李尚安，阮驪韜，李瑞春，李佩佩，馬 蘭，王斐倩*

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲影像科，陜西 西安 710061；2.陜西省人民醫(yī)院針灸科，陜西 西安 710068；3.蘇丹喀土穆市恩圖曼友誼醫(yī)院針灸科，喀土穆 1094)

蘇丹地區(qū)瘧疾發(fā)作期的膽囊聲像圖特點(diǎn)

李尚安1，阮驪韜1，李瑞春1，李佩佩2，馬 蘭3，王斐倩1*

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲影像科，陜西 西安 710061；2.陜西省人民醫(yī)院針灸科，陜西 西安 710068；3.蘇丹喀土穆市恩圖曼友誼醫(yī)院針灸科，喀土穆 1094)

目的 探討蘇丹地區(qū)瘧疾發(fā)作期(MSA)患者膽囊聲像圖特點(diǎn)。方法 對(duì)67例MSA患者根據(jù)臨床表現(xiàn)分成普通型和重癥瘧疾。所有患者均接受常規(guī)腹部超聲檢查，根據(jù)膽囊的大小、膽囊壁厚度(TGW)、囊腔內(nèi)膽汁情況將超聲表現(xiàn)分為Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型，比較MSA患者臨床分型與膽囊超聲分型間的相關(guān)性，同時(shí)分析不同超聲分型間肝功能的差異。結(jié)果 67例MSA患者納入研究，普通型52例、重癥15例。超聲表現(xiàn)正常14例、Ⅰ型28例、Ⅱ型19例、Ⅲ型6例；其中普通型中正常14例、Ⅰ型25例、Ⅱ型12例、Ⅲ型1例，重癥瘧疾中正常0例、Ⅰ型3例、Ⅱ型7例、Ⅲ型5例，普通型和重癥瘧疾超聲分型的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。華人和蘇丹人之間的膽囊超聲分型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同超聲分型間肝功能差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。結(jié)論 大部分MSA患者膽囊超聲圖發(fā)生相應(yīng)改變，重癥瘧疾的膽囊改變較普通型瘧疾更嚴(yán)重。

超聲檢查；瘧疾；膽囊

瘧疾位于全球致死性寄生蟲(chóng)疾病的第1位，目前全球有100多個(gè)國(guó)家為瘧疾流行區(qū)，以非洲、東南亞和西太平洋地區(qū)最為嚴(yán)重[1-4]。我國(guó)第32批援蘇丹醫(yī)療隊(duì)收集了喀土穆地區(qū)部分瘧疾患者的膽囊聲像圖，分析其臨床特征和超聲特點(diǎn)，旨在為提高瘧疾的診治水平提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年9月—2016年3月在蘇丹喀土穆市恩圖曼友誼醫(yī)院確診的成年瘧疾患者67例，其中華人18例、蘇丹人49例。男43例，女24例，年齡21～53歲，中位年齡33.0歲?；颊呔邮苎汉?、薄涂片結(jié)合查瘧原蟲(chóng)檢查；同時(shí)接受肝功能檢查，并檢測(cè)血清總膽紅素(serun total bilirubin, STB)、血清白蛋白(albumin, ALB)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase, ALT)、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase, AST)水平。根據(jù)2015年WHO瘧疾治療指南(3版)[5]，本組患者均經(jīng)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查確診，并排除既往有肝病史、膽囊疾病史的患者及孕婦。

1.2瘧疾臨床分型 根據(jù)臨床癥狀，將瘧疾分為普通瘧疾和重癥瘧疾。普通瘧疾為有周期性、間斷性、發(fā)作性的畏寒、高熱伴大量出汗等臨床癥狀；重癥瘧疾為在普通型基礎(chǔ)上，合并以下癥狀：腦型伴劇烈頭痛、嘔吐、抽搐，腦膜刺激征陽(yáng)性，腦脊液壓力增高，蛋白質(zhì)增多等；胃腸型伴惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等類似急性胃腸炎癥狀；過(guò)高熱型為急起持續(xù)高熱，體溫達(dá)41°C以上，伴中毒性肝炎、黃疸等。

1.3儀器與方法 采用Mindray DC-6彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率3.5 MHz。由1名超聲醫(yī)生在不知臨床分型的情況下，在患者發(fā)熱后1周對(duì)其進(jìn)行超聲檢查?；颊邫z查前禁食12 h以上，行常規(guī)腹部超聲檢查，觀察膽囊的大小、膽囊壁厚度(thickness of gallbladder wall, TGW)、囊腔內(nèi)膽汁透聲情況。根據(jù)其超聲表現(xiàn)分為3型(圖1～4)：Ⅰ型，膽囊壁毛糙，3 mm≤TGW<4 mm，囊腔內(nèi)暗區(qū)清晰；Ⅱ型：膽囊壁增厚水腫，4 mm≤TGW<6 mm，呈“雙邊”征，囊腔狹小，腔內(nèi)透聲差；Ⅲ型：膽囊輪廓不清，囊壁毛糙，TGW≥6 mm，囊腔暗區(qū)基本消失，根據(jù)腹腔有無(wú)液性暗區(qū)，Ⅲ型又可分為兩個(gè)亞型，Ⅲa型腹腔無(wú)液性暗區(qū)，Ⅲb型腹腔有液性暗區(qū)。

2 結(jié)果

67例患者中，普通型瘧疾52例，男33例、女19例，中位年齡33.5歲；重癥瘧疾15例，男10例、女5例，中位年齡31.0歲。普通型和重癥瘧疾患者性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

2.1瘧疾臨床分型與膽囊超聲表現(xiàn)的關(guān)系 普通型瘧疾52例，膽囊聲像圖表現(xiàn)主要分布在正常、Ⅰ型和Ⅱ型，共51例(51/52，98.08%)，Ⅲa型僅1例(1/52，1.92%)，無(wú)Ⅲb型；重癥瘧疾15例，膽囊聲像圖表現(xiàn)主要分布在Ⅱ型、Ⅲ型，共10例(10/15，66.67%)，Ⅰ型3例(3/15，20.00%)，Ⅲb型2例(2/15，13.33%)均伴有中毒性肝炎表現(xiàn)。普通型和重癥型瘧疾患者的膽囊超聲分型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，表1)。

2.2種族間比較 華人與蘇丹人的普通型瘧疾和重型瘧疾的超聲分型差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表2)。

2.3不同超聲類型間肝功能比較 不同超聲類型的患者肝功能指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001，表3)。

表1 瘧疾臨床分型與膽囊超聲表現(xiàn)的關(guān)系[例(%)]

表2 不同種族的膽囊超聲表現(xiàn)(例)

表3 不同超聲分型的瘧疾患者肝功能比較±s)

圖1 患者男,33歲，蘇丹人，普通型瘧疾 超聲示膽囊大小6.7 cm×2.4 cm，壁厚0.3 cm，囊腔暗區(qū)清晰 (*：示膽囊腔) 圖2 患者女，45歲，蘇丹人，普通型瘧疾 超聲示膽囊大小5.6 cm×2.7 cm，膽囊壁呈“雙邊”征，壁厚5.7 mm，囊腔暗區(qū)內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀細(xì)小強(qiáng)回聲 (*：示膽囊腔) 圖3 患者男，39歲，蘇丹人，重癥瘧疾(胃腸型) 超聲示膽囊大小5.1 cm×2.5 cm，壁厚11 mm，囊腔暗區(qū)幾乎消失，呈裂隙樣 圖4 患者男，46歲，華人，重癥瘧疾伴中毒性肝炎 超聲示膽囊大小4.7 cm×2.3 cm，壁厚11 mm，囊腔暗區(qū)消失，表現(xiàn)為肝周積液 (箭示肝周積液)

3 討論

瘧疾是經(jīng)雌性按蚊叮咬將瘧原蟲(chóng)傳入人體所致的急性傳染病。臨床表現(xiàn)以間歇性、周期性、發(fā)作性的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、大汗為主要特點(diǎn)，伴貧血、脾大及腦、肝、腎、心、腸、胃等多器官損害。目前關(guān)于瘧疾患者膽囊影像學(xué)改變的報(bào)道較少。本研究顯示普通型瘧疾患者的膽囊聲像圖主要表現(xiàn)為正常、Ⅰ型和Ⅱ型(占98.08%)，而重癥瘧疾膽囊超聲主要表現(xiàn)為Ⅱ型、Ⅲ型(占66.67%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.001)，提示在瘧疾的診斷中，膽囊的改變可作為一項(xiàng)觀察指標(biāo)，對(duì)臨床疾病程度的判斷具有一定的輔助價(jià)值。

本研究觀察華人與蘇丹當(dāng)?shù)鼐用癔懠不颊吣懩页暠憩F(xiàn)，其構(gòu)成比在普通型瘧疾和重癥瘧疾均無(wú)差異(P均>0.05)。李建華等[6]報(bào)道1例利比亞兒童瘧疾的膽囊壁增厚至0.5 cm，呈“雙邊”征，與本研究Ⅱ型膽囊改變的特點(diǎn)一致。筆者推測(cè)瘧疾引起膽囊發(fā)生改變的可能原因?yàn)椋函懺x(chóng)在人體內(nèi)發(fā)育增殖分為寄生于肝細(xì)胞內(nèi)的紅細(xì)胞外期和寄生于紅細(xì)胞內(nèi)的紅細(xì)胞內(nèi)期，均破壞大量肝細(xì)胞和紅細(xì)胞，肝細(xì)胞變性以小葉中心為甚，庫(kù)普弗細(xì)胞大量增生，加之紅細(xì)胞破壞后形成大量膽紅素經(jīng)肝臟代謝，引起肝臟急性損傷。譚潔瑩等[7]認(rèn)為膽囊壁增厚越重，患者肝損傷程度越重。本研究顯示瘧疾患者膽囊正常、Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型患者的肝功能有差異，STB、ALT、AST隨膽囊分型升高而增高，ALB隨膽囊分型升高而降低。閆麗娟等[8]認(rèn)為肝功能減退時(shí)STB、ALT的增高可能與膽囊壁變化呈并行關(guān)系，原因是：①肝臟急性損傷后肝細(xì)胞分泌和排泄異常，膽汁在膽囊內(nèi)淤積或炎癥導(dǎo)致排泄不暢使肝細(xì)胞分泌膽汁急劇減少，引起膽囊壁粗糙、萎縮變性[9-10]。②由于肝細(xì)胞受損，膽紅素的代謝發(fā)生障礙，同時(shí)Na+-K+-ATP酶的活性降低，膽汁濃縮，刺激膽囊壁造成膽囊壁充血水腫[11]。重癥瘧疾因嚴(yán)重低血壓導(dǎo)致低血流量狀態(tài)甚至溶血性貧血，加上膽囊微血管系統(tǒng)中瘧原蟲(chóng)的滯留，均可造成膽囊壁的缺血及再灌注損傷。瘧原蟲(chóng)滯留造成膽囊壁缺血的原因是紅細(xì)胞上有一種可特異性識(shí)別瘧原蟲(chóng)的蛋白質(zhì)，瘧原蟲(chóng)感染紅細(xì)胞時(shí)，該蛋白質(zhì)可在紅細(xì)胞表面形成隆起，進(jìn)而引起紅細(xì)胞黏附在血管內(nèi)壁上或互相黏附，激發(fā)局部炎癥反應(yīng)，形成血管阻塞或局部貧血[12]。瘧原蟲(chóng)感染時(shí)，抗炎細(xì)胞因子和致炎細(xì)胞因子失去平衡，細(xì)胞因子IL-6、IL-10、IL-12和腫瘤壞死因子α被誘導(dǎo)，產(chǎn)生炎癥應(yīng)答損傷膽囊[13]。瘧疾時(shí)高熱、脫水導(dǎo)致膽汁黏度增加，而瘧疾患者進(jìn)食量減少、惡心嘔吐導(dǎo)致膽囊收縮素減少，加重膽汁淤積[14]。以上原因均使膽囊壁增厚，膽汁淤積，甚至膽囊腔閉塞。

超聲作為無(wú)創(chuàng)、快捷的影像技術(shù)，可及時(shí)方便地測(cè)量膽囊大小、囊壁厚度并可觀察膽汁清晰度，且費(fèi)用低廉、無(wú)輻射，可多次重復(fù)檢查，便于密切隨訪。因此，在非洲地區(qū)，超聲可作為瘧疾患者臨床診斷、治療、隨訪等的常規(guī)技術(shù)。

綜上所述，瘧疾患者可出現(xiàn)膽囊的異常改變，故診治過(guò)程中，臨床除需關(guān)注瘧疾患者常見(jiàn)的肝、脾、腎、腦等臟器的損傷外，還需了解膽囊的病變，并及時(shí)診治相關(guān)膽囊并發(fā)癥[15]。本研究只分析了瘧疾發(fā)作期膽囊病變的二維聲像圖特點(diǎn)，利用超聲監(jiān)測(cè)膽囊的動(dòng)態(tài)變化在瘧疾療效評(píng)估中的價(jià)值還需進(jìn)一步研究。

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Ultrasonographic features of gallbladder with malaria in stage of attack at Sudan

LIShang'an1,RUANLitao1,LIRuichun1,LIPeipei2,MALan3,WANGFeiqian1*

(1.DepartmentofUltrasound，F(xiàn)irstAffiliatedHospitalofXi'anJiaotongUniversity,Xi'an710061，China；2.DepartmentofAcupunctureandMoxibustion,ShaanxiProvincialPeople'sHospital,Xi'an710068,China； 3.DepartmentofAcupunctureandMoxibustion,OmdurmanFriendshipHospitalofSudan，Khartoum1094,Sudan)

Objective To explore the ultrasonographic features of the gallbladder with malaria in stage of attack (MSA) at Sudan. Methods A total of 67 cases of MSA patients were divided into common type of malaria (CM) and sever malaria(SM). All patients underwent routine abdominal ultrasound examination and the ultrasonographic features of the gallbladder were divided into type Ⅰ, Ⅱ and Ⅲ according to the volume of gallbladder, thickness of the gallbladder wall and cholestasis. The relationship between clinical types and the ultrasonic types were analyzed. Then the differences of liver function among normal, Ⅰ, Ⅱ and Ⅲ types were compared statistically. Results In all of the 67 MSA patients, 52 cases were CM and 15 cases were SM. The gallbladder ultrasonography showed that normal gallbladder were in 14 cases, type Ⅰin 28 cases, type Ⅱ in 19 cases, type Ⅲ in 6 cases. The ultrasonic types of the gallbladder had significant difference in SM patients (typeⅠ 3 cases, type Ⅱ 7 cases, type Ⅲ 5 cases) and CM patients (normal 14 cases, typeⅠ 25 cases, type Ⅱ 12 cases, type Ⅲ 1 case;P<0.001). Ultrasonic types of the gallbladder had no difference between Chinese and Sudanese (P>0.05). There were statistical significant differences of liver function among normal, Ⅰ, Ⅱ and Ⅲ types of the gallbladder (P<0.001). Conclusion Most of the MSA patients have ultrasonic changes of gallbladder. And there are more serious pathological changes of gallbladder in SM than that in CM.

Ultrasonography; Malaria; Gallbladder

李尚安(1979—)，男，陜西西安人，本科，主治醫(yī)師。研究方向：腹部超聲。E-mail: 13474368437@163.com

王斐倩，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，710061。E-mail: wangfeiqian@126.com

2016-10-21

2017-01-11

10.13929/j.1003-3289.201610092

R531.3; R445.1

A

1003-3289(2017)05-0722-04