魯倫博,張承中,卓瑤瑤,李 婷,謝 叻,孔德興,李康安

(1.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院放射科，上海 201620；2.上海交通大學(xué)國家數(shù)字化制造技術(shù)中心，上海 200030；3.浙江大學(xué)數(shù)學(xué)科學(xué)學(xué)院，浙江 杭州 310027)

MRI導(dǎo)引下真空輔助乳腺病灶旋切活檢技術(shù)的臨床應(yīng)用

魯倫博1,張承中1,卓瑤瑤1,李 婷1,謝 叻2,孔德興3,李康安1

(1.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院放射科，上海 201620；2.上海交通大學(xué)國家數(shù)字化制造技術(shù)中心，上海 200030；3.浙江大學(xué)數(shù)學(xué)科學(xué)學(xué)院，浙江 杭州 310027)

目的 探討MRI導(dǎo)引下真空輔助旋切乳腺病灶活檢技術(shù)的可行性。方法 對45例患者共45個乳腺可疑病灶行MRI導(dǎo)引下真空輔助旋切活檢。觀察其技術(shù)成功率和術(shù)后并發(fā)癥情況，并進行隨訪。結(jié)果 在45個乳腺可疑病灶中，經(jīng)MRI導(dǎo)引下真空輔助旋切活檢43個(43/45，95.56%)病灶成功取樣并獲取病理學(xué)診斷，2個(2/45，4.44%)病灶未獲取病理學(xué)診斷。穿刺操作用時(45.87±8.41)min。5個(5/45，11.11%)活檢病理為惡性的病灶，均與術(shù)后病理結(jié)果相符；38個(38/45，84.44%)活檢病理為良性的病灶，6個月后MRI隨訪均未見惡性表現(xiàn)。根據(jù)活檢病理結(jié)果指導(dǎo)14例(14/45，31.11%)患者調(diào)整了治療方案，其中5例(5/45，11.11%)惡性腫瘤患者得以早期確診，9例(9/45，20.00%)疑似惡性的良性腫瘤患者避免了外科手術(shù)。45例患者活檢術(shù)后均無感染及血腫等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 MRI導(dǎo)引下真空輔助旋切乳腺病灶活檢安全、有效地完成乳腺可疑病灶取樣，對乳腺可疑病灶患者的臨床治療方案具有指導(dǎo)作用。

乳腺疾?。淮殴舱癯上?；真空輔助；活組織檢查，針吸

MRI軟組織分辨率高，可發(fā)現(xiàn)更多隱匿的乳腺病灶。但研究[1-3]表明MRI診斷乳腺癌的特異度為37%～97%，假陽性率較高，而明確惡性乳腺病灶的性質(zhì)具有重要臨床意義。MRI引導(dǎo)下真空抽吸活檢技術(shù)有效、簡便，其準確率可媲美外科手術(shù)活檢[4-5]。我院采用真空抽吸活檢技術(shù)，應(yīng)用于MRI引導(dǎo)下乳腺癌的診治，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2014年10月—2016年10月就診的乳腺可疑病灶并進行MRI引導(dǎo)下真空抽吸活檢的患者45例，均為女性，年齡26～62歲，平均(39.4±9.0)歲。所有乳腺病灶MRI評價乳腺影像報告數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system， BI-RADS)分類均為3～5類。

1.2儀器與方法 采用便攜式手持自動活檢槍(Vacora Driver，美國巴德公司)及與其配套的VB10118號(10 g，118 mm)穿刺針在GE Signa EXCITE 1.5T MR掃描儀引導(dǎo)下進行穿刺操作。

便攜式手持自動活檢槍為一盒式裝置，其內(nèi)有相應(yīng)空間放置活檢針及與其整合的真空抽吸器以構(gòu)成自動活檢系統(tǒng)。活檢針的尖端有一長度為20 mm的取樣槽，其進入乳腺組織后可利用真空抽吸器的吸力而將鄰近乳腺病灶吸入，進而由切割器旋轉(zhuǎn)切割獲取病灶標(biāo)本。

對所有患者于月經(jīng)周期的第2周進行穿刺術(shù)?；颊呷「┡P位，定位掃描采用磁共振乳腺容積動態(tài)增強序列(volume imaging for breast assessment， VIBRANT)，掃描參數(shù)：TR 5.42 ms，TE 2.61 ms，層厚2.8 mm，F(xiàn)OV 32 cm×32 cm，矩陣448×350；增強掃描所用對比劑為Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg體質(zhì)量，采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射，流率2 ml/s。檢查線圈為4通道乳腺專用相控陣表面線圈。

穿刺術(shù)主要步驟包括：①MR掃描確定靶病灶位置，并將柵格板上固定的標(biāo)記和病灶中心的位置輸入磁共振乳腺穿刺定位軟件(GMS Breast Biopsy Calculator Version 1.2，上海閣美醫(yī)療器械科技有限公司)，軟件自動計算穿刺點及穿刺深度；②對穿刺點進行局部麻醉，建立預(yù)穿刺通道，行MR成像以確定探針針尖與病灶中心位置的關(guān)系；③組裝自動活檢系統(tǒng)，沿預(yù)穿刺通道進針對病灶進行取樣以備病理檢查。以穿刺針在0～360°不同旋轉(zhuǎn)角度下取樣，第1針取樣結(jié)束后行MR掃描，觀察取樣所造成的空腔與乳腺病灶形態(tài)的關(guān)系，判斷取樣的準確性。如空腔造成乳腺病灶形態(tài)較取樣前欠完整，提示取樣準確，繼續(xù)在不同角度取樣至8針；如乳腺病灶形態(tài)仍保持完整，則提示取樣不準確，根據(jù)空腔與乳腺病灶的位置關(guān)系調(diào)整穿刺針針尖的位置后取樣，如仍無法準確取樣則需重新定位。

1.3隨訪 穿刺活檢完成1周內(nèi)隨訪觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。對活檢病理結(jié)果為惡性者建議外科手術(shù)切除并與術(shù)后病理結(jié)果相對照，對穿刺活檢病理結(jié)果為良性者于6個月后行增強MRI。

2 結(jié)果

2.1穿刺活檢結(jié)果 對45例患者共45個乳腺可疑病灶均行真空抽吸活檢術(shù)，穿刺操作用時(45.87±8.41)min。對每例患者取樣8～12針，平均(9.02±1.23)針。其中43個(43/45，95.56%)病灶成功取樣并獲取病理學(xué)診斷，2個(2/45，4.44%)病灶未獲取病理學(xué)診斷。

獲得病理學(xué)診斷的43個病灶中，5個(5/45，11.11%)診斷為惡性，其中4個(4/45，8.89%)為乳腺黏液癌，1個(1/45，2.22%)為乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌(圖1)，均與術(shù)后病理結(jié)果相符。38個(38/45，84.44%)診斷為良性，6個月后MRI隨訪均未見惡性表現(xiàn)；包括6個(6/45，13.33%)乳腺炎性病變，4個(4/45，8.89%)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，13個(13/45，28.89%)乳腺纖維腺瘤，9個(9/45，20.00%)乳腺腺病，5個(5/45，11.11%)乳腺導(dǎo)管囊性擴張，1個(1/45，2.22 %)為正常乳腺組織。

13個(13/45，28.89%)活檢病理診斷為良性的患者隨訪病灶完全消失，均為單發(fā)小結(jié)節(jié)(直徑<1 cm)，包括2個(2/45，4.44%)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，8個(8/45，17.78%)乳腺纖維腺瘤，2個(2/45，4.44%)乳腺導(dǎo)管囊性擴張，1個(1/45，2.22%)正常乳腺組織。

6個(6/45，13.33%)乳腺炎性病變隨訪范圍均有縮小，其中活檢病理結(jié)果為漿細胞性乳腺炎的2個(2/45，4.44%，圖2)患者經(jīng)對癥治療6個月后，電話隨訪患者口述外院MRI示病灶明顯縮小。1個(1/45，2.22%)穿刺病理結(jié)果為良性的正常乳腺組織，復(fù)查MRI病灶消失(圖3)，認為穿刺成功，判斷其病灶性質(zhì)為乳腺良性組織的局限性背景強化。

圖1 患者女，40歲，乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌 A.MRI示左側(cè)乳腺內(nèi)上象限非腫塊樣強化灶； B.MRI示穿刺針末端進入病灶范圍內(nèi)； C.MRI示穿刺針取材后殘留空腔； D.病理圖(HE，×40) 圖2 患者女，29歲，漿細胞性乳腺炎 A.MRI示左側(cè)乳腺多發(fā)不規(guī)則環(huán)形異常強化灶； B.MRI示穿刺針末端已進入腫塊范圍內(nèi)； C.MRI示穿刺針取材后殘留空腔； D.病理圖(HE，×400)

圖3 患者女，42歲 A.MRI示右側(cè)乳腺中央?yún)^(qū)約10 mm×7 mm異常強化灶； B.MRI示穿刺針末端位于腫塊取材范圍內(nèi)； C.活檢病理結(jié)果為正常的良性乳腺組織(HE，×200)； D.6個月后隨訪復(fù)查MRI示病灶消失

2個未獲取病理學(xué)診斷病灶，穿刺病理結(jié)果為良性的乳腺組織，因6個月后患者失聯(lián)而將其歸類為活檢失敗。

根據(jù)MRI導(dǎo)引下真空輔助旋切活檢指導(dǎo)14例(14/45，31.11%)患者臨床治療方案的制定。其中5例(5/45，11.11%)惡性腫瘤患者因及時確診而早期接受了治療；9例(9/45，20.00%)疑似惡性腫瘤患者因活檢病理排除惡性而避免了外科手術(shù)活檢，包括2例(2/45，4.44%)漿細胞性乳腺炎、3例(3/45，6.67%)乳腺癌術(shù)后良性結(jié)節(jié)、4例(4/45，8.89%)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。其余隨訪為良性的乳腺病灶，則按原臨床治療方案繼續(xù)隨訪。

2.2并發(fā)癥 45例患者活檢術(shù)后均無感染及血腫等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

乳腺MRI對乳腺癌的診斷敏感度高但特異度較差，為鑒別MRI發(fā)現(xiàn)乳腺可疑病灶的性質(zhì)，既往大多在對照MRI圖像后采用超聲引導(dǎo)下進行活檢，但有研究[6]表明對照MRI圖像復(fù)查超聲發(fā)現(xiàn)病灶的概率僅25%。檢查時因患者體位改變造成的乳腺軟組織移動也可致超聲或乳腺X線攝影所見病灶并非MRI識別的病灶[6-7]。因此，當(dāng)MRI發(fā)現(xiàn)乳腺可疑病灶后可對其行MRI導(dǎo)引下穿刺活檢，而真空輔助旋切活檢技術(shù)是目前MRI導(dǎo)引下較成熟的穿刺技術(shù)。MRI導(dǎo)引下真空輔助旋切活檢技術(shù)有較高的診斷準確率，原因為：①該技術(shù)根據(jù)標(biāo)記和乳腺病灶的相對位置由配套軟件得出所對應(yīng)的最佳穿刺柵格、穿刺孔道及穿刺深度，一般需要重新定位病灶的情況較少。本研究未出現(xiàn)需重新定位的情況。真空輔助旋切活檢對病灶定位精確性的要求不高，位于取樣槽附近的組織大部分可被真空抽吸獲取[8]。②該技術(shù)能夠保證樣本量。一般認為粗穿刺針是MRI引導(dǎo)下穿刺活檢較理想的選擇[5,9-11]。有學(xué)者[9,12]建議MRI引導(dǎo)下粗針活檢一般應(yīng)至少取12針才可保證取樣的準確性，原因是為了克服粗針鈍緣造成的取樣誤差。但筆者根據(jù)既往工作經(jīng)驗，認為取樣針數(shù)應(yīng)依據(jù)術(shù)中的具體情況判斷。一般說來，8針?biāo)@得的樣本量足以進行組織病理學(xué)診斷，取樣針數(shù)過多可增加術(shù)區(qū)出血的風(fēng)險。但對直徑1 cm以下的病灶也應(yīng)多取2、3針，目的是為盡可能完整地切除病灶，以對病理結(jié)果為良性者達到微創(chuàng)手術(shù)切除良性病灶的效果。③該技術(shù)可解決針尖偽影遮掩小腫塊的問題。針尖偽影與材質(zhì)有關(guān)。Kuhl等[9]發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用碳纖維材質(zhì)的粗穿刺針時，可見針尖6～10 mm范圍內(nèi)的小靶病灶消失，認為是由于針尖 4 mm范圍內(nèi)的信號無效所致。真空輔助旋切活檢系統(tǒng)以硬塑料套管代替穿刺針完成在MRI導(dǎo)引下的乳腺病灶定位，從而避免了穿刺針在MRI上直接成像，且空芯管尖端至乳腺病灶中心的距離控制在1 cm左右。硬塑料空芯管所造成的偽影對乳腺病灶的影響基本可忽略不計。近年來，真空輔助旋切活檢技術(shù)開始成為乳腺小良性病灶微創(chuàng)手術(shù)切除的方式之一。

乳腺軟組織移動造成的定位誤差也是影響穿刺準確性的重要因素。穿刺時，活檢槍激發(fā)后活檢針可能未穿透病灶，卻將病灶向進針方向推移?；顧z針激發(fā)后會進行第1次取樣操作，操作完成后即刻對患者進行MR掃描，目的是檢測第1次取樣的準確性，指導(dǎo)第2次取樣。這一步的關(guān)鍵在于第1次取樣完成后掃描時乳腺病灶仍保持強化，有利于區(qū)分乳腺病灶與正常實質(zhì)。如病灶形態(tài)仍顯示完整，需對病灶進行重新定位。此過程建議控制在50 min以內(nèi)，此時間段內(nèi)病灶仍保持一定強度的強化，可觀察穿刺造成的空腔與乳腺病灶間的關(guān)系。本研究中，穿刺操作用時(45.87±8.41)min。對于對比劑快速流出的病灶，因為無法觀察乳腺病灶的形態(tài)學(xué)變化，穿刺完成后24～48 h內(nèi)可再次行MR掃描以確定穿刺術(shù)是否成功[13]。

本研究采用的裝置只允許從乳腺的外側(cè)面進行穿刺，對難以接近外側(cè)表層皮膚的病灶進行取樣，尤其距離外側(cè)表層皮膚<20 mm者，穿刺針取樣槽有一小部分暴露于套管中，從而造成真空抽吸的力度降低。此外，真空抽吸活檢對乳腺組織較薄的患者進行穿刺時有穿透風(fēng)險。雖然本研究中未發(fā)生此類情況，但不乏對這一風(fēng)險的研究[14]報道。準確測算乳腺病灶相對于內(nèi)外側(cè)皮膚的距離有助于避免該風(fēng)險。

總之，MRI引導(dǎo)下真空輔助旋切乳腺病灶活檢技術(shù)可安全、有效地完成乳腺可疑病灶取樣，尤其對于僅MRI發(fā)現(xiàn)而超聲及X線檢查陰性的乳腺可疑病灶，對其臨床治療方案的制定有重要指導(dǎo)作用，有望成為乳腺良性病灶微創(chuàng)手術(shù)切除方式。

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Application of MRI-guided vacuum-assisted breast biopsy: Initial clinical experience

LULunbo1，ZHANGChengzhong1，ZHUOYaoyao1，LITing1，XIELe2，KONGDexing3,LIKang'an1*

(1.DepartmentofRadiology,ShanghaiGeneralHospital,ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai201620,China; 2.NationalDigitalManufacturingTechnologyCenter,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200030,China; 3.SchoolofMathematicalSciences,ZhejiangUniversity,Hangzhou310027,China)

Objective To evaluate the feasibility of MRI-guided vacuum-assisted breast biopsy in domestic clinical practice. Methods A total of 45 patients with 45 suspicious breast lesions were examined with MRI-guided vacuum-assisted biopsy. The complications were observed. And the followed-up was performed. Results In 45 suspected breast lesions, 43 lesions (43/45, 95.56%) were successfully sampled under MRI-guided vacuum-assisted biopsy and the pathologic diagnosis was obtained. For another 2 lesions (2/45, 4.44%)， the pathology diagnosis were not obtained. The time to perform MRI-guided biopsy was (45.87±8.41)min for one lesion. The 5 malignant lesions (5/45, 11.11%) confirmed by biopsy pathology were consistent with postoperative pathological results. For the 38 benign lesions (38/45, 84.44%) confirmed by biopsy pathology， there was no malignant performance found in MRI follow-up for 6 months. Because of successful MR imaging-guided core biopsy findings， the clinic treatments were changed in 14 patients (14/45, 31.11%). Five cases (5/45, 11.11%) with malignant tumors were diagnosed early. The surgical biopsy was avoided in 9 benign cases (9/45, 20.00%) who suspected as malignant. In all 45 patients， no complications occurred， such as hematoma and infection. Conclusion MRI-Guided vacuum-assisted breast biopsy is sufficient and safe for obtaining histologic proof of lesions, and plays an important role in guiding clinic treatment of some lesions visible only by MRI.

Breast diseases; Magnetic resonance imaging; Vacuum-assisted； Biopsy, needle

魯倫博(1991—)，男，山東菏澤人，碩士，醫(yī)師。研究方向：乳腺疾病的MRI診斷與鑒別診斷。E-mail: yanaiyuan200869@163.com

李康安，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院放射科，201620。E-mail: kangan.li@shsmu.edu.cn

2016-10-29

2017-04-09

10.13929/j.1003-3289.201610139

R737.9; R445.2

A

1003-3289(2017)05-0657-05