徐順娟王 霞汪建飛謝勁松指導(dǎo)奚肇慶

（1.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京紫金醫(yī)院，江蘇 南京 210007；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029）

益氣和血、豁痰開竅法治療腦外傷持續(xù)性植物狀態(tài)的療效觀察*

徐順娟1王 霞2△汪建飛3謝勁松3指導(dǎo)奚肇慶1

（1.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京紫金醫(yī)院，江蘇 南京 210007；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029）

目的 觀察益氣和血、豁痰開竅法治療腦外傷持續(xù)性植物狀態(tài)（PVS）的臨床療效。方法 將120例患者隨機(jī)分為中藥治療組和常規(guī)治療組。兩組均采用高壓氧、藥物促醒、神經(jīng)刺激等治療，中藥治療組加服中藥湯劑，療程為4周。比較兩組治療前后PVS評分，檢測兩組治療前后丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）濃度，評價臨床療效及是否脫離植物狀態(tài)。結(jié)果 中藥治療組治療后PVS評分優(yōu)于常規(guī)治療組（P＜0.05），中藥治療組治療前后MDA、SOD差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01或P＜0.05），治療后組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 益氣和血、豁痰開竅法治療腦外傷PVS具有較好的臨床療效，可能通過減少患者氧自由基生成、減輕腦細(xì)胞損害的途徑發(fā)揮作用。

益氣和血 豁痰開竅 腦外傷 持續(xù)性植物狀態(tài)

持續(xù)性植物狀態(tài)（PVS）是一種臨床特殊的意識障礙，主要表現(xiàn)為對自身和外界的認(rèn)知功能完全喪失，能睜眼，有睡眠-覺醒周期，下丘腦和腦干功能基本保存［1］。PVS患者完全喪失生活自理能力，治療周期長，給患者家庭和社會帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前認(rèn)為脫離PVS的機(jī)會，外傷患者大于非外傷患者，受傷時間越短預(yù)后越好［2-4］，因此針對腦外傷導(dǎo)致的PVS的診治具有積極的臨床意義。

奚肇慶教授及其團(tuán)隊通過對南京紫金醫(yī)院PVS患者中醫(yī)證候?qū)W分析，發(fā)現(xiàn)“氣虛血瘀、痰蒙神竅”為最常見的證型，據(jù)此提出的益氣和血、豁痰開竅法治療PVS取得了一定的臨床療效［5］。臨床流行病學(xué)的研究結(jié)果顯示顱腦外傷（75.49%）是PVS的主要發(fā)病因素［6］。因此，筆者采用中藥復(fù)方 “益神啟竅方”治療腦外傷PVS，評價其臨床療效，并檢測血清丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD），評價“益神啟竅方”在減輕腦外傷PVS患者氧化應(yīng)激損傷方面是否具有保護(hù)作用?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中華醫(yī)學(xué)會高壓氧醫(yī)學(xué)分會腦復(fù)蘇專業(yè)組》于2011年討論制定的標(biāo)準(zhǔn)［7］（2011年，南京）；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中藥新藥臨床研究指南原則（試行）》［8］、普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》［9］痰蒙心神、瘀阻腦絡(luò)證診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡＜60歲；直系親屬或監(jiān)護(hù)人理解并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：昏迷、腦死亡、閉鎖綜合征、癡呆、木僵狀態(tài)、無動性緘默、意識水平下降者；循環(huán)、呼吸功能衰竭者；嚴(yán)重肝腎損害者者；PVS病程＞13個月以上者。

1.2 臨床資料 選取南京紫金醫(yī)院2013年12月至2016年7月收住入院的腦外傷PVS患者共120例為觀察對象。其中男性82例，女性38例；平均年齡（39.7±9.38）歲；平均PVS持續(xù)時間（34.2±3.67）d；符合PVS診斷標(biāo)準(zhǔn)。按患者入院的順序排列，將病例分為兩組，以單數(shù)組為常規(guī)治療組，雙數(shù)組為中藥治療組，各60例。其中常規(guī)治療組男性42例，女性18例；平均年齡（38.9±8.45）歲。中藥治療組男性43例，女性17例；平均年齡（40.10±9.53）歲。兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 中醫(yī)藥治療組治療方案如下。1）藥物治療。多巴絲肼（美多芭，上海羅氏制藥公司）每次1片，每日3次鼻飼。胞磷膽堿（欣可萊，四川梓橦宮藥業(yè)有限公司）每次0.2 g，每日3次鼻飼。單唾液酸四己糖伸進(jìn)節(jié)苷脂鈉注射液 （申捷，齊魯制藥有限公司）：200 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 mL靜滴，每日1次。醒腦靜注射液（無錫濟(jì)民可信山禾股份有限公司）20 mL加入0.9%氯化鈉注射液250 mL靜滴，每日1次。所有藥物以4周為1個療程。 2）針刺電針。取穴人中、百會、印堂、涌泉、內(nèi)關(guān)、血海、三陰交、足三里以益氣扶正、醒神開竅，常規(guī)針刺加電針療法，采用斷續(xù)波，輸出強度以肌肉明顯跳動為宜，持續(xù)刺激30 min，每日1次，每周6次，治療4周。3）神經(jīng)肌肉電刺激。采用周圍神經(jīng)刺激法，取正中神經(jīng)，將電極置于腕關(guān)節(jié)掌面腕橫紋上2 cm正中神經(jīng)點，給予斷續(xù)脈沖波（脈寬20 ms，頻率70 Hz，電流強度18 mA）刺激正中神經(jīng)，刺激強度以拇指輕微抽動為宜。隔日1次，每次20 min，每周3次。4）推拿。以頭面部腧穴和十宣、合谷、內(nèi)關(guān)和督脈為主，手法刺激強度大以醒腦開竅；選用背俞穴、華佗夾脊穴和督脈穴位，手法輕柔緩和以益氣活血；四肢腰背肌肉采用 法、揉法，四肢關(guān)節(jié)做輕柔緩和的屈伸法、拔伸法、搖法等被動運動。每日1次，每次30 min，每周6次，治療4周。5）高壓氧治療。采用多人艙，純氧加壓，治療壓力為2個大氣壓，每日1次，每次60 min，每周6次。6）中藥。給予益神啟竅方，藥物為黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，石菖蒲10 g，桃仁10 g，白芷10 g，人工麝香0.05 g。氣虛明顯者，加生曬參10 g或西洋參4 g；瘀血明顯者加紫丹參15 g，赤芍10 g，川芎10 g；合并痰濁者加膽南星10 g，地龍10 g。所有中藥均有南京紫金醫(yī)院中心藥房統(tǒng)一調(diào)配，前五味中藥加入自動中藥煎藥機(jī)中加工，每日1劑，每劑1袋，每袋200 mL，分2次鼻飼，人工麝香0.05 g分2次加入湯劑中沖服。7）其他。輔助視、聽、味、嗅覺等感官及環(huán)境刺激。維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，保證腦灌注和氧合良好；腸內(nèi)營養(yǎng)支持以防止?fàn)I養(yǎng)不良、腸道菌群移位；體位康復(fù)，斜坡臥位，每日床旁坐起；加強氣道管理；血栓和褥瘡的預(yù)防和管理。常規(guī)治療組藥物治療、高壓氧、神經(jīng)電刺激、針刺推拿、肢體康復(fù)療法同中藥治療組。兩組療程均為4周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）根據(jù)PVS評分判斷是否脫離植物狀態(tài)。Ⅰ：0～1數(shù)值行內(nèi)為植物狀態(tài)；2分?jǐn)?shù)值行內(nèi)任何一項，即微小意識狀態(tài)（MCS），為初步脫離植物狀態(tài)；3～4分?jǐn)?shù)值行內(nèi)任何一項脫離MCS。2）檢測血清丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）。檢測儀器為南京菲勒儀器有限公司分光光度儀，試劑盒購自南京建成生物工程研究所，所有樣本均在南京中醫(yī)藥大學(xué)溫病研究所實驗室完成檢測，所有操作過程均按照說明書進(jìn)行。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 無效：PVS評分＜3分。好轉(zhuǎn)：PVS評分提高≥3分且＜5分。顯效：PVS評分提高≥5分且＜6分。MCS：評分提高≥6分。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件處理。P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后PVS評分比較 見表1。兩組PVS評分治療后均較治療前提高 （P＜0.05或P＜0.01）；中藥治療組升高幅度大于常規(guī)治療組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后PVS評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后PVS評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別 n 治療前 治療后中藥治療組 60 3.7±1.65 9.8±2.23**△常規(guī)治療組 60 3.3±0.37 6.7±1.28*

2.2 兩組是否脫離植物狀態(tài)比較 見表2。結(jié)果示兩組總脫離率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組是否脫離植物狀態(tài)比較（n）

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。結(jié)果示兩組總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

2.4 兩組治療前后MDA與SOD水平比較 見表4。常規(guī)治療組治療前后的MDA比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療前后SOD比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。中藥治療組治療前后的MDA、SOD比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.01或P＜0.05）。治療后MDA、SOD水平組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組治療前后MDA與SOD水平比較（±s）

表4 兩組治療前后MDA與SOD水平比較（±s）

組別 時間 MDA（U/mL） SOD（U/L）中藥治療組 治療前 32.30±5.27 11.80±3.13（n＝60） 治療后 22.30±2.81**17.50±3.28*常規(guī)治療組 治療前 30.40±4.54 11.70±2.54（n＝60） 治療后 25.50±3.45*14.60±2.92

3 討 論

顱腦外傷導(dǎo)致PVS的主要病理機(jī)制為彌漫性軸索損傷（DAI），在物理性撕裂作用或機(jī)械性剪應(yīng)力作用下，軸索在受傷瞬間或傷后短時間內(nèi)發(fā)生斷裂［10］。同時，外力導(dǎo)致非中斷性軸索損傷，軸索在受傷當(dāng)時并不出現(xiàn)斷裂，局部缺氧缺血、炎癥因子大量釋放、軸索細(xì)胞內(nèi)Ca2+內(nèi)流、軸索變性，局部缺氧和水腫最終導(dǎo)致軸索斷裂。軸索的損傷引起“軸突反應(yīng)”，輕者胞體短暫退變后很快進(jìn)入修復(fù)，重者可引起細(xì)胞死亡［11］。后期出現(xiàn)繼發(fā)性軸索斷裂，軸索皮層與腦的各部分的聯(lián)系中斷，來自周圍神經(jīng)的沖動無法傳導(dǎo)到皮層，導(dǎo)致患者出現(xiàn)PVS［12］。

王君宇等通過建立大鼠彌漫性腦外傷模型并分析其氧化應(yīng)激狀態(tài)，指出自由基的生成在腦外傷的早期就可以發(fā)生［13］。周君富等研究發(fā)現(xiàn)MDA、SOD與顱腦損傷后缺血缺氧、興奮性氨基酸毒性、自由基損傷具有密切聯(lián)系，對毛細(xì)血管具有直接毒性作用，導(dǎo)致腦內(nèi)代謝和神經(jīng)功能紊亂［14］。高峰等認(rèn)為腦損傷后的缺血再灌注損傷是導(dǎo)致創(chuàng)傷后繼發(fā)性腦損傷的關(guān)鍵，產(chǎn)生的大量氧自由基的嚴(yán)重程度直接影響患者的神經(jīng)功能恢復(fù)及預(yù)后［15］。

因此，目前腦外傷PVS的治療主要有腦保護(hù)劑的使用、高壓氧療法、神經(jīng)刺激等，通過改善腦灌注，減輕氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，減輕腦水腫，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)和再生，激活上行網(wǎng)狀系統(tǒng)等機(jī)制來改善患者意識狀態(tài)。

中醫(yī)中藥一直是PVS治療的主要手段，具有多方位多靶點治療作用。奚肇慶教授認(rèn)為“腦為元神之府”，跌仆、墜墮等任何外力均可損傷顱腦，顱腦受到撞擊、擠壓、牽拉，造成血絡(luò)破損，瘀血痹阻，氣血失調(diào)，神明失養(yǎng)而見神志不清?？偟牟±黻P(guān)鍵在虛、瘀、痰三端［5］。在腦損傷的早期，瘀血阻絡(luò)，局部氣機(jī)不暢，氣血失調(diào)而出現(xiàn)昏迷；隨之患者喪失生活自理能力，長期臥床，久臥傷氣，脾主肌肉四肢，四肢軀體無自主運動，胃腸蠕動功能減退，脾胃為氣血生化之源，患者很快出現(xiàn)自汗、肌肉萎縮等各種氣虛表現(xiàn)?！夺t(yī)學(xué)入門》曰“神者，氣血所化生之奉也”。氣血不足，神明失于濡養(yǎng)而見神志不清；脾喜燥，失于運化而見痰濕內(nèi)生，上蒙清竅而加重神志不清?？傊鍤獠簧?，濁氣不降，整體氣機(jī)運行失調(diào)而見神機(jī)廢用；顱腦局部瘀血阻滯，血瘀氣滯，局部氣血失調(diào)而見神志不清。因此，根據(jù)氣虛血瘀、痰蒙清竅的病機(jī)，提出益氣和血、豁痰開竅法，擬定“益神啟竅方”治療PVS，組方為黃芪、當(dāng)歸、石菖蒲、桃仁、白芷、人工麝香。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“巔頂之處，唯風(fēng)可到”，腦居高位，非風(fēng)藥不達(dá)，選用風(fēng)藥以引經(jīng)為本方的特征；其次，全方順應(yīng)人體氣機(jī)，清氣升而濁氣降，氣機(jī)調(diào)達(dá)歸位而神明自清；第三，小劑輕靈，養(yǎng)血活血而無血瘀之憂，氣血雙補而無滋膩之弊，醒神開竅亦有生化之源，絲絲入扣，體現(xiàn)了奚肇慶教授“輕劑起重癥、四兩撥千斤”的用藥風(fēng)格。方中“當(dāng)歸補血湯”為君，重用黃芪，補中益氣，能升提清氣于頭目，現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為黃芪能改善腦供血、抗氧化、增強記憶［16］。當(dāng)歸補血活血，現(xiàn)代藥理研究證實當(dāng)歸有改善腦血循環(huán)、抗血小板聚集及抗血栓作用［17］?，F(xiàn)代藥理研究證明當(dāng)歸補血湯有耐缺氧作用［18］。麝香為臣，氣味芳烈，性喜走竄，力能通關(guān)啟閉，為開竅醒神之要藥。且善活血散結(jié)，與桃仁合用能增強活血之力?，F(xiàn)代藥理研究麝香具有耐缺氧及腦損傷的保護(hù)作用，對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為小劑量興奮，大劑量抑制的興奮與抑制雙重作用［19］，本方選用0.05 g，取其興奮中樞神經(jīng)之目的。桃仁活血祛瘀力強，有推陳出新之功，現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為桃仁能增加腦血流量，降低腦血管阻力，還有抗凝和抗血栓形成作用［20］。石菖蒲清香芳冽，入心透腦，能祛穢開竅醒神，石菖蒲醇提液有興奮脊髓、中腦和大腦的作用，水提液主要是興奮中腦和大腦［21］，增強記憶和對腦組織的保護(hù)作用。白芷辛溫，入陽明經(jīng)，善走清陽之巔，能通絡(luò)開竅，兼以引經(jīng)，為佐使。現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為白芷有中樞興奮作用，能興奮延髓呼吸中樞、血管運動中樞［22］。綜上，諸藥合用以達(dá)興奮中樞、減輕腦損傷、改善腦缺氧、增強記憶、刺激神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)的作用。

通過以上數(shù)據(jù)分析，益神啟竅方可能通過減少腦外傷PVS患者氧自由基的產(chǎn)生，減輕氧化應(yīng)激對神經(jīng)系統(tǒng)的損害的途徑而達(dá)到改善PVS評分、提高臨床療效的作用。益神啟竅方組方合理，臨床療效好，值得在臨床推廣并進(jìn)行深入的研究。

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Treatment of Persistent Vegetative State Suffered from Brain Trauma by Tonifying Qi，Regulating blood，Dissolving Phlegm and Regaining Consciousness

XU Shunjuan，WANG Xia，WANG Jianfei，et al.Tradition-al Chinese Medicine Hospital of Jiangsu Province，Jiangsu，Nanjing 210029，China.

Objective：To observe the treatment of persistent vegetative state caused by brain trauma with tonifying Qi，regulating blood，dissolving phlegm and regaining consciousness.Methods：PVS patients were divided into Chinese medicine treatment group and routine treatment group which received hyperbaric oxygenation，resuscitating medicine，nerve stimulation.Chinese medicine treatment group received oral herbal medicine on the basis of the routine treatment group.After 4 weeks course，PVS scores，curative-effect and the quantity out of PVS between two groups would be compared.All patients would have serum test of malonaldehyde（MDA）and superoxide dismutase（SOD）.Results：PVS scores of traditional Chinese medicine treatment group were higher than the conventional treatment group（P＜0.05）.Traditional Chinese medicine treatment group had better clinical curative effect.The improvement on MDA（P＜0.01）and SOD（P＜0.05）of the traditional Chinese medicine treatment group after the treatment was statistically significant.There was no statistical significance between the two groups in terms of MDA and SOD（P＞0.05）.Conclusion：Tonifying qi，regulating blood，dissolving phlegm and regaining consciousness is an effective treatment of PVS caused by brain trauma，by reducing oxygen free radicals releasing and minimizing damage of cerebral cells.

Tonifying qi and regulating blood；Dissolving phlegm and regaining consciousness；Brain trauma；Persistent vegetative state

R651.1

B

1004-745X（2017）04-0717-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.04.049

2016-11-08）

江蘇省中醫(yī)藥局科技項目（LZ13047）

△通信作者（電子郵箱：732267931@qq.com）