豐雷，張冬，尹棟，王昊，趙志勇，高國峰，竇克非

冠心病研究

擇期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術后圍術期心肌梗死的原因及相關危險因素分析

豐雷，張冬*，尹棟，王昊，趙志勇，高國峰，竇克非

目的：根據(jù)美國心血管造影及介入?yún)f(xié)會（SCAI）新標準評估經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后圍術期心肌梗死（PMI）的相關危險因素。

方法：根據(jù)最新的SCAI標準選取我院PCI術后PMI的患者3 371例（3 516例次擇期PCI），回顧性分析所有患者的臨床基線特征、造影結果以及操作特點，應用多因素回歸分析識別PMI的獨立危險因素。

結果：入選患者共發(fā)生108次（3.1%）PMI。經(jīng)多因素回歸分析，年齡[比值比（OR）=1.037，95%可信區(qū)間（CI）：1.016～1.058]、處理多支血管病變（OR=1.697，95% CI：1.095～2.629）、至少處理一處分叉病變（OR=1.869，95% CI：1.213～2.878）以及靶病變總長度（OR=1.016，95% CI：1.009～1.024）是PMI的獨立危險因素。

結論：年齡、多支病變PCI、至少處理一處分叉病變以及靶病變總長度是發(fā)生PMI的獨立危險因素。

血管成型術，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動脈；心肌梗死；危險因素；圍術期

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:431.)

全球每年有數(shù)百萬患者進行了經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），圍術期心肌梗死（PMI）是最常見的介入并發(fā)癥之一，可以導致非常嚴重的后果[1]。根據(jù)不同的診斷標準，2.6%～30.0%的患者在PCI術后早期發(fā)生了心肌梗死[2,3]。此前已有研究發(fā)現(xiàn)：術后早期心肌標記物的輕度異常即與遠期死亡率的增高表現(xiàn)出一定的相關性[4-7]。醫(yī)務工作者及時發(fā)現(xiàn)危險因素，識別PMI的高?；颊撸缙趹米懔康目寡“寮八☆愃幬?，將給患者帶來更多的獲益[2,8-10]。

關于PMI的診斷曾先后出現(xiàn)三個標準：心肌梗死全球統(tǒng)一定義[11]、第三次心肌梗死全球統(tǒng)一定義[12]以及最新的美國心血管造影及介入?yún)f(xié)會（SCAI）定義[13]。與前兩者相比，SCAI新標準的診斷閾值明顯升高，根據(jù)該標準診斷出的PMI很可能與更高的遠期死亡率和心肌梗死發(fā)生率相關[3]，具有更多的實際意義。目前還缺少大樣本量的臨床研究嘗試分析新標準下PMI的相關危險因素。我們據(jù)此設計了本次研究，目的在于識別出符合SCAI新定義的PMI危險因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

自2013-01至2013-12，我院共進行11 761例次PCI（10 724例患者），3 516例次PCI（3 371例患者）符合入選標準被選作研究對象。其中108例次PCI（107例患者）出現(xiàn)PMI，為PMI組；其余3 408例次PCI（3 264例患者） 為非PMI組。

本研究的入選標準為：（1）進行擇期PCI治療；（2）在PCI前后行心肌酶學標記物[肌酸激酶同工酶（CK-MB）及血清肌鈣蛋白（cTn）]的定量測定。因急性冠狀動脈綜合征進行急診PCI的患者被排除在本研究之外。

1.2 介入策略及相關用藥

入選患者的介入策略及器械的選用由術者決定。圍術期抗血小板及抗凝治療的方案均基于當前指南，若患者服用阿司匹林或氯吡格雷的時間不足7天，將在手術前24 h內(nèi)給予氯吡格雷300 mg和阿司匹林300 mg進行負荷給藥。所有術后的患者均需長期口服阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d），至少服用至術后1年。

1.3 數(shù)據(jù)采集及圍術期心肌梗死的定義

研究者根據(jù)病歷收集臨床數(shù)據(jù)。獨立的核心實驗室對所有的基線資料及影像資料進行復核及分析。以下造影結果將被收集：病變位置、心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）血流分級、血栓性病變、靶血管直徑、狹窄程度以及鈣化程度。需要記錄的操作特點包括：處理多支血管病變、靶病變總長度以及至少處理一處分叉病變。同時采集的還有術前實驗室檢查及圍術期用藥情況。所有患者均在術前及術后（6～18 h）進行心電圖及心肌酶學（CK-MB及cTn）檢測以及時識別PMI。所有化驗均在我院生化檢驗室進行，應用酶聯(lián)免疫抑制法檢測CK-MB及cTn，并以質(zhì)譜分析法進行確認。對于有缺血癥狀或酶學指標升高的患者，需要動態(tài)監(jiān)測心肌酶的變化以及時判斷酶峰出現(xiàn)的時間。

本研究以SCAI新定義為標準，若CK-MB升高程度≥10倍參考值上限（URL），且（或）cTn≥70倍URL，方可診斷為PMI。其他補充標準可參考既往研究[13]。

1.4 隨訪

研究人員在術后30天、12個月和24個月對所有患者進行門診或電話隨訪，比較分析兩組患者在術后24個月的主要不良心臟事件（MACE，包括全因死亡、心肌梗死以及靶血管血運重建）。所有終點事件均根據(jù)學術研究聯(lián)合會（ARC） 標準進行定義[14]。

1.5 統(tǒng)計學分析

統(tǒng)計學分析均在SAS 9.4系統(tǒng)中進行。連續(xù)資料以均值±標準差表示，以t檢驗進行比較。分類資料以數(shù)量均數(shù)±標準差或百分數(shù)（%）記錄，計數(shù)資料采用χ2檢驗，必要時采用Fisher精確檢驗。應用多因素Logistic回歸分析以確定PMI的獨立預測因素，以秩和檢驗（log-rank）比較MACE的Kaplan-Meier生存曲線。所有P值均為雙向，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。以方差膨脹因子（VIF）評估各因素的多重共線性；以受試者工作特征（ROC）曲線下面積判斷模型的預測能力，以Hosmer-Lemeshow法檢驗模型的擬合優(yōu)度[15,16]。

2 結果

2.1圍術期心肌梗死的發(fā)生率及病因

3 516例次PCI中有108例（3.1%）發(fā)生PMI，其潛在的致病原因有分支血管閉塞（66次，61.1%），慢血流或無復流（14次，12.96%）以及急性血栓形成（2次，1.85%）。有24.1%（26次）的患者未能識別出可能的心肌梗死原因。

2.2 兩組患者基線特征、病變及操作特點

兩組患者基線特征（表1）：PMI組患者平均年齡（61.95±10.45）歲，非PMI組為（58.59±9.98）歲（P<0.01）；PMI組的肌酐清除率為（91.10±30.60）ml/min， 而 非 PMI組 為（97.55±27.08） ml/min（P=0.03）。除此以外的兩組患者基線特征差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。

表1 兩組患者基線特征[例（%）]

兩組患者病變及操作特點（表2）：PMI組中左主干病變?yōu)?0.2%（11例），非PMI組為4.3%（148例），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。左前降支病變在兩組中的比例分別為63.0%（68例）和51.9%（1 770例）（P=0.02）。操作特點中，處理多支血管病變[PMI組與非PMI組分別為39.8%（43例）和19.8%（674例）]、靶病變總長度[PMI組與非PMI組分別為（47.3±24.0）mm和（34.0±21.4）mm]以及至少處理一處分叉病變[PMI組與非PMI組的比例分別為32.4%（35例）和17.3%（588例）]，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P均<0.01）。表2

表2 兩組患者病變及操作特點[%（例次）]

2.3 兩組患者實驗室檢查及圍術期用藥

兩組患者實驗室檢查（表3）：PMI組的B型利鈉肽平均值為（653.9±199.0）pmol/L，略低于非PMI組[（690.6±404.7）pmol/L，P=0.07]，兩組其余實驗室檢查結果差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。

表3 兩組患者實驗室檢查

表3 兩組患者實驗室檢查

注：PMI：圍術期心肌梗死

項目 PMI組(n=108例次)非PMI組(n=3 408例次) P值B型利鈉肽 (pmol/L) 653.9±199.0 690.6±404.7 0.07內(nèi)皮素 (pmol/L) 0.26±0.08 0.26±0.17 0.61血沉 (mm/h) 9.7±10.0 10.0±10.2 0.78血紅蛋白 (g/L) 145.2±15.9 144.1±15.2 0.49血小板計數(shù) (109/L) 196.3±50.5 202.7±53.3 0.19血小板分布寬度 (%) 12.4±1.8 12.4±2.0 0.82白細胞計數(shù) (109/L) 6.5±1.6 6.6±1.6 0.73糖化血紅蛋白 (%) 6.5±1.1 6.6±1.2 0.20尿微量白蛋白 (mg/L) 24.9±47.4 21.9±42.1 0.51高敏C反應蛋白 (mg/L) 2.5±3.1 2.5±3.1 1.00總膽固醇 (mmol/L) 4.2±1.0 4.2±1.1 0.90低密度脂蛋白膽固醇 (mmol/L) 2.5±0.9 2.5±0.9 0.84高密度脂蛋白膽固醇 (mmol/L) 1.0±0.2 1.1±0.3 0.46脂蛋白 (mg/L) 285.0±275.6 284.4±284.3 0.98

兩組患者圍術期用藥（表4）：PMI組患者中應用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的比例更高（38.0% vs 25.5%，P<0.01），其他藥物應用比例相近，差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。

表4 兩組患者圍術期用藥[%（例次）]

2.4 圍術期心肌梗死的危險因素分析

經(jīng)單因素及多因素分析（表5），年齡（OR=1.037，95%CI：1.016～1.058)、處理多支血管病變（OR=1.697，95%CI：1.095～2.629）、至少處理一處分叉病變（OR=1.869，95%CI：1.213～2.878）以及靶病變總長度（OR=1.016，95%CI：1.009～1.024）是PMI的獨立危險因素。

PMI各危險因素之間未見明顯相關性；方差膨脹因子遠小于5，表明模型中的各因素之間沒有多重共線性。多因素回歸模型的受試者工作特征（ROC）曲線下面積為0.72（95%CI：0.67～0.77，圖1），Hosmer-Lemeshow檢驗證實了理想的擬合優(yōu)度（P=0.28）。

表5 圍術期心肌梗死多因素回歸分析

圖1 圍術期心肌梗死多因素回歸模型的受試者工作特征曲線

2.5 圍術期心肌梗死與主要不良心臟事件

兩組患者在全因死亡、心肌梗死、靶血管血運重建及MACE方面的Kaplan-Meier生存曲線顯示（圖2），PMI組患者在靶血管血運重建和MACE方面的發(fā)生率有所增加（P均<0.05），差異均有統(tǒng)計學意義。

圖2 兩組患者在全因死亡（2A）、心肌梗死（2B）、靶血管血運重建（2C）及主要不良心臟事件（2D）方面的Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

本研究通過單中心大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)的分析，首次以SCAI定義為標準，分析了PMI的發(fā)生原因及獨立危險因素。

術中冠狀動脈造影可以發(fā)現(xiàn)分支血管閉塞、無復流以及急性血栓形成等導致PMI的原因，然而尚有相當多的PMI患者（本研究中占比24.1%）未能明確發(fā)病機制[17]。曾有研究通過磁共振檢查發(fā)現(xiàn)圍術期心肌損傷最常累積靶病變相鄰及以遠區(qū)域[2]。前者應與分叉病變的分支血管閉塞有關，后者與血栓或粥樣物質(zhì)脫落造成微循環(huán)栓塞有關。本研究所發(fā)現(xiàn)的分叉病變PCI、多支血管病變PCI以及靶病變總長度等危險因素，反映了手術過程對分支血管及斑塊負荷干預的程度。

既往研究在PMI與預后的關系方面未能得出一致結論[18，19]。不同的診斷標準很可能是導致不同結論的原因。首次心肌梗死全球統(tǒng)一定義于2000年問世并在2007年進行修訂，將心肌酶學標記物異常升高與心電圖改變和臨床表現(xiàn)一起作為診斷心肌梗死的三大依據(jù)，但未就PMI進行特殊說明[11]。2012年發(fā)布的第三次全球定義把PMI定義為4a型，其診斷依據(jù)為：PCI術后48 h內(nèi)cTn水平升高>5倍URL，且有心肌缺血臨床表現(xiàn)及相應的心電圖或影像學證據(jù)[12]。2013年SCAI提出新的PMI定義：PCI術后48 h內(nèi)CK-MB升高>10倍URL與（或）cTn升高>70倍URL[13]。SCAI新標準的制定過程中大量參考了循證醫(yī)學的證據(jù)，提高了診斷閾值。2014年澳大利亞的一項單中心研究，分別根據(jù)2007年、2012年版全球統(tǒng)一定義以及SCAI新標準進行診斷,PMI的發(fā)生率分別為23.2%、13.3%及 2.6%（P<0.0001）。術后2年時，分別依據(jù)上述三個診斷標準，PMI組與非PMI組的死亡/心肌梗死發(fā)生率分別為14.7% vs 10.1%（P=0.087）、16.9% vs 10.3%（P=0.059）以及29.4% vs 10.7%（P=0.015）。SCAI新標準下的PMI發(fā)生率明顯下降，且與更多的遠期死亡/心肌梗死有關[3]。本研究中的兩組患者雖然在死亡/心肌梗死發(fā)生率方面未見統(tǒng)計學差異，但PMI組表現(xiàn)出更高的趨勢，同時MACE明顯增加。

臨床醫(yī)生根據(jù)術中造影結果，及時發(fā)現(xiàn)PMI的危險因素，有助于識別高?；颊?，通過給予早期干預措施如強化抗血小板治療、增大他汀類藥物用量以及應用曲美他嗪、尼可地爾等藥物以改善預后[2,8,9，20]。對于多支血管病變的患者，如果術前PMI的危險因素較多，術者在介入策略的選擇上應避免同期處理全部靶病變。對于病變復雜、PCI結果不滿意或出現(xiàn)并發(fā)癥的高?；颊?，應延長住院時間，動態(tài)監(jiān)測心肌酶學標記物及心電圖的變化。一旦發(fā)生嚴重PMI，應按照急性冠狀動脈綜合征的相關指南進行處理，必要時及時復查冠狀動脈造影并進行必要的處理以控制心肌梗死的程度和范圍。由于PMI的程度與患者的遠期預后相關，術后出現(xiàn)嚴重心肌梗死的患者在冠心病二級預防方面也應給予足夠的重視。

由于本研究是單中心進行的回顧性分析。選擇偏倚和未知的混雜因素無法完全排除。而且很多患者由于缺少酶學標記物的定量檢測而未能入選，非連續(xù)性的入選過程勢必造成一定程度的選擇偏倚。今后有必要進行前瞻性的研究以確定上述危險因素對預測PMI的準確度。

年齡、多支病變PCI、至少處理一處分叉病變以及靶病變總長度是PMI的獨立預測因子。及時識別上述危險因素并加以干預可以減少MACE的出現(xiàn)。建立定量化的危險度評分將會更準確地預測PMI的風險。

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Analysis for the Cause of Peri-procedural Myocardial Infarction and Risk Factors in Patients After Elective Percutaneous Coronary Intervention

FENG Lei, ZHANG Dong, YIN Dong, WANG Hao, ZHAO Zhi-yong, GAO Guo-feng, DOU Ke-fei.
Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

YIN Dong, Email: pumcyd@163.com

Objective: To assess the risk factors for peri-procedural myocardial infarction (PMI) occurrence in patients after percutaneous coronary intervention (PCI) based on the new standard of US Society for cardiovascular angiography and interventions (SCAI).

Methods: According to SCAI standard, a total of 3371 relevant patients with 3516 elective PCI in our hospital were enrolled. The baseline clinical features, coronary angiography (CAG) findings and PCI procedural elements were retrospectively studied, the independent risk factors for PMI occurrence were identif i ed by multivariate Logistic regression analysis.

Results: There was 108/3516 (3.1%) PMI occurred in all patients. Multivariate Logistic regression analysis presented that age (OR=1.037, 95% CI 1.016-1.058), treating multi-vessel lesions (OR=1.697, 95% CI 1.095-2.629), treating at least 1 bifurcation lesion (OR=1.869, 95% CI: 1.213-2.878) and the total length of lesion (OR=1.016, 95% CI 1.009-1.024) were the independent risk factors for PMI occurrence.

Conclusions: Age, treating multi-vessel lesions, at least one bifurcation lesion and the total length of lesion were the independent risk factors for PMI occurrence in patients after elective PCI.

Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary; Myocardial infarction; Risk factors; Peri-operative period

2016-10-19）

（編輯：漆利萍）

首都臨床特色應用與研究推廣（No.Z161100000516095）

100037 北京市，中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心內(nèi)科

豐雷 主治醫(yī)師 學士 主要研究方向為冠心病介入診療 Email：fenglei0712@163.com 通訊作者：尹棟 Email：pumcyd@163.com*為共同第一作者

R54

A

1000-3614（2017）05-0431-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.05.004