谷豐

（河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山 063000）

透膿托毒飲聯(lián)合手術(shù)治療肛周壞死性筋膜炎的臨床觀察

谷豐

（河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山 063000）

目的 觀察透膿托毒飲聯(lián)合手術(shù)治療肛周壞死性筋膜炎的臨床療效。方法 將57例肛周壞死性筋膜炎患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組28例和治療組29例，對(duì)照組采用手術(shù)及對(duì)癥支持治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用透膿托毒飲治療，治療4周。結(jié)果 兩組治療后臨床癥狀評(píng)分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）及血細(xì)蛋白（Hb）較治療前均有改善（P＜0.05或P＜0.01），治療組對(duì)臨床癥狀及WBC、hs-CRP改善程度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），但對(duì)Hb改善程度與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組臨床總有效率為96.55%，顯著高于對(duì)照組的89.29%（P＜0.05）。結(jié)論 透膿托毒飲聯(lián)合手術(shù)治療能夠顯著改善肛周壞死性筋膜炎的臨床癥狀、炎癥水平及貧血狀況，提高臨床療效。

肛周壞死性筋膜炎 透膿托毒飲 手術(shù)治療 臨床觀察

肛周壞死性筋膜炎是由多種細(xì)菌感染引起的肛周及會(huì)陰三角區(qū)的嚴(yán)重軟組織感染，主要侵及皮下組織和筋膜，不累及感染部位的肌肉組織，多伴有全身中毒癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致多器官功能衰竭而死亡，好發(fā)于32～57歲男性，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、病情重的特點(diǎn)［1-2］。肛周壞死性筋膜炎屬于中醫(yī)學(xué)“爛疔”范疇，應(yīng)積極采取手術(shù)切開、清創(chuàng)引流并選用敏感抗生素治療，結(jié)合中醫(yī)辨證論治能夠取得更好的臨床療效［3］。因此，本研究采用透膿托毒飲聯(lián)合手術(shù)治療肛周壞死性筋膜炎，取得了較滿意的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照文獻(xiàn)［4-5］制定肛周壞死性筋膜炎診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)爛疔及正虛熱盛證診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)外科學(xué)》［6］制定。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肛周壞死性筋膜炎、爛疔及正虛熱盛證診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65歲；患者或家屬簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)器官功能衰竭者；合并嚴(yán)重心、腦、腎或血液系統(tǒng)疾病者；孕婦或哺乳期婦女；患有精神障礙性疾病者；預(yù)期對(duì)試驗(yàn)方案依從性差者；正在參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.2 臨床資料 選取2013年4月至2016年1月唐山市中醫(yī)醫(yī)院收治的57例肛周壞死性筋膜炎患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組28例與治療組29例。對(duì)照組男性19例，女性9例；年齡28～62歲，平均（38.65±10.29）歲；病程1～5 d，平均（2.41±1.23）d；Ⅰ型17例，Ⅱ型11例。治療組男性21例，女性8例；年齡30～59歲，平均（39.27±9.74）歲；病程1～5 d，平均（2.30±1.42）d；Ⅰ型19例，Ⅱ型10例。兩組性別、年齡、病程及分型等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用手術(shù)、抗生素及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥支持治療。手術(shù)采用腰麻方式，沿肛周及會(huì)陰部皮紋走向縱深切開達(dá)固有筋膜，徹底清創(chuàng)引流并切除壞死組織，然后采用過氧化氫溶液沖洗創(chuàng)面，最后充分暴露創(chuàng)面并留置乳膠管以充分引流。同時(shí)，給予注射用亞胺培南西司他丁鈉 （進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20110469，Merck Sharp&Dohme Corp）1.0 g溶入0.9%氯化鈉溶液200 mL靜脈滴注，每12小時(shí)1次，聯(lián)合甲硝唑氯化鈉注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H37021255，華仁藥業(yè)（日照）有限公司）250 mL靜脈滴注，每8小時(shí)1次，應(yīng)用療程2周，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合透膿托毒飲治療，組方：生黃芪30 g，連翹15 g，浙貝母15 g，穿山甲20 g，當(dāng)歸12 g，川芎15 g，皂角刺12 g，丹參15 g，升麻15 g，瓜蔞15 g，生地黃12 g，甘草10 g。加減法：伴濕熱蘊(yùn)結(jié)者，加茯苓20 g，澤瀉15 g，車前子15 g（包煎）；伴高熱煩渴者，加生石膏30 g（先煎），玄參15 g，麥冬12 g；伴大便秘結(jié)者，加生大黃3 g（后下），厚樸12 g，枳實(shí)15 g；伴肝氣不疏者，加香櫞15 g，佛手15 g，合歡皮12 g。每日1劑，水煎至300 mL，早晚分服。治療4周。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前后肛周疼痛視覺模擬量表［7］評(píng)分、病變范圍及全身癥狀評(píng)分［8］，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）及血紅蛋白（Hb）水平，評(píng)價(jià)治療后臨床療效。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)［5］制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：臨床癥狀、陽性體征消失，理化指標(biāo)恢復(fù)正常，創(chuàng)面完全愈合。顯效：臨床癥狀、體征及理化指標(biāo)明顯改善，創(chuàng)面愈合≥70%。有效：臨床癥狀、體征及理化指標(biāo)有所好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面愈合≥30%且＜70%。無效：臨床癥狀、體征及理化指標(biāo)無明顯變化或加重，創(chuàng)面愈合＜30%或創(chuàng)面擴(kuò)大。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后理化指標(biāo)比較 見表1。結(jié)果顯示兩組治療后WBC、hs-CRP、Hb水平較治療前均有改善（P＜0.05或P＜0.01），治療組對(duì)WBC及hs-CRP改善程度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），但對(duì)Hb的改善程度與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組治療前后理化指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組治療前后理化指標(biāo)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別時(shí)間 Hb（g/L）WBC（×109/L）hs-CRP（mg/L）治療組治療前 87.35±10.67（n＝29）治療后 136.72±8.49*對(duì)照組治療前 90.63±11.30 32.56±8.32 108.09±22.43 6.46±2.20**△9.33±2.14**△31.23±8.86 113.72±20.38（n＝28）治療后 132.18±9.22*11.94±3.53*24.56±5.40*

2.2 兩組治療前后癥狀積分比較 見表2。結(jié)果顯示兩組治療后肛周疼痛、病變范圍及全身癥狀較治療前均有改善（P＜0.01），治療組對(duì)其改善程度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后癥狀積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后癥狀積分比較（分，±s）

組別時(shí)間 全身癥狀肛周疼痛 病變范圍治療組 治療前 3.49±0.37（n＝29） 治療后 0.53±0.14**△對(duì)照組 治療前 3.56±0.42 6.83±1.42 4.36±0.85 1.51±0.39**△0.62±0.36**△6.76±1.29 4.43±0.97（n＝28） 治療后 0.98±0.23**2.34±0.66*1.35±0.40*

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。結(jié)果顯示治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛周壞死性筋膜炎病因較為明確，多為各種原因所致肛管直腸感染、會(huì)陰皮膚和生殖區(qū)感染等因素誘發(fā)，其中肛管直腸周圍膿腫為主要感染原因。其發(fā)病是多種需氧菌與厭氧菌協(xié)同作用下的結(jié)果，臨床表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹、繼而出現(xiàn)握雪感、捻發(fā)音等，實(shí)驗(yàn)室檢查出現(xiàn)WBC顯著增高、Hb降低等，治療以徹底清創(chuàng)引流、應(yīng)用廣譜抗生素為主，亦可采用高壓氧輔助治療［9-10］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛周壞死性筋膜炎屬于“爛疔”范疇，病因常見于邪毒內(nèi)侵、久病體虛等，病機(jī)主要為正氣虧虛，熱毒熾盛，正不勝邪，內(nèi)陷于里，治療當(dāng)以補(bǔ)養(yǎng)氣血，透膿托毒為要，其發(fā)病急驟、進(jìn)展迅速、病情較重，應(yīng)積極采取中西醫(yī)結(jié)合治療措施扭轉(zhuǎn)疾病的傳變，促進(jìn)疾病康復(fù)［11-12］。

本研究根據(jù)既往臨床經(jīng)驗(yàn)及現(xiàn)代藥理研究成果，采用自擬透膿托毒飲聯(lián)合手術(shù)治療肛周壞死性筋膜炎，取得了較為滿意的療效。方中生黃芪益氣托毒，鼓動(dòng)血行，為瘡家益氣托毒之圣藥，誠(chéng)如《神農(nóng)本草經(jīng)》云“主癰疽，久敗瘡，排膿止痛”。連翹清熱解毒，消散癰腫，為瘡家圣藥。浙貝母、瓜蔞清熱化痰，軟堅(jiān)散結(jié)、增強(qiáng)連翹解毒消癰之功。川芎活血行氣，祛瘀止痛，具有破積宿血而養(yǎng)新血，促進(jìn)血行之功，配以當(dāng)歸之養(yǎng)血、和血、補(bǔ)血，除積血內(nèi)塞，增強(qiáng)祛瘀生新之效。穿山甲性善走竄，貫徹周身經(jīng)絡(luò)而搜風(fēng)祛邪，功善活血散結(jié)，消癰解毒，長(zhǎng)于治療癥瘕積聚。皂角刺善于潰膿消積，搜風(fēng)化痰引藥上行，增強(qiáng)穿山甲、黃芪消散穿透，軟堅(jiān)潰膿之力。丹參活血化瘀，祛腐生新，以助膿毒消散，化生新血。升麻升清降濁，兼能清熱解毒。地黃清熱養(yǎng)陰，以防活血化瘀、排膿解毒之品耗傷陰津。甘草清熱解毒，兼能調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理研究表明：黃芪具有提高機(jī)體免疫功能，保護(hù)血管內(nèi)皮，降低血管通透性，減少炎性滲出和細(xì)胞外基質(zhì)成分的分解，減輕組織腫脹及感染癥狀，促進(jìn)傷口愈合［13-14］。當(dāng)歸促進(jìn)造血細(xì)胞增殖與分化，同時(shí)具有較好的鎮(zhèn)痛及抗炎作者，與黃芪配伍使用能夠顯著增加血紅蛋白、紅細(xì)胞等數(shù)量，控制炎癥反應(yīng)［15］。穿山甲具有顯著抗炎作用，能夠減輕膿腫組織中白細(xì)胞的浸潤(rùn)，促使肉芽組織增生，修復(fù)受損組織［16］。皂角刺對(duì)金黃色葡萄球菌等多種病原微生物具有抑制或殺滅作用，進(jìn)而發(fā)揮抗炎作用［17］。諸藥配伍，共奏益氣養(yǎng)血，透膿托毒之效，發(fā)揮抗炎、排膿、促進(jìn)傷口愈合等作用。

綜上所述，采用透膿托毒飲聯(lián)合手術(shù)治療肛周壞死性筋膜炎能夠顯著抑制白細(xì)胞浸潤(rùn)，降低炎癥反應(yīng)，增加血紅蛋白含量，進(jìn)而減輕患者肛周疼痛，縮小病變范圍，改善全身癥狀，促進(jìn)排膿解毒、傷口愈合，提高臨床整體療效。

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1004-745X（2017）04-0668-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.04.032

2016-05-27）