血紅蛋白比較

觀察組空腹、餐后2h血糖及糖化血紅蛋白均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血糖及糖化血紅蛋白比較

2.3 兩組分娩方式及妊娠結(jié)局比較

觀察組剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息發(fā)生率均低于對(duì)照組，而在胎膜早破及FGR比較無差異。見表2。

3 討論

將孕婦血糖控制在正常范圍是改善妊娠合并糖尿病孕婦妊娠結(jié)局的重要手段，而在此過程中孕婦本身對(duì)治療的依從性占重要部分[3]。對(duì)妊娠合并糖尿病的孕婦進(jìn)行系統(tǒng)的管理與治療方法本身同樣重要[4]。但目前我國產(chǎn)科門診的工作量較大，對(duì)妊娠合并糖尿病孕婦尚缺乏個(gè)性化管理，孕婦依從性差或不遵食譜飲食是血糖控制不理想的主要原因之一[5]。護(hù)理在妊娠期糖尿病的管理方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢[6]，護(hù)理干預(yù)方法多種，均在飲食控制的基礎(chǔ)上配合適當(dāng)運(yùn)動(dòng)治療。很多研究表明合理的護(hù)理干預(yù)能有效控制孕婦的血糖水平，降低早產(chǎn)、巨大兒的發(fā)生率，但對(duì)于胎膜早破是否會(huì)產(chǎn)生影響目前存在爭議[7-8]。近年來，在醫(yī)療資源嚴(yán)重短缺且妊娠期糖尿病發(fā)病率逐年升高的情況下，孕婦的自我管理逐漸被關(guān)注，良好的自我管理不僅可以節(jié)約醫(yī)療資源，還可以更好地控制血糖，改善妊娠結(jié)局[9]，而自我管理的能力培養(yǎng)需要健康宣教及密切的隨訪督導(dǎo)，這也是提高孕婦依從性的主要方法之一[10]。

表2 兩組不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況比較[例(%)]

本研究采用的護(hù)理干預(yù)措施是通過?？谱o(hù)理小組實(shí)施，主要包括健康教育及心理護(hù)理、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、藥物治療干預(yù)及血糖的監(jiān)測及隨訪。健康教育及心理護(hù)理是干預(yù)措施得以順利開展的基礎(chǔ)，只有糾正對(duì)妊娠期糖尿病的認(rèn)識(shí)，消除恐懼緊張的心理，才能對(duì)科學(xué)的治療方法充滿信心并遵醫(yī)囑執(zhí)行，而每周的電話隨訪及特制的隨訪卡內(nèi)容記錄均能體現(xiàn)人文關(guān)懷，既達(dá)到督導(dǎo)的目的，還能提高孕婦的主觀能動(dòng)性，主動(dòng)的參與治療及管理。觀察結(jié)果顯示：?？谱o(hù)理門診干預(yù)的孕婦血糖控制情況優(yōu)于未接受干預(yù)孕婦，在分娩方式及妊娠結(jié)局方面，如剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息發(fā)生等均低于未接受干預(yù)的孕婦，而胎膜早破及FGR發(fā)生率與未接受干預(yù)的孕婦未見差別。

總之，妊娠合并糖尿病的干預(yù)需要多元化個(gè)性化的管理，其中孕婦的依從性及自我管理尤為重要，?？谱o(hù)理門診干預(yù)能通過健康教育、心理護(hù)理及隨訪督導(dǎo)來增強(qiáng)孕婦自我管理的意識(shí)，將妊娠合并糖尿病孕婦的血糖有效地控制在正常范圍，降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。

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[責(zé)任編輯：董 琳]

浙江省湖州市科技局科研基金資助項(xiàng)目(2014GY33)

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2017-01-06