張新鑫 王雪峰 陳航

基于F-H分析的醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作模式選擇研究

張新鑫 王雪峰 陳航

為了探求與新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策導(dǎo)向要求相適應(yīng)的合作模式，基于醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作模式選擇的困境，依據(jù)合作沖突理論，采用F-H分析法對政府、醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在合作中的局勢選擇進(jìn)行了分析。結(jié)果表明，以醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體為代表的中間型模式是符合我國當(dāng)前醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作的可行模式，是政府應(yīng)積極推動的醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作的有效模式。

醫(yī)院；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；合作模式；F-H分析

中國的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革起始于20世紀(jì)80年代中期，經(jīng)過幾輪市場化的改革和商業(yè)化的實際運行，未能有效解決“看病難”和“住院難”問題，致使醫(yī)療問題面臨的形勢更加嚴(yán)峻，“看病難”和“看病貴”問題日益突出。這引致醫(yī)療服務(wù)市場化改革的取向備受爭議，醫(yī)療服務(wù)的公平性也受到各界的質(zhì)疑。在此背景下，2005年12月，國務(wù)院出臺了《關(guān)于大力發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的決定》，顯示出政府認(rèn)識到了對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域推行市場化的缺陷和不足。2009年，國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》 揭開了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革構(gòu)建公平有效的醫(yī)療衛(wèi)生制度的大幕，其中，“完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、建立二三級綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的分工協(xié)作機制”為其重要內(nèi)容和要求。

在新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策推出和政府大力推進(jìn)的背景下，二三級綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行合作的改革方向已經(jīng)確立。在近幾年推進(jìn)合作的過程中，逐步發(fā)現(xiàn)政府、醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供體系中的參與者，由于各自的目標(biāo)和利益訴求不一致，致使在合作模式的選擇方面相互之間存在著內(nèi)在的矛盾和沖突。如何依據(jù)建立分工協(xié)作機制的任務(wù)和要求，在綜合考量、兼顧各方利益和需求的基礎(chǔ)上選擇合適的合作模式，是當(dāng)前新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革面臨的緊迫而現(xiàn)實的任務(wù)。為此，我們依據(jù)合作沖突理論的F-H分析法構(gòu)建了二三級綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作模式選擇的沖突分析模型，并期望通過該模型進(jìn)行分析，從而找到當(dāng)前各方均能接受的最優(yōu)合作模式。因此，本文以新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動的時間定為構(gòu)建二三級綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作的沖突分析的時間點。

1 沖突分析理論及F-H分析方法

1.1 沖突分析理論

沖突是指處于同一系統(tǒng)中相互聯(lián)系的各方由于追求目標(biāo)和利益的不一致而處于相互對立或存在分歧的狀態(tài)。沖突分析理論是在經(jīng)典博弈論(Von Neumann)[1]的基礎(chǔ)上演進(jìn)而來的理論，經(jīng)歷了非合作博弈、亞對策分析和F-H分析的發(fā)展過程。在經(jīng)典博弈論中，沖突問題只是被作為非合作博弈問題進(jìn)行研究,需要嚴(yán)格的假定條件，過于理論化和抽象化，且分析結(jié)果出現(xiàn)很多悖論，致使其實際應(yīng)用受到很大的局限。

針對非合作博弈的局限及其悖論，1971年，加拿大學(xué)者Nigel Howard[2-3]提出了亞對策的分析方法。亞對策分析模型拓展了博弈論的應(yīng)用范圍。基于亞對策分析的基本思想，針對其實際應(yīng)用的不足，1979年，F(xiàn)raser和Hipee教授[4-5]提出了F-H分析法。F-H分析的基本思想是對復(fù)雜信息進(jìn)行提煉，突出沖突的本質(zhì)結(jié)構(gòu)，并據(jù)此建模，然后，進(jìn)行局勢偏好排序，經(jīng)過穩(wěn)定性分析求出均衡解。目前，F(xiàn)-H分析法已經(jīng)在環(huán)境管理[6-7]、國際局勢沖突[8]、水資源管理[9]、統(tǒng)計沖突[10]、沖突管理[11-12]等領(lǐng)域得到廣泛的應(yīng)用。

1.2 F-H分析方法

F-H分析法的思想內(nèi)核是對于給定的沖突局勢，某一局中人離開是否能達(dá)到更好的局勢；其他局中人如何應(yīng)對該局中人的移動；據(jù)此，通過局中人的移動和反移動尋求各方都能接受的穩(wěn)定局勢。因而，F(xiàn)-H分析用博弈論和模型化的語言可以表述為：G=（N,Q,V,UI）。其中，N=(1，2，3，i…)是參與人集合；Q=(q1,q2,q3,qi, …)是當(dāng)前條件下局中人的所有可選策略局勢，qi是局中人i的行動策略。V是各局中人對所有可行局勢的偏好排序。UI是各局中人對各偏好排序的單方改進(jìn)局勢集。

在現(xiàn)實中，沖突問題一旦出現(xiàn)，各局中人都會依據(jù)自己的處境、實力和目標(biāo)等對各種可能局勢進(jìn)行偏好排序，尋求自身利益最大化的可能結(jié)局。但是，由于利益的相互牽制，某一局中人的單方面的移動很有可能會受到其他局中人的制裁。這樣，通過局中人的局勢移動和反移動最后形成各方都能接受的局勢，即穩(wěn)定局勢。F-H分析法就是按照這種思路來分析沖突的可能結(jié)果，并據(jù)此預(yù)測沖突的合理結(jié)果，為決策者理解沖突和解決沖突問題提供幫助。F-H分析法應(yīng)用的步驟見圖1。

2 醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作模式選擇F-H分析模型構(gòu)建

圖1 F-H分析法應(yīng)用步驟

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是直接與居民的健康和生命密切相關(guān)的特殊服務(wù)行業(yè)，它的服務(wù)提供主體是各級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)；服務(wù)的對象是社區(qū)居民和患者；服務(wù)的內(nèi)容是專業(yè)知識和診療技術(shù)；服務(wù)效果是患者恢復(fù)健康。鑒于疾病的復(fù)雜性和多樣性，醫(yī)療服務(wù)需求具有連續(xù)性和一致性，因而，對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)供給有整體性和連續(xù)性的要求。伴隨我國的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)程，醫(yī)療服務(wù)體系在向多元、分層、競爭發(fā)展的同時，也出現(xiàn)了割裂、碎片和無序的問題，致使患者就醫(yī)成本增加、就醫(yī)費用高漲和就醫(yī)困難，進(jìn)而引發(fā)很多醫(yī)患矛盾和社會問題。在此背景下，為了緩解醫(yī)患關(guān)系、降低醫(yī)療費用，推動醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展合作，逐步形成優(yōu)勢互補、分工合作的醫(yī)療服務(wù)體系成為政府新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要目標(biāo)和任務(wù)。本文將基于政府、醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在合作推進(jìn)過程中的行為邏輯，采用F-H分析方法探求醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作推進(jìn)的模式。

2.1 醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作模式選擇模型局中人

2.1.1 參與者（局中人）

在二三級綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作的沖突分析模型中包括二級醫(yī)院、三級醫(yī)院、上級政府和基層政府以及居民和患者等眾多利益相關(guān)者。為了便于分析，我們將二級醫(yī)院和三級醫(yī)院一起抽象為醫(yī)院，并將抽象后的醫(yī)院作為重要局中人之一。同樣，上級政府和基層政府抽象為政府，并將政府作為重要局中人之一。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簡化為社區(qū)，也是重要的局中人。因為居民和患者在醫(yī)院與社區(qū)的合作模式選擇中沒有決定性的影響，因而在構(gòu)建合作模式?jīng)_突分析模型時予以忽略。這樣，經(jīng)過抽象處理，合作沖突分析模型中的局中人就簡化為醫(yī)院、社區(qū)和政府。

在醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作模式選擇中，政府考慮的重點是醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)提供以及居民滿意度和醫(yī)療費用問題。政府期望通過推進(jìn)醫(yī)院與社區(qū)的合作促進(jìn)不同層級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)間分工合作，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供給的整體性和連續(xù)性，進(jìn)而降低醫(yī)療費用，提高居民對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。醫(yī)院作為獨立的公益性利益主體，在通過向社會提供醫(yī)療服務(wù)獲取收益的同時，還需要政府的財政補貼和相應(yīng)政策支持，因而，政府的醫(yī)療服務(wù)政策對醫(yī)院的生存和發(fā)展至關(guān)重要。社區(qū)是公益性基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，承擔(dān)著“六位一體”的綜合性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)職能，但由于起步晚、資源不足，其能力與定位還不匹配，急需在政策支持和醫(yī)院的幫助下提升醫(yī)療服務(wù)能力，為后續(xù)我國醫(yī)療服務(wù)體系的完善、方便居民就近就醫(yī)履行自己應(yīng)盡的責(zé)任。

2.1.2 參與者（局中人）的策略選擇

醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作的策略空間是指各參與方可選擇的策略集合。各方的每一個策略都對應(yīng)一個結(jié)果，因而，醫(yī)院、社區(qū)和政府的可選策略越多，博弈結(jié)果就越復(fù)雜。鑒于醫(yī)院與社區(qū)的合作是政府推動的非對稱合作，因而，合作過程是政府先做出推動合作模式的決定。然后，醫(yī)院選擇是否積極響應(yīng)并執(zhí)行政策。最后，社區(qū)依據(jù)合作模式是否與自身的利益相符做出是否積極參與的選擇。如果在政府做出推進(jìn)合作模式的政策選擇后，無論是醫(yī)院還是社區(qū)有一方不支持，合作均無法實質(zhì)性推進(jìn)，合作將名存實亡，博弈終止。如果政府推出的合作模式能夠得到醫(yī)院和社區(qū)的認(rèn)可和支持，那么，該模式就是穩(wěn)定的合作模式，博弈同樣終止。因而，政府需要綜合考量醫(yī)院和社區(qū)的需求，在可供選擇的合作模式中選擇各方均能接受或支持，并有利于醫(yī)療服務(wù)體系長期穩(wěn)定發(fā)展的合作模式。

在實踐過程中，二三級綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作已經(jīng)探索出了院辦院管、兼并重組、托管、聯(lián)合體、對口支援等模式。依據(jù)不同合作模式中醫(yī)院與社區(qū)之間所有權(quán)和經(jīng)營管理權(quán)之間的緊密程度關(guān)系，我們將合作系統(tǒng)中各參與主體實現(xiàn)所有權(quán)一體化和管理權(quán)一體化的合作模式歸類為緊密型合作模式，這種合作模式包括已有院辦院管模式和兼并重組模式。將合作系統(tǒng)中參與主體間均保持所有權(quán)獨立和經(jīng)營管理權(quán)獨立，相互間只是以契約的形式進(jìn)行合作的模式歸類為松散型合作模式，這種合作模式包括對口支援和援助合作模式。將所有權(quán)各自獨立，以契約的形式將部分經(jīng)營管理權(quán)委托給另一方或第三方組織，并由其統(tǒng)一調(diào)配醫(yī)療資源的模式歸類為中間型合作模式，該模式又可以根據(jù)部分經(jīng)營管理權(quán)讓渡情況分為托管和聯(lián)合體。托管是社區(qū)將部分經(jīng)營管理權(quán)讓渡給醫(yī)院，從而形成介于緊密型和松散型之間，屬于醫(yī)院與社區(qū)雙方合作的中間型合作模式。聯(lián)合體是醫(yī)院和社區(qū)分別將部分經(jīng)營管理權(quán)讓渡給聯(lián)合體（也稱醫(yī)療聯(lián)盟）。政府提倡合作但缺乏有效激勵及強制性約束，醫(yī)院和社區(qū)的參與帶有被動性，經(jīng)過前期多輪實踐結(jié)果表明，政府不主導(dǎo)的醫(yī)療聯(lián)盟其合作效果不理想，缺乏可持續(xù)性。例如2000年成立的朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟，經(jīng)過3年的短暫運行于2003年解散；南京長江醫(yī)院集團也運行不久即告解體；上海瑞金醫(yī)院集團經(jīng)過發(fā)展從醫(yī)療聯(lián)盟提升為國內(nèi)第一家真正的醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體。新型的醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體因更強調(diào)政府在雙方合作中提供政策引導(dǎo)和支持，提高政府在聯(lián)合體中所發(fā)揮的激勵和約束作用，弱化了醫(yī)療聯(lián)盟這一自治組織在政策制定方面的約束，提高了合作的可持續(xù)性和主動性。因此，本文分析中提到的中間型組織主要指政府參與的新型醫(yī)療聯(lián)合體。

這樣，經(jīng)過對局中人和局中人策略選擇的合作模式進(jìn)行抽象后，局中人政府在合作模式政策推進(jìn)上就有緊密型、中間型和松散型3種策略選擇；醫(yī)院和社區(qū)對每種模式均有支持（參與）和不支持（不參與）兩種策略選擇。

2.2 醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作模式選擇局勢

醫(yī)院、社區(qū)和政府都可根據(jù)其他參與者的選擇方案確定自己的選擇策略。三者都各自選定一個方案后形成的組合稱為三者合作模式的一個局勢。理論上，三者合作的可能局勢有23+2+2=128個。實際上，這些理論上的可能局勢中存在很多不可行局勢。譬如，在同一期間內(nèi)，政府不可能既主推緊密型又主推松散型合作模式；醫(yī)院不可能對政府主推的模式既選擇支持，又選擇不支持的態(tài)度。同樣，醫(yī)院和社區(qū)不可能既支持緊密型模式又支持松散型模式。這樣，我們將眾多不可行局勢剔除后得到的局勢為實際可行局勢。這樣，在理論上政府的可行推進(jìn)方案有3個，社區(qū)的可行方案有2個，醫(yī)院的可行方案有2個，總的可行方案為3×2×2=12個。具體見表1。

2.3 醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作模式選擇偏好排序分析

在政府推進(jìn)醫(yī)院與社區(qū)合作模式選擇的12個可行局勢中，政府、醫(yī)院和社區(qū)作為局中人均基于自身的利益訴求和目標(biāo)要求有著不同的行動邏輯和偏好，三者均對各種可行局勢有著自己的偏好選擇。各局中人局勢偏好排序具體分析如下。

2.3.1 政府局勢偏好排序分析

醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作整體上有利于形成醫(yī)療資源共享、分工合作的醫(yī)療服務(wù)供給體系；有利于信息共享、減少重復(fù)檢查，降低醫(yī)療費用；有利于形成分級就診、雙向轉(zhuǎn)診、層次有序的醫(yī)療服務(wù)機制。鑒于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特殊性，政府對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的定位和要求對醫(yī)療服務(wù)的提供方式、質(zhì)量和水平具有重要的導(dǎo)向作用。在醫(yī)療資源配置失衡、醫(yī)療費用持續(xù)快速增長，政府、社會和個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)不斷加重，分級就診缺失，轉(zhuǎn)診機制受阻，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)間相互割裂，社區(qū)衛(wèi)生服中心發(fā)展滯后，居民不信任社區(qū)的多重背景下，政府在推進(jìn)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作模式、重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)體系的過程中，促進(jìn)醫(yī)療資源共享，控制醫(yī)療費用，提升社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力成為政府的重要任務(wù)和要求?；谝陨戏治觯谕七M(jìn)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中合作模式選擇上秉承以下原則：一是醫(yī)療資源共享原則；二是醫(yī)療服務(wù)管理一體化原則；三是控制醫(yī)療費用原則；四是具有可持續(xù)性。據(jù)此，推出政府局勢偏好排序見表2。

表1 醫(yī)院與社區(qū)合作模式可行局勢

2.3.2 醫(yī)院局勢偏好排序分析

經(jīng)過多年商業(yè)化、市場化的改革，醫(yī)院已經(jīng)成為獨立的法人主體。盡管規(guī)模不斷擴張，依然無法滿足社會對醫(yī)療服務(wù)的需求；并且，醫(yī)院承擔(dān)了大量的常見病、慢性病、多發(fā)病的診療，擠占了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源在重病、大病和疑難病中的使用，不但造成優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的浪費，還導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)患矛盾突出。同時，國家對醫(yī)院規(guī)模擴張在政策上也做了限制。為了更好地利用醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源服務(wù)于疑難重病患者，醫(yī)院需要將部分患者分流到合作社區(qū)，但為了保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)的連續(xù)性及可控性，醫(yī)院需要對社區(qū)進(jìn)行一體化管理。因而，一體化管理是醫(yī)院選擇合作模式的重要基礎(chǔ)，基于此，醫(yī)院選擇合作模式的原則：一是醫(yī)院與社區(qū)的一體化管理。二是醫(yī)療資源能夠在合作體系內(nèi)部統(tǒng)一配置。三是爭取政府的支持。四是具有可持續(xù)性。據(jù)此，推出醫(yī)院局勢偏好排序，見表2。

2.3.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心局勢偏好排序分析

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心起步較晚，在政策定位上是公益性基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，但目前其能力與定位還不匹配，無法擔(dān)負(fù)起“六位一體”的綜合性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)職能。為了加快發(fā)展，需要在保持獨立地位的基礎(chǔ)上，通過政府政策的支持和醫(yī)院的幫助來提高其基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的供給能力，增強居民對社區(qū)的信任，進(jìn)而為醫(yī)院分流患者，逐步形成分級診療的醫(yī)療服務(wù)體系?；谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的定位和要求，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在合作模式選擇時將秉承以下原則：一是獨立性原則，即在合作過程中保持社區(qū)衛(wèi)生服中心的法人獨立性。二是管理經(jīng)營獨立性原則，即社區(qū)應(yīng)堅持一定的獨立經(jīng)營權(quán)。三是爭取政府支持。據(jù)此，推出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心局勢偏好，見表2。

表2 局中人偏好排序

3 單方改進(jìn)及局勢穩(wěn)定性分析

3.1 單方改進(jìn)局勢分析

在政府、醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作模式選擇的所有可行局勢及三者對合作模式的局勢偏好排序基礎(chǔ)上，我們可以對各參與主體的合作局勢進(jìn)行單方改進(jìn)分析。例如：對于政府的偏好局勢44（0101100），醫(yī)院的對策是（01），社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的對策是（01）。在醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心策略保持不變的情況下，政府還有局勢42和41與之對應(yīng)，但對于政府而言，對局勢44的偏好要強于42和41，因而，局勢44是政府的合理局勢，不存在單方改進(jìn)局勢。而對于局勢42，政府對局勢44的偏好要強于42，對41的偏好要弱于局勢42，因而，44是局勢42的一個單方改進(jìn)局勢。同樣，41也是局勢42的單方改進(jìn)局勢。依次對政府所有局勢進(jìn)行分析，找出政府在所有局勢中的合理局勢，并分析每一局勢是否存在單方改進(jìn)局勢。如果某一局勢存在單方改進(jìn)，則在該局勢的下方標(biāo)出，以便下一步穩(wěn)定性分析使用。

3.2 局勢穩(wěn)定性分析

在穩(wěn)定性分析中，如果某一局勢對局中人i沒有單方改進(jìn)局勢，則該局勢是局中人i的合理穩(wěn)定局勢，記為r。如果某一局勢對局中人i存在單方改進(jìn)局勢且改進(jìn)局勢沒有受其他局中人制裁或制約，那么，該局勢對局中人i而言不是穩(wěn)定局勢，記為u。如果某一局勢對于局中人i存在單方改進(jìn)局勢但對于局中人i的單方改進(jìn)局勢，其他局中人又有單方改進(jìn)局勢與之對應(yīng)，并且，其他局中人的改進(jìn)局勢對于局中人i而言還不如原局勢，那么，原局勢則是局中人i的相繼穩(wěn)定局勢。如果對于局中人i的單方改進(jìn)局勢，其他局中人相應(yīng)的改進(jìn)局勢優(yōu)于原局勢，則經(jīng)過多方改進(jìn)后的局勢是局中人i的同步穩(wěn)定局勢，記為l。依據(jù)上述4種穩(wěn)定局勢的判斷標(biāo)準(zhǔn)，對政府、醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服中心的局勢依次進(jìn)行穩(wěn)定性分析，結(jié)果見表3。

表3 穩(wěn)定性分析

3.3 全局穩(wěn)定性局勢分析

如果某一局勢對于所有局中人來說都是穩(wěn)定局勢（合理穩(wěn)定、相繼穩(wěn)定、同步穩(wěn)定），那么，該局勢就是沖突問題的合理局勢。通過上面的分析，我們已經(jīng)得出在醫(yī)院與社區(qū)合作模式選擇的沖突問題中，各局中人的穩(wěn)定局勢：政府的穩(wěn)定局勢為（44,42,41）；醫(yī)院的穩(wěn)定局勢是（41,73,42,74,84,52）；社區(qū)的穩(wěn)定局勢是（44,52,42,50,81,73）。

在三者的各自所有穩(wěn)定局勢中，只有局勢42是三方的共同穩(wěn)定局勢，因而，局勢42是政府、醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作模式選擇沖突問題的全局穩(wěn)定局勢。該全局穩(wěn)定局勢的內(nèi)涵是在當(dāng)前形勢下，以聯(lián)合體為代表的中間組織模式應(yīng)該是政府推進(jìn)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作的有效模式。這意味著，松散型的合作模式和緊密型的合作模式都不符合醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的合作需求。如果政府急需推進(jìn)過去的政治任務(wù)式的松散型的合作模式，醫(yī)院沒有合作的動力，社區(qū)也沒有合作的積極性，必然導(dǎo)致醫(yī)院與社區(qū)的合作流于形式，不會取得實質(zhì)性的進(jìn)展。同樣，如果出臺推進(jìn)以一體化為代表的緊密型合作模式，在推進(jìn)過程中不但會受到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的抵觸，也必然會受到來自各級政府的無形阻力，致使政策無法落實，更難以實現(xiàn)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作，無法達(dá)到形成完善醫(yī)療服務(wù)體系的任務(wù)和目的。

4 合作模式選擇模型分析結(jié)論及啟示

醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作模式選擇的F-H分析結(jié)果表明，以醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體為代表的中間型模式是符合我國當(dāng)前醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作的可行模式。這種模式要求醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心讓渡部分權(quán)力給聯(lián)合體，由聯(lián)合體統(tǒng)一協(xié)調(diào)內(nèi)部的醫(yī)療資源，其特點是介于緊密合作和松散合作之間。在聯(lián)合體合作模式下，醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心既保持了相互之間的相對獨立性，又實現(xiàn)了醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間的有效合作。因而，應(yīng)該是政府積極推動的醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作的有效模式。

政府推進(jìn)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作模式選擇分析的結(jié)果給我們的啟示是：政府在制定政策、推進(jìn)改革時，應(yīng)切實考慮各方的利益需求，善于面對問題，分析矛盾，才能找到切實可行的解決問題的措施和辦法，才能制定有效的推進(jìn)政策，政策才能落到實處。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，政府有推進(jìn)醫(yī)院與社區(qū)合作的壓力和需求；醫(yī)院也有與社區(qū)合作的實際業(yè)務(wù)需求；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也有與醫(yī)院合作提升自己能力和水平的實際需求。但即便在各方需求一致的情況下，相互間的合作卻依然難以實現(xiàn)，這其中的關(guān)鍵在于對各方的需求分析不夠深入，沒有對相互間存在的矛盾和沖突做出分析，沒有提出各方均能接受的政策和意見。事實上，F(xiàn)-H沖突分析就是在照顧各方需求和利益的條件下，探尋多方都能接受的一種分析方法。利用這種分析方法為醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作提出了較有效的模式選擇，為政策推進(jìn)提供了理論基礎(chǔ)。

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Study on the selection of cooperation model between hospital and community health service center based on F-H analysis

Zhang Xinxin, Wang Xuefeng, Chen Hang. Beijing Ditan Hospital, Capital Medical University (Zhang Xinxin, Chen Hang); National Academy of Economic Strategy, CASS (Wang Xuefeng), Beijing 10015, China
Corresponding author: Chen Hang, Email: chenhang70@hotmail.com

In order to seek for a cooperation model meeting the policy orientation requirements of the new round of medical and health system reform, aiming at the predicaments in the selection of cooperation model between hospital and community health service center, the paper uses F-H analysis method to analyze the selections of government, hospital, and community health service center in the cooperation according to cooperation and conflict theories. The result reveals that the intermediate model represented by healthcare alliance is a feasible one suitable for the cooperation between hospital and community health service center in China at present and an effective one that the government should actively promote for the cooperation between hospital and community health service center.

Hospital; Community health service center; Cooperation model; F-H analysis

2017-03-14）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.03.002

100015 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院（張新鑫、陳航）；中國社會科學(xué)院財經(jīng)戰(zhàn)略研究院（王雪峰）

陳航， Email：chenhang70@hotmail.com