劉慶東 耿繼飛

（山東省泰安市中醫(yī)醫(yī)院，山東 泰安 271000）

參附注射液聯(lián)合瑞替普酶溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死的療效觀察

劉慶東 耿繼飛△

（山東省泰安市中醫(yī)醫(yī)院，山東 泰安 271000）

目的 觀察參附注射液聯(lián)合瑞替普酶溶栓治療急性心肌梗死臨床療效。方法 將患者87例按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組45例和對(duì)照組42例，觀察組給予瑞替普酶溶栓時(shí)即給予參附注射液入液靜脈滴注加常規(guī)西藥治療，對(duì)照組給予瑞替普酶溶栓加常規(guī)西藥治療，療程14 d，檢測(cè)兩組患者治療前后血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP），檢測(cè)兩組患者入院時(shí)，治療后24 h和72 h血清肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ），比較兩組臨床療效以及血清生化指標(biāo)。結(jié)果治療24 h及72 h后觀察組cTnⅠ水平均較對(duì)照組低（P＜0.05）。治療2周后兩組患者臨床癥狀均較前好轉(zhuǎn)，觀察組總有效率為93.33%，顯著高于對(duì)照組的76.19%（P＜0.05），觀察組hs-CRP、血管內(nèi)皮素（ET）及基質(zhì)金屬蛋白酶 （MMP）的水平較治療前和對(duì)照組均顯著下降（P＜0.05）。結(jié)論 參附注射液聯(lián)合瑞替普酶溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死療效肯定。

急性ST段抬高型心肌梗死 瑞替普酶 參附注射液 溶栓

急性ST段抬高型心肌梗死主要是由于冠狀動(dòng)脈病變，急劇的冠脈血供中斷或減少，導(dǎo)致心肌的持久性嚴(yán)重缺血，最終出現(xiàn)心肌壞死，其發(fā)病率、致殘率和死亡率均較高，是嚴(yán)重威脅人類生命健康的殺手之一［1］。早期血管再通是治療心肌梗死的有效措施，可大幅度降低患者的死亡率，靜脈溶栓治療較冠脈介入治療可盡早實(shí)施，甚至心梗確診后可于急救車上進(jìn)行，以盡早開通血管，保護(hù)和維持心臟功能，改善心肌血液供應(yīng)，挽救瀕死心肌，縮小心肌梗死的范圍，并及時(shí)處理并發(fā)癥防止猝死［2］，但是缺血心肌重新恢復(fù)血供后可出現(xiàn)缺血再灌注的損傷。諸多報(bào)道證實(shí)參附注射液可減少急性ST段抬高性心肌梗死的缺血再灌注損傷［3］。近年來，本院采用參附注射液聯(lián)合瑞替普酶溶栓治療急性ST段心肌梗死取得了一定效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《急性心肌梗死診斷和治療指南》（2015年）診斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)性胸痛≥30 min，且含服硝酸甘油癥狀不能緩解，相鄰兩個(gè)甚或多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，在肢體導(dǎo)聯(lián)＞0.1 mV、胸導(dǎo)＞0.2 mV；發(fā)病≤6 h，若患者來院時(shí)已經(jīng)發(fā)病后6～12 h，心電圖ST段仍抬高明顯伴有或不伴有嚴(yán)重胸痛者仍可進(jìn)行溶栓治療；年齡≤75歲。排除溶栓禁忌證。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 臨床資料 選取2014年7月至2016年7月泰安市中醫(yī)醫(yī)院急診科及重癥醫(yī)學(xué)科收治的確診為急性ST段抬高性心肌梗死，且家屬不同意冠脈介入治療的患者87例作為研究對(duì)象。將入選患者87例按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組45例與對(duì)照組42例。其中觀察組中男性26例，女性19例；年齡48～74歲，平均（63.60±5.30）歲；梗死部位前間壁7例，前壁15例，前壁+下壁6例，下壁+后壁7例，右室+下壁3例，下壁7例；發(fā)病到溶栓開始時(shí)間為2.5～11 h，平均（6.70± 0.60）h。對(duì)照組中男性24例，女性18例；年齡47～73歲，平均（64.16±5.10）歲；梗死部位前間壁6例，前壁14例，前壁+下壁6例，下壁+后壁7例，右室+下壁3例，下壁6例；發(fā)病到溶栓開始時(shí)間為2.5～10 h，平均（6.50±0.50）h。兩組患者的年齡、性別、梗死部位及發(fā)病到開始溶栓的時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均給予瑞替普酶（瑞通利）18 mg加0.9%氯化鈉注射液10 mL，緩慢靜推2 min，根據(jù)患者臨床癥狀體征及心電圖變化情況，必要時(shí)30 min后再靜脈推注瑞替普酶1次，共2次，溶栓后對(duì)照組予以常規(guī)治療（吸氧、低鹽低脂飲食、臥床休息，保持大便通暢，應(yīng)用阿司匹林、低分子肝素、氯吡格雷、β受體阻滯劑、他汀類、ACEI等）；觀察組在對(duì)照組常規(guī)治療上加用5%葡萄糖注射液250 mL加參附注射液 （10 mL/支，雅安三九藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）60 mL，每日1次靜脈滴注治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 血清肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）：微粒子酶免疫分析法 （MEIA）檢測(cè)兩組患者入院時(shí)及治療后24 h和72 h血清肌鈣蛋白，觀察兩組的臨床療效。采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定治療前后超敏反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血管內(nèi)皮素（ET）及基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）的水平。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療14 d后評(píng)價(jià)其臨床療效。顯效：臨床癥狀消失，生活可以自理，血清酶恢復(fù)至正常，心電圖穩(wěn)定，僅遺留有異常Q波，并發(fā)癥已被控制。有效：臨床癥狀和并發(fā)癥已基本得到控制，血清酶恢復(fù)正常，心電圖基本穩(wěn)定，僅遺留有異常Q波和T波的改變。無效：臨床癥狀、心電圖和并發(fā)癥未改善甚或加重。1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者cTnⅠ水平比較 見表1。治療后，兩組患者cTnⅠ水平與治療前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者cTnⅠ水平比較（μg/L，±s）

表1 兩組患者cTnⅠ水平比較（μg/L，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

24 h 72 h觀察組 45 2.16±0.49 3.81±0.47*△1.33±0.16*△組別 治療后n 入院時(shí)對(duì)照組 6.09±0.51*1.67±0.25*42 2.15±0.54.

2.2 兩組治療前后血清hs-CRP、ET、MMP-9水平比較 見表2。治療后兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)水平均顯著降低（P＜0.05）；組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后hs-CRP、ET、MMP-9水平比較（±s）

表2 兩組治療前后hs-CRP、ET、MMP-9水平比較（±s）

組別 時(shí)間 MMP-9（ng/mL）hs-CRP（ng/L） ET（ng/L）觀察組 治療前 95.2±0.7（n＝45） 治療后 70.9±6.5*△對(duì)照組 治療前 93.1±8.6 42．7±6.8 51.9±0.8 19.8±2.7*△21.7±0.6*△43.2±7.1 52.6±0.9（n＝42） 治療后 82.9±7.6*40.2±3.5*30.9±0.7*

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

2.4 不良反應(yīng) 兩組患者在溶栓治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功及凝血均未檢出異常。

3 討 論

冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成是急性ST段抬高型心肌梗死的主要原因。近年來經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈脈介入治療（PCI）在急性ST段抬高型心肌梗死急性期再灌注治療中的應(yīng)用得到很大程度發(fā)展［4-5］。溶栓治療具有快速、簡便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)，仍是目前急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）再灌注治療的重要手段［6-7］。溶栓治療可以在很短時(shí)間內(nèi)有效恢復(fù)冠脈前向血流，溶栓梗死可使血管再通率達(dá)到60%～80%，可迅速恢復(fù)梗死冠脈血流可顯著降低致殘率和死亡率［8-9］，仍是挽救患者生命最有效手段之一［10］。瑞替普酶是t-PA的一個(gè)衍生物，是機(jī)體一種的抗凝血因子，可有效激活纖維蛋白酶原，從而溶解血纖維蛋白，達(dá)到溶栓治療的效果［11-12］。此外瑞替普酶選擇性高，選擇激活血栓部位的纖維蛋白酶原，而不影響正常機(jī)體血液循環(huán)的纖維蛋白酶原，從而降低出的風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高［13］，且瑞替普酶在溶栓時(shí)彈丸時(shí)給藥，操作簡便，再通率高。

cTnⅠ是目前臨床常用于判斷心肌損傷程度的較好的生化指標(biāo)，并且在心肌梗死面積預(yù)測(cè)及溶栓效果評(píng)估、鑒別不穩(wěn)定型心絞痛等方面也有很重要價(jià)值［14］。hs-CRP作為炎癥敏感標(biāo)志物，對(duì)冠狀動(dòng)脈的病變有很強(qiáng)的預(yù)示價(jià)值，與心肌梗死的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后有著密切的關(guān)系［15］。MMPs是一類對(duì)細(xì)胞外基質(zhì)具有降解作用的蛋白酶超家族，有研究表明MMP水平的升高與纖維帽的變薄，心肌梗死的發(fā)生有密切關(guān)系［16］。ET是一種強(qiáng)烈的血管收縮因子，也是血管內(nèi)皮損傷因子，可收縮血管平滑肌，促進(jìn)細(xì)胞增殖，參與動(dòng)脈粥樣斑塊的形成［17］。故本研究通過監(jiān)測(cè)觀察組和對(duì)照組治療前后肌鈣蛋白水平、炎癥因子、內(nèi)皮損傷因子等指標(biāo)來觀察臨床療效。

急性ST段抬高性心肌梗死屬中醫(yī)學(xué) “胸痹心痛病”“真心痛”范疇。該病的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)之證，從病變臟腑論多以腎陽虛、腎氣虛為要，正如《藏氣法時(shí)論》云“腎臟病……虛便胸中痛”，腎陽虛衰不能溫煦、鼓動(dòng)五臟陽氣必導(dǎo)致心氣或心陽不足，則血脈失于溫運(yùn)，血運(yùn)無力，留滯而為瘀，痹阻不暢發(fā)為胸痹心痛病。故在心肌梗死發(fā)作時(shí)及發(fā)作后注重補(bǔ)腎氣可以提高臨床療效。參附湯是中國古代補(bǔ)氣溫陽的方劑。主要有人參、附子兩種藥物組成，兩種藥物中人參甘溫大補(bǔ)元?dú)?；附子大辛大熱，溫壯元陽。二藥相配，具有大補(bǔ)元?dú)?，溫補(bǔ)陽氣的作用，正如《刪補(bǔ)名醫(yī)方論》云“補(bǔ)后天之氣，無如人參；補(bǔ)先天之氣，無如附子，此所謂參附湯之所由立也”。參附注射液是在參附湯提取有效成分制成的注射液，其主要成份為為人參皂苷、人參多糖和烏頭類生物堿?，F(xiàn)代藥理研究參附注射液具有以下作用：可以改善心肌供血，增加心肌收縮力，增加心排血量，并能顯著降低氧耗，改善微循環(huán)，增加心肌組織血氧供應(yīng)；抑制血小板聚集、改善患者的血液流變學(xué)、抑制紅細(xì)胞聚集，加快血液流速改善組織血液供應(yīng)。以上表明該藥可加強(qiáng)缺血心肌對(duì)氧自由基；增強(qiáng)缺血的心肌對(duì)自由基的清除能力，而增強(qiáng)心肌的抗氧化損傷能力，減輕心肌缺血損傷；可擴(kuò)張動(dòng)靜脈血管降低周圍血管的阻力，改善血液黏稠度，改善微循環(huán)，提高運(yùn)動(dòng)耐量與時(shí)間。

綜上所述，參附注射液能通過提高心肌組織的抗缺血能力。該研究表明觀察組患者cTnⅠ水平均較對(duì)照組低，比較有差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者的總有效率比較存在差異，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，兩組患者h(yuǎn)s-CRP、ET、MMP-9水平，治療后兩組患者的指標(biāo)水平降低，存在顯著差異；組間比較觀察組與對(duì)照組存在顯著差異，觀察組優(yōu)于對(duì)照組。故參附注射液聯(lián)合瑞替普酶溶栓可明顯提高ST段抬高型心肌梗死患者的臨床療效，改善肌鈣蛋白及炎性指標(biāo)水平，從而改善ST段抬高型心肌梗死患者的預(yù)后。

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R542.2+2

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1004-745X（2017）04-0702-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.04.044

2016-11-17）

△通信作者（電子郵箱：gifviph@163.com）