謝虹，黃海偉，馬新，趙芳，張建亞（.張家港市第一人民醫(yī)院婦科，江蘇張家港44；.張家港市中醫(yī)院婦科，江蘇張家港5600）

醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑治療術后復發(fā)卵巢內膜囊腫的臨床觀察

謝虹1＊，黃海偉1，馬新1，趙芳1，張建亞2（1.張家港市第一人民醫(yī)院婦科，江蘇張家港214421；2.張家港市中醫(yī)院婦科，江蘇張家港215600）

目的：探討醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑（AGRI）治療腹腔鏡卵巢囊腫摘除術后復發(fā)卵巢內膜囊腫（OEC）的療效及安全性。方法：選取張家港市第一人民醫(yī)院2013年1月－2015年1月行腹腔鏡卵巢囊腫摘除術后復發(fā)的OEC患者60例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各30例。兩組患者均口服米非司酮片25 mg，qd。對照組患者口服孕三烯酮膠囊2.5 mg，2次/周；觀察組患者給予AGRI 3.6 mg，皮下注射，1次/月，兩組患者均持續(xù)治療6個月。觀察兩組患者臨床療效，治療前及治療3、6個月血清促卵泡激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）水平和痛經、慢性盆腔痛視覺模擬評分法（VAS）評分，觀察兩組患者不良反應發(fā)生情況及隨訪12個月的預后情況。結果：觀察組患者臨床總有效率為86.67%，顯著高于對照組的70.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療3個月，兩組患者FSH、LH水平較治療前顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05），但E2水平無變化，且FSH、LH組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療6個月，兩組患者FSH、LH、E2水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療3、6個月，兩組患者痛經、慢性盆腔痛VAS評分均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患者不良反應發(fā)生率40.00%，顯著高于對照組的16.70%，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者復發(fā)率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但觀察組患者月經恢復正常率為86.67%、優(yōu)勢卵泡形成率為60.00%、妊娠率為53.33%，顯著高于對照組的46.67%、46.67%、33.33%，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：AGRI治療腹腔鏡卵巢囊腫摘除術后復發(fā)OEC療效顯著，可有效緩解患者痛經和慢性盆腔痛，提高妊娠率；停藥后仍有復發(fā)病例，且不良反應發(fā)生率較高，但癥狀輕微。

卵巢內膜囊腫；醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑；腹腔鏡卵巢囊腫摘除；孕三烯酮；復發(fā)

卵巢內膜囊腫（OEC）是子宮內膜異位生長在卵巢的囊腫。異位的內膜因反復出血而易形成單個或多個囊腫，破壞卵巢組織，是造成育齡期婦女不孕的重要因素[1]。腹腔鏡卵巢囊腫摘除術是OEC的常用治療術式，但因OEC的病理特點，術后極易復發(fā)。部分復發(fā)患者因有生育需要，不愿繼續(xù)實施手術治療，更愿意接受藥物保守治療。醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑（AGRI）是一種合成的促黃體生成素釋放激素類似物。有研究顯示，對子宮內膜異位癥術后患者給予AGRI治療，可有效預防其復發(fā)[2]。但臨床對于AGRI治療術后復發(fā)的OEC的有效性鮮有報道。因此，本研究對術后復發(fā)的OEC患者給予AGRI治療，探討其治療效果，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）符合《子宮內膜異位癥的研究與臨床指南》[3]中相關OEC復發(fā)標準者；（2）有嚴重痛經表現，經期需臥床1～3 d；（3）復發(fā)OEC囊腫直徑≤5 cm；（4）距手術治療已超過3個月；（5）有生育要求，不愿再實施手術治療。

排除標準：（1）排除其他原因引起的卵巢囊腫者；（2）伴有嚴重心、肝、腎、血液系統疾病或惡性腫瘤者；（3）合并子宮肌瘤、子宮腺肌病、黃體血腫、卵巢囊腫出血者；（4）對本研究所使用藥物過敏者。

1.2 研究對象

選取2013年1月－2015年1月張家港市第一人民醫(yī)院行腹腔鏡卵巢囊腫摘除術后復發(fā)的OEC患者60例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各30例。其中，對照組患者年齡25～39歲，平均年齡（30.13±4.03）歲；復發(fā)囊腫直徑2.5～5 cm，平均直徑（3.92± 1.04）cm；分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期17例，Ⅲ期5例。觀察組患者年齡24～38歲，平均年齡（31.41±3.89）歲；復發(fā)囊腫直徑2.8～5 cm，平均直徑（4.06±1.14）cm；分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期18例，Ⅲ期6例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.3 治療方法

兩組患者均口服米非司酮片（華潤紫竹藥業(yè)有限公司，批準批號：國藥準字H10950003，規(guī)格：25 mg）25 mg，qd。對照組患者于月經第1天開始給予孕三烯酮膠囊（華潤紫竹藥業(yè)有限公司生產，批準文號：國藥準字H19980020，規(guī)格：2.5 mg）2.5 mg，2次/周。觀察組患者給予醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑[AstraZeneca UK Limited，注冊證號：國藥準字J20100126，規(guī)格：3.6 mg/支（以戈舍瑞林計）]3.6 mg，皮下注射，每月1次。兩組患者均治療6個月，停藥后隨訪12個月。

1.4 療效判定標準與觀察指標

（1）觀察兩組患者療程結束后的臨床療效。療效評價標準[4]——顯效：痛經、盆腔痛、性交痛等完全消失，B超示囊腫消失，月經恢復正常，或不孕者受孕；有效：痛經、盆腔痛、性交痛有所減輕，B超示囊腫縮小，月經基本恢復正常，或不孕者有排卵；無效：疼痛無緩解或加重，B超示囊腫無變化或增大，月經紊亂?？傆行В斤@效+有效。（2）觀察兩組患者治療前及治療3、6個月血清性激素[促卵泡激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）]水平，同時采用視覺模擬評分法（VAS）[3]評價痛經、慢性盆腔痛情況。（3）觀察兩組患者預后情況：月經恢復正常、優(yōu)勢卵泡形成、妊娠及復發(fā)。（4）觀察兩組患者不良反應發(fā)生情況。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

對照組患者顯效8例，有效13例，無效9例，總有效率為70.00%。觀察組患者顯效12例，有效14例，無效4例，總有效率為86.67%。觀察組患者總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（χ2＝4.45，P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療前后血清性激素水平比較

兩組患者治療前血清FSH、LH、E2水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療3個月，兩組患者FSH、LH水平顯著低于治療前，差異均有統計學意義（P＜0.05），但E2水平無變化，且FSH、LH組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療6個月，兩組患者FSH、LH、E2均較治療前進一步改善，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組治療前后血清性激素水平比較（±s）Tab 1 Comparison of serum sex hormone levels between 2 groups before and after treatment（±s）

表1 兩組治療前后血清性激素水平比較（±s）Tab 1 Comparison of serum sex hormone levels between 2 groups before and after treatment（±s）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

E2，pmol/L 64.83±8.12 63.35±8.40 55.71±6.18＊64.63±8.17 62.89±7.95 45.27±6.73＊#組別對照組n 30觀察組30時期治療前治療3個月治療6個月治療前治療3個月治療6個月FSH，mIU/L 31.82±2.78 27.97±2.53＊24.23±2.15＊33.48±3.50 28.43±3.19＊20.86±2.44＊#LH，mIU/L 33.44±3.52 28.93±2.53＊27.82±1.97＊34.42±3.82 29.03±2.44＊21.43±2.01＊#

2.3 兩組患者治療前后痛經、慢性盆腔痛VAS評分比較

兩組患者治療前痛經、慢性盆腔痛VAS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療3、6個月，兩組患者痛經、慢性盆腔痛VAS評分均較治療前顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者治療前后痛經、慢性盆腔痛VAS評分比較（±s，分）Tab 2 Comparison of VAS scores of dysmenorrheal and chronic pelvic pain between 2 groups before and after treatment（±s，score）

表2 兩組患者治療前后痛經、慢性盆腔痛VAS評分比較（±s，分）Tab 2 Comparison of VAS scores of dysmenorrheal and chronic pelvic pain between 2 groups before and after treatment（±s，score）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

慢性盆腔痛6.35±1.45 4.63±1.05＊3.60±0.88＊6.50±1.27 4.13±0.46＊#3.04±0.51＊#組別對照組n 30觀察組30時期治療前治療3個月治療6個月治療前治療3個月治療6個月痛經6.53±1.23 4.55±1.07＊3.35±0.87＊6.53±1.23 3.97±0.87＊#2.74±0.56＊#

2.4 兩組患者預后情況比較

停藥后隨訪12個月，兩組患者復發(fā)率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者月經恢復正常率、優(yōu)勢卵泡形成率及妊娠率顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者預后情況比較[例（%%）]Tab 3 Comparison of prognosis between 2 groups [case（%%）]

2.5 不良反應

對照組患者出現3例體質量增加，2例水腫，不良反應發(fā)生率為16.67%（5/30）。觀察組患者出現3例盜汗潮紅，2例耳鳴，1例關節(jié)疼痛，2例頭暈，2例有低雌激素癥狀（給予妊馬雌酮反向添加治療后好轉），2例骨密度下降（補充鈣劑后好轉），不良反應發(fā)生率為40.00%（12/ 30）。觀察組患者不良反應發(fā)生率顯著高于對照組，差異有統計學意義（χ2＝4.02，P＜0.05）。

3 討論

據統計，OEC治療后1年復發(fā)率為10%～20%，5年復發(fā)率為20%～40%[5]。OEC復發(fā)后再次治療的難度較大，需綜合考慮復發(fā)的病理類型、囊腫大小及治療計劃。但多數育齡期患者擔心再次手術會影響生育，復發(fā)后更愿意接受藥物保守治療。

AGRI通過抑制FSH、LH、E2等促性腺激素的分泌，使雌激素處于較低狀態(tài)，促使異位病灶萎縮、退化，可暫時性使患者閉經，緩解痛經及盆腔痛，在停藥后可促使排卵，月經恢復正常，提高妊娠率。Dimitrijevic D等[6]研究報道，對復發(fā)子宮內膜異位癥患者給予AGRI皮下注射第3次后，患者痛經、慢性盆腔痛、性交痛基本緩解，在注射第4次后60%的患者月經恢復正常，注射第6次時85%的患者月經恢復正常。郝敏等[7]研究報道，對于有生育要求的子宮內膜異位癥復發(fā)患者，給予AGRI治療4次后，可控制促黃體生成素峰值出現，復發(fā)患者1年妊娠率達48.00%；注射6次的患者1年妊娠率達64.53%。本研究結果顯示，觀察組患者治療6個月FSH、LH、E2水平均控制良好，痛經與慢性盆腔痛VAS評分較治療前顯著下降，總有效率為86.67%，隨訪期內妊娠率達53.33%，證實AGRI治療復發(fā)OEC療效顯著。

孕三烯酮對異位病灶的作用機制與AGRI相似，也是通過抑制雌激素活性而促使病灶細胞失活、退化[8-9]。本研究結果顯示，兩組治療3個月FSH、LH、E2比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療6個月觀察組患者FSH、LH、E2顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。提示在治療早期，AGRI與孕三烯酮對性激素的影響并無顯著差異；但治療6個月后，AGRI的抗雌激素作用顯著優(yōu)于孕三烯酮。隨著激素水平的好轉，治療3、6個月觀察組患者的痛經、慢性盆腔痛VAS評分均低于對照組。然而值得注意的是，無論是孕三烯酮還是AGRI，兩種藥物治療后仍存在一定數量的復發(fā)患者，對于再次復發(fā)的患者，需實施進一步治療。

本研究結果顯示，觀察組患者不良反應發(fā)生率高于對照組，但不良反應均較輕微，在啟動反向添加治療后，觀察組不良反應基本緩解。長期使用AGRI所引發(fā)的不良反應又該如何解決呢？陳勇霞等[10]研究認為，在給予促性腺激素釋放激動藥治療6周后啟動反向添加治療，可減少不良反應發(fā)生率，且不影響治療效果。

綜上所述，AGRI治療腹腔鏡卵巢囊腫摘除術后復發(fā)OEC療效顯著，可有效緩解患者痛經和慢性盆腔痛，提高妊娠率；停藥后仍有復發(fā)病例，且不良反應發(fā)生率較高，但癥狀輕微。本研究不足之處在于樣本較小，結果可能存在一定的偏倚，后續(xù)研究有待擴大樣本量進一步探討。

[1]趙博.國產和進口GnRH-a對卵巢內異癥囊腫患者術后復發(fā)及痛經的影響[J].中國民康醫(yī)學，2015，27（6）：51-52.

[2]張偉明，文曉柯，吳雅麗.子宮內膜異位癥腹腔鏡手術治療后使用戈舍瑞林與米非司酮的臨床效果[J].醫(yī)學臨床研究，2011，28（7）：1387-1388.

[3]宋作林.子宮內膜異位癥的研究與臨床指南[M].成都：四川出版集團，2005：81-101.

[4]陳華，金松，盧齋，等.米非司酮與戈舍瑞林用于術后子宮內膜異位癥臨床療效及對VEGF的影響[J].現代預防醫(yī)學，2012，39（12）：2958-2959.

[5]劉戀，于永斌，萬金華，等.卵巢內異癥囊腫病灶的解剖特征及其與疼痛癥狀的相關性研究[J].局解手術學雜志，2014，23（11）：537-539.

[6]Dimitrijevic D，Vasiljevic M，Anicic R，et al.Recurrence rate of ovarian endometriosis in patients treated with laparoscopic surgery and postoperative suppressive therapy[J]. Clin Exp Obstet Gynecol，2015，42（3）：339-343.

[7]郝敏，王偉，王文靜.有生育要求子宮內膜異位癥和子宮腺肌病復發(fā)患者的處理[J].中國實用婦科與產科雜志，2013，29（7）：538-541.

[8]陳燕娥.腹腔鏡術后聯合戈舍瑞林治療巧克力囊腫的療效分析[J].中國婦幼保健，2016，31（3）：636-638.

[9]Nirgianakis K，Bersinger NA，McKinnon B，et al.Regression of the inflammatory microenvironment of the peritoneal cavity in women with endometriosis by GnRHa treatment[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2013，170（2）：550-554.

[10]陳勇霞，何風儀，劉穎.不同時機啟動反向添加療法對子宮內膜異位癥術后促性腺激素釋放激素類似物治療的影響[J].廣東醫(yī)學，2013，34（7）：1107-1109.

（編輯：黃歡）

Clinical Observation of Acetic Acid Goserelin Sustained-release Implants in the Treatment of Ovary Endometrium Cyst Recurrence after Surgery

XIE Hong1，HUANG Haiwei1，MA Xin1，ZHAO Fang1，ZHANG Jianya2（1.Dept.of Gynaecology，Zhangjiagang First People’s Hospital，Jiangsu Zhangjiagang 214421，China；2.Dept.of Gynaecology，Zhangjiagang TCM Hospital，Jiangsu Zhangjiagang 215600，China）

OBJECTIVE：To investigate therapeutic efficacy and safety of Acetic acid goserelin sustained-release implants（AGRI）in the treatment of ovary endometrium cyst（OEC）recurrence after laparoscopic enuleation of ovarian cyst.METHODS：Totally of 60 patients with OEC recurrence after laparoscopic enuleation of ovarian cyst in Zhangjiagang First People’s Hospital during Jan.2013-Jan.2015 were divided into control group and observation group according to random number table，with 30 cases in each group.Both groups were given Mifepristone tablets orally 25 mg，qd.Control group was given Gestrinone capsules orally 2.5 mg，twice a week.Observation group was given AGRI subcutaneously 3.6 mg，once a month.Both groups were treated for consecutive 6 months.Clinical efficacies of 2 groups were observed as well as the levels of serum follicle stimulating hormone（FSH），luteinizing hormone（LH）and estradiol（E2），VAS scores of dysmenorrheal and chronic pelvic pain before treatment，3，6 months after treatment.The occurrence of ADR and the prognosis of 12-month follow-up were observed in 2 groups.RESULTS：Total response rate of observation group was 86.67%，which was significantly higher than 70.00%of control group，with statistical significance（P＜0.05）.After 3 months of treatment，the levels of FSH and LH in 2 groups were decreased significantly compared to before treatment，with statistical significance（P＜0.05）；the level of E2had no change；there was no statistical significance in the levels of FSH and LH between 2 groups（P＞0.05）；after 6 months of treatment，the levels of FSH，LH and E2in 2 groups were decreased significantly，and the observation group was significantly lower than the control group，with statistical significance（P＜0.05）.After 3 and 6 months of treatment，VAS score of dysmenorrheal and chronic pelvic pain in 2 groups were decreased significantly，and the observation group was significantly lower than the control group，with statistical significance（P＜0.05）.The incidence of ADR in observation group was 40.00%，which was significantly higher than 16.70%of control group，with statistical significance（P＜0.05）.There was no statistical significance in recurrence rate between 2 groups（P＞0.05）.The recovery rate of menstruation in observation group was 86.67%，the rate of dominant follicle formation was 60.00%and pregnancy rate was 53.33%，which were significantly higher than 46.67%，46.67%and 33.33%of control group，with statistical significance（P＜0.05）.CONCLUSIONS：AGRI shows significant therapeutic efficacy for OEC recurrence after laparoscopic enuleation of ovarian cyst，can effectively relieve dysmenorrhea and chronic pelvic pain，increase the rate of pregnancy.There is still recurrent cases after drug withdrawal.The incidence of ADR is high，but the symptoms are mild.

Ovary endometrium cyst；Acetic acid goserelin sustained-release implants；Laparoscopic enucleation of evarian cyst；Gestrinone；Recurrence

R713.4

A文章編號1001-0408（2017）14-1968-04

2016-07-12

2016-10-15）

＊主任醫(yī)師，副教授。研究方向：婦科腫瘤、微創(chuàng)。電話：0512-56919999。E-mail：20436631@qq.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.14.27