孫 雪，張 穎，王 彧，張東雨，雷文嘉，胡古月

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110004)

胎兒動脈導(dǎo)管異常的超聲心動圖檢查及分析

孫 雪，張 穎*，王 彧，張東雨，雷文嘉，胡古月

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110004)

目的 胎兒動脈導(dǎo)管(DA)異常的超聲心動圖檢查及分析。方法 回顧性分析產(chǎn)前診斷DA異常的70胎資料。二維超聲結(jié)合彩色多普勒掃查胎兒四腔心切面、左右心室流出道切面、三血管切面及三血管—?dú)夤芮忻娴葯M斷面，掃查腔靜脈長軸切面、主動脈弓切面及動脈導(dǎo)管弓切面等矢狀面。觀察DA的走行及與其他大血管的空間位置關(guān)系。結(jié)果 胎兒DA異常主要由DA缺如、DA功能異常及DA形態(tài)異常3類。70胎DA異常中，9胎DA缺如，8胎DA早閉，11胎DA即將閉合，9胎DA逆行灌注血流，33胎DA走行紆曲伴擴(kuò)張。結(jié)論 產(chǎn)前診斷胎兒DA缺如及DA功能性改變意義重大。三血管—?dú)夤芮忻婕皠用}導(dǎo)管弓切面結(jié)合CDFI掃查可明確診斷。

胎兒；動脈導(dǎo)管；血流動力學(xué)；超聲檢查，產(chǎn)前

目前，胎兒超聲心動圖是診斷胎兒先天性心臟病(先心病)的重要手段。隨著對胎兒心臟產(chǎn)前診斷水平的提高，多數(shù)胎兒先心病均可通過產(chǎn)前超聲診斷，包括室間隔缺損、圓錐動脈干畸形、弓動脈異常、肺靜脈異位引流等。動脈導(dǎo)管(ductus arteriosus, DA)是胎兒時(shí)期心臟大血管的重要解剖結(jié)構(gòu)，一般于出生3～7天后閉合。若在胎兒期DA發(fā)生缺如、早閉等現(xiàn)象，則會產(chǎn)生嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙，并導(dǎo)致右心容量負(fù)荷及壓力負(fù)荷顯著增加，對胎兒造成重大影響。此外，胎兒DA的血流方向改變是提示胎兒右心流出梗阻的重要征象。本研究通過分析DA異常胎兒的超聲表現(xiàn)，以期提高產(chǎn)前診斷醫(yī)師對胎兒DA結(jié)構(gòu)的認(rèn)識。

圖1 孕25+周，DA缺如合并法洛四聯(lián)癥 三血管—?dú)夤芮忻?A)和動脈導(dǎo)管弓切面(B)可顯示肺動脈內(nèi)徑狹窄，右肺動脈發(fā)育較差，CDFI不能顯示右肺動脈血流，左肺動脈發(fā)育尚可。箭示正常DA位置，該處并未顯示DA結(jié)構(gòu) (AO：主動脈；DAO：降主動脈；LPA：左肺動脈；MPA：主肺動脈；PA：肺動脈；RV：右心室；RA：右心房) 圖2 孕27+周，DA缺如合并肺動脈瓣缺失 三血管—?dú)夤芮忻?A)黑箭示主肺動脈及左、右肺動脈內(nèi)徑增寬，并可見舒張期左、右肺動脈至主肺動脈的全程反向血流；白箭示正常DA所處的位置，該處并未顯示DA結(jié)構(gòu)。動脈導(dǎo)管弓切面(B)箭示正常DA位置，該處未顯示正常的DA結(jié)構(gòu) (AO：主動脈；DAO：降主動脈；LPA：左肺動脈；LA：左心房；MPA：主肺動脈；RPA：右肺動脈；RV：右心室)

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2011年1月—2015年12月于我院診斷為DA異常的70胎單胎胎兒的超聲資料，因3胎失訪，最終納入經(jīng)生后超聲心動圖隨訪或引產(chǎn)后尸體檢查證實(shí)的67胎，孕婦年齡22～37歲，中位年齡28.5歲；孕周24～39周，中位孕周33.6周。

1.2儀器與方法 采用GE Voluson E8彩色超聲診斷儀，探頭頻率4～8 MHz。孕婦取仰臥位或側(cè)臥位。首先采用胎兒整體掃查序列行常規(guī)檢查除外心外畸形。隨后切換至胎兒心臟檢查程序，縱斷面獲取胎兒位置信息，探頭逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°獲取胎兒胸部及上腹部橫斷面，判斷胎兒心臟及內(nèi)臟位置。然后采用橫斷面連續(xù)掃查方法[1]，獲取胎兒四腔心切面后，依次向胎兒頭側(cè)掃查獲取左右心室流出道切面、三血管切面及三血管—?dú)夤芮忻?。行矢狀面掃查，由右向左依次獲取胎兒腔靜脈長軸切面、主動脈弓切面及動脈導(dǎo)管弓等切面。其中三血管—?dú)夤芮忻婕皠用}導(dǎo)管弓切面是觀察DA的走行及其與其他大血管的空間排列關(guān)系的重要切面。開啟CDFI，探查肺動脈及DA的血流信息。

2 結(jié)果

70胎DA異常分為DA缺如、DA功能異常及DA形態(tài)異常，其超聲心動圖特點(diǎn)、隨訪結(jié)果及預(yù)后情況見表1。

2.1DA缺如 共9胎，其中5胎合并法洛四聯(lián)癥，三血管—?dú)夤芮忻婕皠用}導(dǎo)管弓切面均未顯示DA結(jié)構(gòu)(圖1)。另4胎合并肺動脈瓣缺失，三血管—?dú)夤芮忻婕皠用}導(dǎo)管弓切面均未顯示DA結(jié)構(gòu)(圖2)。

2.2DA功能異常 8胎診斷為DA早閉，其中4胎于三血管—?dú)夤芮忻婵梢奃A處充滿中等回聲或略低回聲；另4胎可見DA內(nèi)仍呈無回聲(圖3)。11胎DA即將閉合，三血管—?dú)夤芮忻嬖诮档投S增益及提高彩色增益后CDFI可檢出DA內(nèi)存在少量血流信號(圖4)。9胎DA逆行灌注血流，其中5胎合并肺動脈瓣閉鎖，4胎合并肺動脈瓣重度狹窄。三血管—?dú)夤芮忻骘@示DA血流反向，逆行灌注于肺動脈主干或左、右肺動脈(圖5)。

2.3DA形態(tài)異常 33胎出現(xiàn)DA走行紆曲伴擴(kuò)張的改變，其中26胎為DA全程擴(kuò)張伴走行紆曲(圖6)，另7胎左肺動脈與DA移行處出現(xiàn)局限性輕微狹窄，該處前向血流速度輕微加快，峰速1.8～2.3 m/s。

3 討論

DA是心臟胚胎發(fā)育中形成的一個(gè)特殊解剖結(jié)構(gòu)，由第6對弓動脈發(fā)育而成，左側(cè)第6弓遠(yuǎn)端形成DA，其近端則連接至左肺動脈。右側(cè)第6弓正常應(yīng)退化，如持續(xù)存在則形成右位DA[2]。胎兒時(shí)期，由于肺臟無呼吸功能而右心循環(huán)充盈壓較左心偏高，所以DA將肺動脈內(nèi)90%以上的血流量導(dǎo)入降主動脈[3]，從而降低右心容量負(fù)荷繼而降低右心壓力負(fù)荷。DA在胎兒特殊血流動力學(xué)中起至關(guān)重要的作用，因此產(chǎn)前需經(jīng)超聲心動圖仔細(xì)掃查避免漏、誤診。Jackson等[4]研究表明，三血管—?dú)夤芮忻媸钱a(chǎn)前超聲心動圖檢查DA的關(guān)鍵切面，因此需重點(diǎn)觀察。

表1 DA異常胎兒產(chǎn)前超聲心動圖特點(diǎn)、隨訪結(jié)果及預(yù)后情況

圖5 孕27+周，DA逆行灌注血流 三血管—?dú)夤芮忻媸痉蝿用}內(nèi)徑減小，DA內(nèi)可見逆向血流 (AAO：升主動脈；DA：動脈導(dǎo)管；DAO：降主動脈；PA：肺動脈) 圖6 孕36+周，DA走行紆曲伴擴(kuò)張 DA走行紆曲(箭示DA走行方向)，內(nèi)徑增寬，CDFI示DA內(nèi)血流方向正常 (AAO：升主動脈；DAO：降主動脈；MPA：主肺動脈；SVC：上腔靜脈)

胎兒可發(fā)生DA缺如畸形，較為罕見。Qureshi等[5]認(rèn)為DA缺如往往與肺動脈瓣缺失密不可分。當(dāng)肺動脈瓣缺失合并DA缺如時(shí)，DA的缺如使血液無法從肺動脈流入降主動脈，使肺動脈內(nèi)徑增寬和壓力升高。因此，四腔心切面可觀察到右心增大、三尖瓣大量反流。當(dāng)DA缺如合并法洛四聯(lián)癥時(shí)，除法洛四聯(lián)癥相應(yīng)表現(xiàn)外，還可見三尖瓣輕度反流，三血管—?dú)夤芮忻婧蛣用}導(dǎo)管弓切面均不能顯示DA結(jié)構(gòu)。DA缺如還可伴發(fā)永存動脈干、房室間隔缺損、肺動脈閉鎖，右心室雙出口等先天性心臟病。種類較多，病種分布并無規(guī)律。本研究DA缺如分別合并肺動脈瓣缺失和法洛四聯(lián)癥。

胎兒DA功能異常是產(chǎn)前診斷的重點(diǎn)和難點(diǎn)，CDFI對診斷具有重要意義。胎兒時(shí)期DA可在宮內(nèi)發(fā)生閉合，且為功能性閉合，多發(fā)生于孕晚期，可能與孕婦使用過非甾體類藥物有關(guān)[6-7]，但本研究中所有孕婦均否認(rèn)該類病史。此類孕婦就診時(shí)往往以常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒右心增大伴三尖瓣重度反流來診。上述改變均為DA早閉所導(dǎo)致的繼發(fā)改變，若超聲醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足不能發(fā)現(xiàn)原發(fā)病變，則會造成嚴(yán)重漏診導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)死亡。超聲檢查發(fā)現(xiàn)右心增大伴三尖瓣高速反流提示右心流出梗阻改變，此時(shí)應(yīng)按照由下至上掃查的原則尋找右心室流出梗阻的部位。首先應(yīng)排除肺動脈瓣閉鎖，肺動脈瓣閉鎖時(shí)不能探及肺動脈瓣的前向血流，主肺動脈內(nèi)探及反向血流信號，同時(shí)肺動脈瓣無正常啟閉運(yùn)動也是重要鑒別點(diǎn)，二者因預(yù)后與臨床處理完全不同，因此鑒別診斷至關(guān)重要。當(dāng)三血管—?dú)夤芮忻婕皠用}導(dǎo)管弓切面上CDFI均檢測不到DA的血流信號即可明確診斷DA早閉，與王麗麗等[8]的12例DA早閉患兒的超聲表現(xiàn)相吻合。本研究發(fā)現(xiàn)11胎存在DA即將閉合，較少見。此類胎兒亦存在與DA早閉胎兒類似的心臟形態(tài)學(xué)改變及血流動力學(xué)改變，但降低彩色速度標(biāo)尺后于三血管—?dú)夤芮忻婵蓹z測到DA內(nèi)的低速血流信號可提示診斷。早期診斷DA不同情況可提示臨床恰當(dāng)處理，明顯改善患兒預(yù)后[9]。本組19胎DA早閉和DA即將閉合胎兒均及時(shí)行剖宮產(chǎn)，隨訪觀察預(yù)后良好。

DA處正常血流方向應(yīng)為肺動脈流向降主動脈，若出現(xiàn)反向血流則為DA逆行灌注血流[10]，提示存在右心流出道梗阻[11]，此時(shí)應(yīng)從下向上依次排除有無梗阻性病變，如三尖瓣閉鎖、肺動脈瓣閉鎖或狹窄等。DA逆行灌注血流需與主動脈內(nèi)逆行灌注血流相鑒別，主動脈內(nèi)逆行灌注血流見于主動脈瓣閉鎖胎兒，升主動脈及主動脈橫弓發(fā)育不良，DA血流一部分逆流至主動脈弓，一部分流向降主動脈，但其DA血流方向正常[12]。

胎兒DA形態(tài)異常一般表現(xiàn)為DA增粗，常伴走行紆曲，孕晚期常見。在三血管—?dú)夤芮忻嫔?，正常胎兒主動脈弓橫部和DA共同連接于降主動脈，呈“V”形[13]，當(dāng)發(fā)生DA紆曲伴全程擴(kuò)張時(shí)，三血管—?dú)夤芮忻骘@示呈“U”形或“S”形改變，此時(shí)DA的改變?yōu)橛倚娜萘控?fù)荷增加所致。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)7胎DA擴(kuò)張的同時(shí)伴DA起始部限局狹窄，DA擴(kuò)張可能為狹窄后擴(kuò)張所致，此時(shí)應(yīng)密切觀察孕晚期出現(xiàn)DA早閉的可能。本研究中26胎DA紆曲擴(kuò)張的胎兒出生后30天內(nèi)DA均閉合，7胎閉合時(shí)間較晚，但隨訪預(yù)后好。推測DA形態(tài)的改變對胎兒預(yù)后影響不大，但超聲醫(yī)師應(yīng)提示臨床對該類新生兒進(jìn)行恰當(dāng)處置以促進(jìn)DA早期閉合。

總之，產(chǎn)前診斷胎兒DA缺如及DA功能性改變意義重大，三血管—?dú)夤芮忻婕皠用}導(dǎo)管弓切面結(jié)合CDFI掃查可明確診斷。

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Ultrasound assessment of abnormal fetal ductus arteriosus

SUNXue,ZHANGYing*,WANGYu,ZHANGDongyu,LEIWenjia,HUGuyue

(DepartmentofUltrasound,ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China)

Objective To analyze the abnormal fetal ductus arteriosus (DA) by echocardiography. Methods Seventy fetuses of abnormal DA diagnosed prenatally were retrospectively reviewed. Transverse scans combined with color Doppler were used to acquire four chamber view, left and right ventricular outflow tract views, three vessel view, and three-vessel-trachea view. In addition, sagittal scans with color Doppler were used to get vena cava long axis view, aortic arch view, and ductal arch view. The spatial relationship of the great arteries and trend of DA were observed. Results Abnormal fetal DA is mainly composed of DA absence, DA abnormal function and DA morphological abnormality. Among 70 cases of fetal DA, 9 cases were diagnosed with DA absence, 8 cases were DA atresia, 11 cases were DA completed closure nearly, 9 cases were shown with reverse DA blood perfusion, 33 cases were shown with DA curvature and dilatation. Conclusion Prenatal diagnosis of DA absence and DA abnormal function is of great significance. Three-vessel-trachea view and ductal arch view combined with CDFI can make a definitive diagnosis.

Fetuses; Ductus arteriosus; Hemodynamics; Ultrasonography, prenatal

遼寧省科學(xué)技術(shù)項(xiàng)目(2012225098)、沈陽市科學(xué)技術(shù)項(xiàng)目(F16-206-9-11)。

孫雪(1992-)，女，遼寧西豐人，在讀碩士。研究方向：胎兒心臟超聲診斷。E-mail: 731056407@qq.com

張穎，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，110004。

E-mail: zhangying_cmu@sina.com

2016-09-28

2017-03-21

10.13929/j.1003-3289.201609135

R714.53; R540.45

A

1003-3289(2017)05-0731-04