謝梅

（襄陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 441021）

一、病例摘要

患者女， 35歲，因“停經(jīng)38 周，胎兒偏大” 于2015年8月25日入院?；颊呒韧w健，月經(jīng)5～6 d/25～26d。經(jīng)量中等，無痛經(jīng)。2009年人工流產(chǎn)1次，此后5年不孕。2014年秋因不孕行腹腔鏡下盆腔粘連松解術(shù)，術(shù)中未見子宮異常。末次月經(jīng)2014年12月1日，預(yù)產(chǎn)期2015年9月8日。停經(jīng)36 d妊娠試驗陽性，無明顯早孕反應(yīng)。孕4個月出現(xiàn)胎動，孕28周50 g葡萄糖篩查7.16 mmol/L，34周再次復(fù)查（一），37周75 g葡萄糖OGTT試驗正常。38周B超提示羊水偏多，胎兒偏大收入院。查體：體溫36.7℃ ，心率86次/分，血壓135/80mmHg，一般情況好，心肺（一），肝脾觸診不滿意。宮高37cm，腹圍112 cm，胎心148次/分；骨盆出口TO 8.5cm。肛查：宮頸質(zhì)軟，消失60% ，中位，宮口未開，先露S-2。B超：雙頂徑9.5cm，羊水深度9.0cm，胎盤Ⅱ級，臍帶繞頸1周?？紤]胎兒偏大，胎兒珍貴于8月30日 13時行剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)中順利取出一足月活男嬰3800g，阿氏評分1 min、5 min均10分，羊水1000 ml，清亮，子宮壁注射縮宮10U，胎盤未娩出。探查宮腔，胎盤廣泛粘連在子宮底，遂行人工剝離胎盤術(shù)。見右側(cè)宮壁突出一個腔，取出胎盤后，檢查胎盤胎膜基本完整，鉗夾內(nèi)膜組織，干紗球涂擦宮腔2遍，子宮收縮好，但子宮右角收縮差。手進宮腔探查發(fā)現(xiàn)右宮角部突出一個10×10×9mm的空腔，搔扒內(nèi)膜無組織排出。暴露子宮右角，見輸卵管后角部突出 8 ×7 ×7mm囊性腫物。表面布滿蚯蚓樣怒張的血管，子宮其他部位收縮好?？p合子宮切口。征求家屬意見，決定探查右宮角突出物。于突出物的根部環(huán)形間斷結(jié)扎血管阻斷血運，于頂部橫行切開，囊內(nèi)積血塊約10ml，下方有一可通過一小指的狹窄環(huán)與宮腔相通。鉗夾狹窄環(huán)處與宮壁緊密粘連的組織送病理，刮勺遍刮囊內(nèi)膜組織，未刮出組織。梭形切除部分囊壁，關(guān)閉殘腔。探查雙附件及盆腹腔無異常，子宮收縮好后常規(guī)逐層關(guān)腹。術(shù)中出血約 600 ml。術(shù)后常規(guī)縮宮防感染處理。

2015年9月2 日復(fù)查B超：產(chǎn)后子宮，外形無異常。血B—hCG 41IU，病理報告；（右宮角）平滑肌組織，伴出血，其間可見中間型滋養(yǎng)細胞，局部少許絨毛組織，符合胎盤粘連（狹窄環(huán)處鉗夾的組織）蛻膜及平滑肌組織伴出血。出院診斷；先天子宮憩室，宮內(nèi)妊娠 38 周，孕2產(chǎn)1，枕左橫位，胎盤粘連，產(chǎn)后出血（術(shù)中），輕度貧血。

二、討論

憩室是指腸隙樣臟器的粘膜向壁層外突起的局限性擴張或囊樣突出，在消化系統(tǒng)中常見于食管，十二指腸，空腸等，在泌尿系統(tǒng)中見于膀胱，也可發(fā)生在輸卵管為輸卵管憩室，但少見于子宮。

子宮憩室分為先天性和后天性。先天性與胚胎發(fā)育異常有關(guān)，臨床極為罕見。是由于副中腎管發(fā)育異常所致，多呈卵圓型，約直徑1～2cm，與宮體僅有一個小孔相連。一般無癥狀，以往報道的子宮憩室妊娠的相關(guān)病例：如子宮憩室妊娠漏吸、破裂等，后經(jīng)子宮輸卵管碘油造影，或開腹探查，術(shù)后病檢明確診斷。子宮憩室內(nèi)膜月經(jīng)期脫落、出血，因引流不暢，可以引起不規(guī)則出血，局部形成包塊，而誤診為子宮肌瘤行子宮切除術(shù)，術(shù)后病檢明確診斷。后天性憩室也稱假憩室，近些年來隨著剖宮產(chǎn)率的增加，后天性憩室的報道也逐漸增多。子宮切口憩室形成發(fā)生原因有以下幾點：（1）剖宮產(chǎn)切口感染對合不良，缺血，出血等原因形成于薄弱處，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜呈疝狀向肌層突出。（2）子宮內(nèi)膜切口異位，經(jīng)反復(fù)的經(jīng)期內(nèi)膜剝脫，出血壓力增加向?qū)m腔內(nèi)破裂形成憩室。（3）宮腔內(nèi)容物排出受阻，宮內(nèi)壓增加，使切口愈合不良處向外膨出，形成憩室。其臨床癥狀主要有子宮不規(guī)則出血及經(jīng)期延長。其預(yù)后和轉(zhuǎn)歸與憩室壁的厚度及憩室的大小有關(guān)，可以發(fā)生憩室的破裂，流產(chǎn)或繼續(xù)妊娠。憩室形成仍可再孕，建議孕期加強產(chǎn)科檢查復(fù)查疤痕處的情況可以早發(fā)現(xiàn)早診斷。剖宮產(chǎn)切口憩室是剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一，隨著剖宮產(chǎn)率的逐年升高，剖宮產(chǎn)切口憩室的報道也在逐漸增多，但缺乏理想的統(tǒng)一的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)。陰式超聲聯(lián)合宮腔鏡檢查，準(zhǔn)確安全，是診治剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮憩室的首選方法。

本例患者為剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)，胎盤附著在子官右側(cè)底部，人工剝離胎盤時發(fā)現(xiàn)子宮右側(cè)壁及底部向右側(cè)突出。在胎盤娩出后，于右側(cè)宮角處突出一個囊性腫物，并有一狹窄通道與官腔相通，無附件附著，病理證實囊壁為平滑肌組織。并有絨毛組織，胎盤附著于此處，符合子宮憩室的診斷。它不同于殘角子宮，后者的正常子宮是單角子宮，殘角子宮有正常發(fā)育的輸卵管及卵巢附著；而且這一囊腔也不同于胎盤附著部位的子宮肌層局部收縮不良，局部子宮收縮不良僅表現(xiàn)為肌層質(zhì)軟、膨出，不形成囊腔和狹窄環(huán)。本例在術(shù)中剖視了子宮角的囊性突出物，發(fā)現(xiàn)了它，描述了它，診斷了子宮憩室，并切除了憩室，整形了子宮。這樣可以避免憩室局部收縮差，導(dǎo)致憩室內(nèi)積血將來誤診子宮肌瘤再次手術(shù)的可能；也可避免以后一旦妊娠著床于此。

隨著國家二孩政策的放開與落實，由于前次異常高的剖宮產(chǎn)率的影響，對后天性子宮憩室的診斷應(yīng)引起產(chǎn)科醫(yī)師的高度認(rèn)識。