陳中沛 指導(dǎo)張西儉

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

·薪火傳承·

張西儉教授濕滯互結(jié)證的觀點(diǎn)和診治經(jīng)驗(yàn)（一）

陳中沛 指導(dǎo)張西儉△

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

張西儉教授，重慶市名中醫(yī)，全國(guó)第4、5批名老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國(guó)名老中醫(yī)專(zhuān)家工作室指導(dǎo)老師。張西儉教授在多年的工作中對(duì)濕滯互結(jié)證頗為關(guān)注，并深有體會(huì)，據(jù)法辨證施治臨床療效良好；筆者在跟師學(xué)習(xí)中，張師屢屢根據(jù)實(shí)例進(jìn)行點(diǎn)撥和臨床闡發(fā)，現(xiàn)將張師濕滯互結(jié)證相關(guān)的觀點(diǎn)從病證釋義、病因病機(jī)和診治經(jīng)驗(yàn)等方面做一個(gè)全面的總結(jié)，為臨床應(yīng)用提供參考。

濕滯互結(jié)證 張西儉 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

張西儉教授，重慶市名中醫(yī)，全國(guó)第4、5批名老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國(guó)名老中醫(yī)專(zhuān)家工作室指導(dǎo)老師。張師一生勤于治學(xué)，嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，淡薄名利，醫(yī)德高尚，四十余年臨床潛心研究岐黃醫(yī)術(shù)，博采歷代醫(yī)家之精華，勤讀精思，考證醫(yī)籍，研究經(jīng)典，繼承整理虛實(shí)理論，力極醫(yī)源，發(fā)煌古義，深入闡述氣機(jī)學(xué)說(shuō)，重視疾病病機(jī)結(jié)構(gòu)，潛心研究脈學(xué)，創(chuàng)脈氣脈質(zhì)新說(shuō)，臨床以“脈診為先，四診合參”為特色技術(shù)路線，擅于陰陽(yáng)思維、形象思維等思維邏輯分析方法，恰當(dāng)?shù)氖褂梅剿幍南酀?jì)相成、相反相成的精髓，臨床涉及病種較廣，臨證療效較佳。

濕滯互結(jié)證是廣見(jiàn)于各科疾病中的一種中醫(yī)證候。張西儉教授在多年的工作中對(duì)此證頗為關(guān)注，并深有體會(huì)，據(jù)法辨證施治臨床療效良好。筆者在跟師學(xué)習(xí)中，張師屢屢根據(jù)實(shí)例進(jìn)行點(diǎn)撥和臨床闡發(fā)。今總結(jié)探討如下。

1 病證釋義

濕滯互結(jié)證是廣見(jiàn)于各科疾病中的一種中醫(yī)證候。因其特殊性，故辨證施治不可與它證混淆，但此證在臨床上每每被誤斷、誤治，故總結(jié)探討如下。

1.1 證名淵源 1）重要工具書(shū)缺載“濕滯互結(jié)證”：濕滯互結(jié)證作為獨(dú)立的病證臨床雖然常見(jiàn)，但在1979年人民衛(wèi)生出版社出版的《簡(jiǎn)明中醫(yī)辭典》中未收錄這一詞條。2003年黃自立編《中醫(yī)古籍醫(yī)論薈萃》（汕頭大學(xué)出版社），洋洋263.4萬(wàn)字，也沒(méi)有“濕滯互結(jié)證”的內(nèi)容。因前者權(quán)威，后者廣博，足以反映這一證候在名稱(chēng)上就不為中醫(yī)學(xué)界所熟知。2）龔志賢“積食停飲咳嗽”發(fā)人先機(jī)：龔志賢先生為已故全國(guó)名老中醫(yī)（1907年～1984年），學(xué)驗(yàn)俱豐，崇尚實(shí)效，善于創(chuàng)造性運(yùn)用仲景之學(xué)和地區(qū)性時(shí)方經(jīng)驗(yàn)，畢生所得反映在《龔志賢臨床經(jīng)驗(yàn)集》一書(shū)中（人民衛(wèi)生出版社.1979年，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《經(jīng)驗(yàn)集》）。在《經(jīng)驗(yàn)集》“內(nèi)傷咳嗽”一節(jié)中，列有“積食停飲咳嗽”一證，對(duì)于證候的解釋?zhuān)讍?wèn)“飲食積滯為什么會(huì)發(fā)生咳嗽呢”，繼而闡發(fā)此證兩種發(fā)生機(jī)制，其一為外感風(fēng)寒、內(nèi)傷飲食，無(wú)形外邪與有形食積相合，不過(guò)在闡述中用《內(nèi)經(jīng)》“形寒飲冷則傷肺”為據(jù)，其中飲冷等同內(nèi)傷飲食，所以所謂“內(nèi)傷飲食”所產(chǎn)生的后果似乎偏指濕飲；其二因脾胃虛弱、飲食不節(jié)致停積為患，水道阻滯，妨礙呼吸而咳，在這一發(fā)病機(jī)制中，沒(méi)有外感風(fēng)寒，純粹是脾胃食傷積滯成飲，飲邪犯肺的內(nèi)傷機(jī)制。其次在該書(shū)感冒一節(jié)中尚闡述“積食感冒”一證，其病因病機(jī)為 “外感寒濕，內(nèi)傷飲食……飲食積滯中州”，其治則規(guī)定為“消化胃脘積食，清解胸中結(jié)（積）水［1］。所以“積食感冒“與“積食停飲咳嗽”的病機(jī)，中焦都存在積食和水濕飲的因素，治則也基本相同。可見(jiàn)《經(jīng)驗(yàn)集》所載“積食停飲咳嗽”和“積食感冒”二個(gè)病證同多而異少，是可以統(tǒng)一認(rèn)識(shí)的。3）要點(diǎn)之一，病因重視飲食失化、形成積食的重要性，故二個(gè)病證名稱(chēng)均首冠“積食”二字。雖然也有外感因素的考慮，但強(qiáng)調(diào)的是積食的內(nèi)傷性質(zhì)。要點(diǎn)之二，積食與水飲（水濕）關(guān)系密切?！督?jīng)驗(yàn)集》關(guān)于積食與水飲的病機(jī)關(guān)系，既有因積生飲，也有積食即飲的不同描述，還未涉及濕與積食的合邪關(guān)系。但龔老先生1975年在《重慶市老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)資料匯編》（內(nèi)刊）上，發(fā)表主治宿食，主治積食便溏、積食便秘、積食咳嗽及積食感冒三方，題名冠為“治積食方”。內(nèi)容實(shí)即《經(jīng)驗(yàn)集》上述二證內(nèi)容的初期意見(jiàn)。其中“去食物積滯及與食物凝聚之水濕，不須著重解表，里和則表自解”三句治法意見(jiàn)，耐人尋味。文中積滯與水濕已隱隱有合邪之意。再聯(lián)系有關(guān)病證的方治，均將消導(dǎo)和中與芳化苦溫除濕合冶于一方之中，應(yīng)該認(rèn)為龔老先生對(duì)于上述諸癥的病機(jī)認(rèn)識(shí)起碼有初步的濕滯互結(jié)的想法，但公開(kāi)發(fā)表的《經(jīng)驗(yàn)集》對(duì)此表達(dá)較隱晦。要點(diǎn)之三，“積食停飲咳嗽”和“積食感冒”都因中焦積食、痰濕水飲滋生，又兼其他病位的各種變化，形成中焦病變的專(zhuān)一性和他部病變的多樣性?xún)烧卟⒅氐年P(guān)系。要點(diǎn)之四，龔老先生將以積食為因的感冒和咳嗽單列為證，說(shuō)明已認(rèn)識(shí)到積食、水飲之邪在感證、咳證中有特殊意義。綜上，龔志賢先生認(rèn)識(shí)到在感冒（外感風(fēng)寒）和咳嗽中存在與積食相關(guān)的病證，積滯與水濕是重要因素，雖然在理論闡述和應(yīng)用范圍上尚較模糊和局限，但本文對(duì)濕滯互結(jié)證的認(rèn)識(shí)源于龔老先生的體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)。

1.2 定義 濕滯互結(jié)證指由于各種原因?qū)е聺裥昂头e滯產(chǎn)生，并互結(jié)于中焦，使中焦氣機(jī)活動(dòng)痹窒，化生郁火（郁熱），郁火上炎、外發(fā)、下迫或化風(fēng)、化毒、犯血，從而產(chǎn)生多樣臨床表現(xiàn)的證候。1）“濕滯互結(jié)證”之“濕滯”是濕與積滯兩邪之稱(chēng)：“濕滯”一詞很容易被理解為濕性凝滯（將“滯”作屬性詞），也容易發(fā)揮為濕邪陰凝、痹滯氣機(jī)之義（此滯作動(dòng)詞解）?！皾駵ソY(jié)證”之“濕滯”是2個(gè)名詞，分別指定為濕邪與積滯兩邪，而不僅僅指“濕”邪。濕包括外濕和內(nèi)濕，外濕由外感而得，內(nèi)濕因內(nèi)傷致脾胃失化而生。痰濁、水飲在中醫(yī)辨證中與濕濁有一定區(qū)別，但濕、痰、飲三者性狀近似，當(dāng)痰濁、水飲與積滯互結(jié)時(shí)，可視為濕滯互結(jié)證的類(lèi)同證。滯即因脾胃不化水谷所產(chǎn)生的飲食停積之積食 （積滯），與濕、痰、飲都屬于有形或有質(zhì)之邪。2）濕滯互結(jié)證取關(guān)鍵病機(jī)為命名根據(jù)：濕滯互結(jié)證的病機(jī)是一個(gè)結(jié)構(gòu)系統(tǒng)，系統(tǒng)中各個(gè)病機(jī)環(huán)節(jié)的作用有標(biāo)本、主次之分。濕滯互結(jié)于中焦導(dǎo)致中焦氣郁化火是整個(gè)病機(jī)結(jié)構(gòu)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)（詳后）。辨證與治療都應(yīng)抓住這關(guān)鍵的病變，因此將這一病證命名為“濕滯互結(jié)證”。3）提出“濕滯互結(jié)證”的必要性：（1）其為多發(fā)病證：重慶地處三峽上游、四川盆地東南，號(hào)稱(chēng)霧都，濕氣較重，居民好食辛辣酒漿，膏粱厚味，乃長(zhǎng)期普遍的生活模式，使重慶地區(qū)濕滯互結(jié)證成為多見(jiàn)病證。推而論之，自改革開(kāi)放以來(lái)，民眾生活日漸西化，兼全球氣候變暖，則估計(jì)在全國(guó)許多地區(qū)此證的發(fā)生應(yīng)不會(huì)少見(jiàn)。（2）其臨床表現(xiàn)多樣易于誤診：濕滯互結(jié)證見(jiàn)于臨床各科病證中，舉凡發(fā)熱、咳嗽、失眠、頭痛、皮膚瘡疹、口瘡、二便失常、月經(jīng)不調(diào)、高血壓、高脂血癥、高血糖、高尿酸血癥等等都可以出現(xiàn)濕滯互結(jié)一證。由于臨床表現(xiàn)有各種特點(diǎn)，表現(xiàn)多樣，而目前關(guān)于此證辨證論治規(guī)律的知識(shí)普及不夠，因而易于誤診。需要專(zhuān)題討論，以廣影響。（3）其在病因病機(jī)和證候表現(xiàn)上有特殊性可供識(shí)辨：濕滯互結(jié)證雖然有多樣的臨床表現(xiàn)和廣泛的病種分布。但其病機(jī)一定存在中焦?jié)駵ソY(jié)這一核心因素，表現(xiàn)有相應(yīng)的脈、舌、癥特點(diǎn)，在治療上如果針對(duì)濕滯互結(jié)這一要點(diǎn)，則療效大多良好，反之可能久治而不愈。因此濕滯互結(jié)證是一個(gè)可與其他證候在認(rèn)識(shí)上、治療上相互區(qū)別的證候。

2 病因病機(jī)

濕滯互結(jié)證的形成是一個(gè)多因素相互作用的過(guò)程，主要分為二個(gè)階段，第一階段是濕滯的形成；第二階段是濕滯互結(jié)，并進(jìn)一步演化為其他病機(jī)環(huán)節(jié)，從而產(chǎn)生此證的臨床表現(xiàn)。其病機(jī)結(jié)構(gòu)如圖1所示。

圖1 濕滯互結(jié)證病機(jī)結(jié)構(gòu)

說(shuō)明：1）濕滯互結(jié)之“濕”，有時(shí)可化為痰飲，兩者近似；2）濕滯互結(jié)證病機(jī)位置以中焦為核心，可波及全身；3）濕滯互結(jié)證病因以“濕”和“積滯”為主，病機(jī)以“氣機(jī)痹滯”為主，然后化生熱、火、風(fēng)、毒，可繼發(fā)氣機(jī)紊亂，升降出入失常，而產(chǎn)生遠(yuǎn)距離病癥；4）濕滯互結(jié)證在證候上是實(shí)證，但可兼合臟腑陰陽(yáng)氣血或?qū)嵒蛱摰牟C(jī)因素，由此形成復(fù)雜主證及兼證。

2.1 形成濕滯之邪 濕分內(nèi)外，外濕為外感之邪，中醫(yī)認(rèn)為雨霧之節(jié)、水澤之鄉(xiāng)、高濕之境為易感外濕的環(huán)境條件嗎，驗(yàn)之臨床，有一定道理，在重慶五、六月兩季乃至夏令多雨年份患外濕甚多。但與病原體特性也有關(guān)系。外濕與內(nèi)濕區(qū)別點(diǎn)：外濕有多濕環(huán)境和外感的病史，以及由外而內(nèi)、由上至下的傳變規(guī)律，外濕襲人，一般先入肺臟，肺氣因而失宣不肅，但濕邪所犯，極易傳中，必成中焦?jié)駶?，從而上中二焦受外濕氤氳侵淫。?nèi)濕生成多由脾胃運(yùn)化失常，素飲食不節(jié)，嗜飲漿酒，過(guò)啖膏粱厚味，脾胃功能超負(fù)荷運(yùn)作，運(yùn)化失司則水谷失化，內(nèi)濕因而生成；它如情志抑郁或經(jīng)久亢張致肝氣失暢或肝氣化火，肝氣失暢則脾胃之氣失伸，運(yùn)化受抑，肝氣化火可橫逆脾胃，灼劫胃津，由此脾胃升降失調(diào)，飲食之物失化失運(yùn)失降，蘊(yùn)生內(nèi)濕；或因久病或素體肺、心、腎氣虛，脾陽(yáng)不健，則必難以磨運(yùn)水谷，是易生內(nèi)濕之體等。積滯形成有兩個(gè)條件，其一飲食不節(jié)，其二脾胃運(yùn)化不健，這兩條件不必俱全，有其一或二者俱全即可致飲食水谷不化，氣機(jī)停窒，飲食物居中腐敗，形成積滯之邪。濕滯互結(jié)證之積滯，所以成為重要的內(nèi)傷病因，與其不同程度的腐害作用有很大關(guān)系。需注意成積的原因之一，由內(nèi)外多種原因?qū)е缕⑽高\(yùn)化不健，則脾胃不健也是外感、內(nèi)傷的結(jié)果，再續(xù)銀引發(fā)積滯生成。

2.2 濕與滯互結(jié)中焦 濕滯易于互結(jié)，緣由有三：其一，濕邪黏膩重著，其性滯。積滯屬停積之邪，其性也滯，兩滯相疊，融為一體，其滯膠著難解。其二，濕與滯同位相成，并聚中焦，則合而為邪，勢(shì)所必然。其三，濕與滯容易互化。無(wú)論濕邪來(lái)自?xún)?nèi)外，一旦犯中，脾胃功能必然遲鈍，運(yùn)化無(wú)力，則易于成積。積滯停蓄中焦，既不運(yùn)化，又不降泄，在腐化過(guò)程中濕濁自生，則積滯與濕互結(jié)。濕喜歸脾，積自中生，濕滯互結(jié)病位在中焦，是此證關(guān)鍵病位。

2.3 痰（飲）滯互結(jié)中焦 痰（飲）滯互結(jié)與濕滯互結(jié)證在病因方面，其中積滯兩者相同，而濕、痰、飲之間則有同有異，三者都屬于水液不常之稱(chēng)。文獻(xiàn)中出現(xiàn)這三個(gè)名稱(chēng)系在發(fā)生或形質(zhì)表現(xiàn)方面有一定的區(qū)別。濕邪氤氳，有質(zhì)無(wú)形，故外濕侵襲，頭身肢體廣泛困滯、發(fā)熱綿綿、脾胃滯鈍、納呆脘痞、大便溏稀、小便赤濁。內(nèi)濕之狀，發(fā)熱、疲憊、頭重、脘痞、便溏、尿赤、肌膚脂液流溢、關(guān)節(jié)腫脹等等。濕邪之生主要原因或自外受，或因肺脾腎功能失調(diào)，中焦脾胃失運(yùn)所致。濕邪之治法，要在燥、化，合以滲利。痰飲屬于津液病變，《明醫(yī)雜著》言“人之一身，氣血清順，則津液流通，何痰之有，惟夫氣血濁逆，則津液不清，熏蒸成聚而變?yōu)樘笛伞保ň硪弧せ低枵摚?］?！度驑O一病證方論·卷之十三·痰飲敘論》也說(shuō)“人之痰飲病者，由榮衛(wèi)不清，氣血敗濁，凝結(jié)而成也”［3］。痰飲與濕在成因上前者是氣血中的津液，因郁而變濁，聚為痰飲；后者受外感而入，或內(nèi)傷水谷不化形成。臨床表現(xiàn)痰飲多出現(xiàn)有質(zhì)有形的病理產(chǎn)物。其中積液清稀，需滲利或攻下排除者，通常認(rèn)為飲邪。如肢體水腫、體腔積液、胃腸蓄水、肺管大量稀痰等等，都是飲邪致病?！督饏T要略》將“心下堅(jiān)筑，短氣、惡水不欲飲”“背冷如掌大”之證，無(wú)明顯的痰飲形質(zhì)可辨，仍視為水在心下或心下留飲，等等，則系根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判定，學(xué)者意會(huì)即可。病理產(chǎn)物有形有質(zhì)而堅(jiān)硬、稠黏，如咯、吐濁液黏痰，結(jié)生癥積包塊等，需用辛通調(diào)氣、軟化消堅(jiān)、化稠為稀的方法治療，其病視為痰邪所致。痰病涉及范圍廣，病狀多端，甚至怪異，而治療上以他法則罔效，祛痰化濁或可成功。如（明）孫文胤《丹臺(tái)玉案·卷之三·痰癥門(mén)》“痰本脾胃津液周流運(yùn)用，血?dú)庥芍绲缆啡?，不可無(wú)者。但內(nèi)外感傷則津液壅逆稠濁，故名為痰?；蛲驴┥铣觯蚰郎孛{，或聚積胃腸，或流注四肢，或在皮里膜外，或在脅下，或隨氣升降，遍身上下無(wú)處不到，其為病也種種不一……皆須先去敗痰，然后調(diào)理”［4］。濕、痰、飲三者的上述區(qū)別是大概的，臨床上由于三邪皆屬水液，陰凝之邪，性質(zhì)近同，邪之發(fā)生除外感之濕外，內(nèi)濕與痰、飲都與肺、脾、腎、三焦水調(diào)不正，脾胃水谷失化相關(guān)，如肺氣不宣、脾不升清、腎陽(yáng)失煦、肝郁失舒、心陽(yáng)失炎運(yùn)血無(wú)力等等，從而血?dú)饨蛞荷党鋈胫苻D(zhuǎn)痹滯，化生內(nèi)濕和痰飲，彼此錯(cuò)雜和轉(zhuǎn)化，常常有之。所用治法如芳化、苦燥、溫通、淡滲、攻下、軟堅(jiān)、稀化及扶正等，往往綜合運(yùn)用，界限不嚴(yán)。如二陳湯可化痰，又能燥濕。平胃散則燥濕也可用于痰飲證。中陽(yáng)不振，則理中湯運(yùn)濕、化痰皆宜。值得注意的是，飲病以《金匱要略》為宗。痰病在明清醫(yī)家論述頗多，當(dāng)時(shí)醫(yī)家作書(shū)，痰門(mén)為常見(jiàn)內(nèi)容。如（明）徐用誠(chéng)《玉機(jī)微義》（收于《四庫(kù)全書(shū)》）、（明）樓英《醫(yī)學(xué)綱目》、（清）何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥》等等許多醫(yī)著均大段論述痰病。濕病的文獻(xiàn)闡述，與清代和民國(guó)關(guān)于溫病和感證的探討、臨床經(jīng)驗(yàn)積累密切相關(guān)。所以飲、痰、濕三邪所致之病，是不同時(shí)代的不同注意點(diǎn)，三者的關(guān)系因新的實(shí)踐而被區(qū)別，也因新的總結(jié)而被融合。且痰飲雖屬津液之病，其生成除上述氣血久郁而濁變外，明、清醫(yī)家也認(rèn)為多與脾胃不調(diào)、飲食內(nèi)傷有關(guān)，如《明醫(yī)雜著·卷之二·痰飲》言“痰者，脾胃之津液，或?yàn)轱嬍乘鶄?，或因七情六淫所擾，故氣壅痰聚”［2］。如此水液與積滯合邪之證，除濕滯互結(jié)證外，還有痰（飲）滯互結(jié)證，彼此的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、治法要點(diǎn)總有一定區(qū)別，但又有，類(lèi)同和交叉。所以可以將痰（飲）滯互結(jié)作為濕滯互結(jié)證的類(lèi)同證，較為方便。

2.4 濕滯互結(jié)與濕阻中焦和積滯不化 濕滯互結(jié)證與單純濕濁中阻或傷食不同證，區(qū)別在于后兩者病機(jī)變化局限于中焦脾胃，尚無(wú)復(fù)雜病機(jī)演變，無(wú)郁火上炎、外發(fā)、下迫、化風(fēng)、化毒等變化，因而病情相對(duì)輕淺，病證局限于脾胃運(yùn)化失常，治法上僅以辛苦或芳化合以淡滲即可治療濕濁中阻，以消導(dǎo)化積適當(dāng)清熱和胃即可解除中焦積滯。而濕滯互結(jié)證的病機(jī)結(jié)構(gòu)呈動(dòng)態(tài)復(fù)雜化，病機(jī)環(huán)節(jié)多，既有中焦?jié)衽c積滯并邪，呈膠滯性質(zhì)，又有全身其他部位受郁火之害，病情較延滯，甚至頑固難愈，治法需復(fù)合，然而化濕、消積和疏通氣機(jī)為必須之法，清火、除熱、消風(fēng)、解毒、涼血等法又宜適當(dāng)配合。

2.5 中焦氣痹，病機(jī)之要 濕、滯因兩邪屬性滯郁，故互結(jié)中焦，必定引起中焦的氣機(jī)痹窒不利，表現(xiàn)為脘痞、飲食后痞滿(mǎn)加重、腹痛、腹脹、噫氣、矢氣、納呆、大便不調(diào)等癥狀，此類(lèi)癥狀或多或少成為濕滯互結(jié)證常見(jiàn)之癥，即使臨床不出現(xiàn)這些癥狀，也應(yīng)當(dāng)理解濕、滯互結(jié)形成后定會(huì)有中焦氣痹，然后才會(huì)發(fā)生后續(xù)病機(jī)變化。故濕滯互結(jié)中焦，致中焦氣機(jī)痹滯，是此證關(guān)鍵環(huán)節(jié)。從臨床實(shí)踐觀察，除濕消滯，疏解兩邪對(duì)氣機(jī)的痹滯，是取得療效的著眼點(diǎn)。

2.6 因郁化火 濕滯互結(jié)于中焦是濕滯互結(jié)證的形成條件，而種種繼發(fā)性的病變，則因濕滯互結(jié)于中焦后痹窒氣機(jī)，化生火熱相關(guān)?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》云“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱”，勞倦食少之所以產(chǎn)生內(nèi)熱，關(guān)鍵在于“上焦不行，下脘不通”，即肺失宣肅，脾胃不作升降，氣機(jī)因而閉郁于內(nèi)，不能暢行全身，則雖然勞倦、食少已傷元?dú)猓瑑?nèi)氣被郁仍會(huì)化熱?！墩{(diào)經(jīng)論》的這一論述是李杲（東垣）創(chuàng)《脾胃論》的重要文獻(xiàn)依據(jù)，也是闡明濕滯互結(jié)證蘊(yùn)發(fā)火熱的文獻(xiàn)依據(jù)。濕與積滯同性相結(jié)，性質(zhì)滯郁，則致中焦氣機(jī)痹鈍不行，氣壅于中，即為《調(diào)經(jīng)論》“有者為實(shí)”的病機(jī)變化，由此郁而化熱化火，邪火由此生成。這種邪火的性質(zhì)，第一是里火，即火邪內(nèi)生；第二是郁火，其火源自氣郁，火成之后也有氣機(jī)內(nèi)郁之象。

2.7 致火、風(fēng)、毒上炎、外發(fā)、下迫、犯血 濕滯互結(jié)所致郁火有局部危害與遠(yuǎn)距離危害兩種形勢(shì)。局部危害指中焦郁火自灼，如胃脘灼痛、嘈雜、泛酸、噯腐、大便臭穢、脘腹部灼熱等癥狀。遠(yuǎn)距離危害指邪火表現(xiàn)在中焦以外的部位。其危害與郁火屬性相關(guān)，郁火屬性有兩面，其一性郁，其二張揚(yáng)。因郁火仍屬火熱之邪，故在氣郁基礎(chǔ)上，火性發(fā)揚(yáng)和上炎也是其發(fā)病規(guī)律。如郁火上擾心胸則心煩懊憹，上擾腦神則失眠，上炎口舌則發(fā)口瘡，上炎顴面則面紅顴赤或面部發(fā)斑紅艷，如郁火外發(fā)肢體，則可產(chǎn)生紅腫熱痛，郁火亢盛可見(jiàn)發(fā)熱，郁火下迫則腹瀉、尿急頻數(shù)、尿痛、尿赤，或婦女月經(jīng)過(guò)多、崩漏等等。在一定條件下火易化風(fēng)，風(fēng)火更易上揚(yáng)，有頭目痛脹、神志癲狂、性燥氣動(dòng)、易發(fā)怒、頭面風(fēng)團(tuán)瘰瘰、肢體丘疹瘙癢或脂液流溢、小兒夜啼夜驚、肢體搐動(dòng)等等。郁火所化，最重在毒，癌腫、發(fā)瘡發(fā)癰、肢體關(guān)節(jié)腫痛痹滯、高熱等凡病性不治、病勢(shì)頑重、病勢(shì)急、病色紅、病害劇痛腐蝕等都應(yīng)視為毒邪，由郁火化生的毒邪，臨床所見(jiàn)不在少數(shù)。郁火所犯在組織層面上，表里氣血俱有可能，如郁火入血可形成血熱之癥，其性質(zhì)主要為內(nèi)傷血熱，與外感熱入營(yíng)血不同，病狀多見(jiàn)血熱擾動(dòng)血分，如多個(gè)部位的血證或紫癜、發(fā)斑發(fā)疹，但傷陰和擾神過(guò)程不如外感熱入營(yíng)血迅速。以上濕滯互結(jié)因郁而繼發(fā)郁火，火勢(shì)上炎、外發(fā)、下迫、化風(fēng)、化毒、犯血等后續(xù)病機(jī)，是此證臨床表現(xiàn)多樣性病機(jī)基礎(chǔ)。

2.8 兼證 濕滯互結(jié)證雖有其特殊性的病因病機(jī)規(guī)律，但人體是一個(gè)整體系統(tǒng)，疾病的發(fā)生有時(shí)存在復(fù)雜性。臨床所見(jiàn)在濕滯互結(jié)證形成過(guò)程中，有時(shí)可有其他臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)所形成的病證，與其兼合出現(xiàn)，相互影響。如濕滯互結(jié)證兼肝郁陽(yáng)亢、脾胃陽(yáng)虛、痰瘀阻絡(luò)、肝腎不足、沖任不調(diào)等因素，這樣在臨床表現(xiàn)和整體的病機(jī)結(jié)構(gòu)上形成更為復(fù)雜局面，兼證是使?jié)駵ソY(jié)證復(fù)雜化或臨床表現(xiàn)多樣化的又一基礎(chǔ)，增加了辨證施治的難度。

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1004-745X（2017）04-0622-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.04.018

2017-03-11）

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