王強++劉卓++肖存++李艷偉

[摘要] 目的 探討補腎斷續(xù)湯結(jié)合髓內(nèi)釘固定治療脛骨中下段骨折不愈合的效果。 方法 選擇2016年4月～2016年11月石家莊市中醫(yī)院、易縣醫(yī)院骨科診治的脛骨中下段骨折不愈合患者68例，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，每組各34例。對照組予以髓內(nèi)釘固定，試驗組予以補腎斷續(xù)湯結(jié)合髓內(nèi)釘固定治療，30 d為1個療程，共服用2個療程。比較臨床療效、骨痂評分、手術(shù)相關(guān)癥狀消失時間、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)功能恢復情況、踝關(guān)節(jié)功能以及疼痛視覺模擬評分、手術(shù)并發(fā)癥以及不良反應。 結(jié)果 與治療前相比，兩組患者治療后Kofoed評分升高，VAS評分降低（P < 0.05），與對照組相比，試驗組治療后Kofoed評分較高，VAS評分較低（P < 0.05）。試驗組治療有效率高于對照組治療有效率（P < 0.05），試驗組骨痂評分較高，骨折愈合時間、腫脹消退時間以及住院天數(shù)較對照組縮短（P < 0.05），膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率較高（P < 0.05）。試驗組出現(xiàn)2例上腹不適以及惡心癥狀，未處理后自行恢復。 結(jié)論 補腎斷續(xù)湯結(jié)合髓內(nèi)釘固定治療脛骨中下段骨折不愈合的效果顯著。

[關(guān)鍵詞] 補腎斷續(xù)湯；髓內(nèi)釘固定；脛骨中下段骨折

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）04（c）-0081-04

[Abstract] Objective To study the clinical effect of Bushenxuduan Decoction combined with intramedullary nailing in treating nonunion of the middle and lower tibial fractures. Methods From Apirl 2016 to November 2016， in Shijiazhuang City Hospital， Yi County Hospital， 68 patients with nonunion of the middle and lower tibial fractures diagnosed and treated in were selected， according to random number table， they were divided into two groups， with 34 cases in each group. The control group were treated with intramedullary nail fixation， the experiment group were treated with Bushenxuduan Decoction combined with intramedullary nail， patients received Bushenxuduan Decoction 1 agent a day， 30 d for a course of treatment， and two groups were treated for 2 courses. The clinical efficacy， score of callus， disappearance time of symptoms related to surgery， recovery of knee joint and ankle joint function， ankle joint function， visual analogue scale of pain， complication of surgery and adverse reaction were compared. Results Compared with before treatment， Kofoed scores in two groups after treatment increased， and VAS score decreased （P < 0.05）， and compared with the control group ， Kofoed scores in the experiment group were higher and the VAS scores were lower （P < 0.05）. The effective rate of the experiment group was higher than the control group （P < 0.05）. Compared with the control group ， the scores of callus were higher in the experimental group， the time of fracture healing， swelling and the number of hospital stay were shorter than the control group （P < 0.05）. The excellent and good rate of knee joint and ankle function was higher （P < 0.05）. There were 2 cases with abdominal discomfort and nausea in the experimental group， and recovery untreated. Conclusion Bushen Decoction combined with intramedullary nail fixation for the treatment of nonunion of the middle and lower tibial fractures was effective.

[Key words] Bushenxuduan Decoction； Intramedullary nail fixation； Middle and lower tibial fractures

臨床四肢創(chuàng)傷性骨折發(fā)生最為普遍的是脛骨骨折，占患病率的11.50%左右，其中約有77.5%患者伴有腓骨骨折[1-2]?，F(xiàn)代臨床治療中，鋼板、髓內(nèi)釘?shù)韧庠次镔|(zhì)置入等手術(shù)技術(shù)開始普及[3]，臨床選擇髓內(nèi)釘固定作為治療脛骨中下段骨折的首選方案，由于解剖特點的特殊性，導致此處的術(shù)后骨折不愈合較高。統(tǒng)計顯示有2%～15%的脛骨骨折患者會于術(shù)后發(fā)生骨不連[4]。中醫(yī)藥治療本病具有良好的輔助作用，本研究組自擬方補腎斷續(xù)湯在本病的治療中取得顯著療效，能夠促進骨折愈合，使骨折端在術(shù)后保持穩(wěn)定性[5]。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集2016年4月～2016年11月石家莊市中醫(yī)院、易縣醫(yī)院骨科收治68例脛骨中下段骨折不愈合患者，采取隨機數(shù)字法分試驗組和對照組，每組各34例。其中試驗組男23例，女11例，年齡20～67歲，平均（38.74±4.98）歲，交通事故21例，重物砸傷7例，高處墜落6例，開放性骨折5例，閉合性骨折29例；對照組男12例，女55例，患者年齡21～68歲，平均（40.12±4.83）歲，交通事故22例，重物砸傷8例，高處墜落4例，開放性骨折2例，閉合性骨折32例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

納入標準：①年齡18～75歲；②診斷符合《實用骨科學》[6]中規(guī)定骨不愈合診斷標準，患者行內(nèi)、外固定手術(shù)，術(shù)后治療6個月骨性仍未愈合，骨折斷端區(qū)域仍存在劇烈疼痛、腫脹等，患肢功能嚴重受限，甚至存在肢體短縮、成角以及足外旋急性，多次復查X線片檢查見證實骨折斷端分離，其間間隙大，骨折端密度升高，骨髓腔閉塞等。

排除標準：①妊娠期或哺乳期婦女；②存在腫瘤等器質(zhì)性疾??；③嚴重感染，嚴重的心、肝、腎合并癥；④伴有骨髓炎等嚴重傳染性疾病所致的骨折不愈合。

1.2 治療方法

手術(shù)時患者取仰臥位，進行硬膜外麻醉，如果患者存在腓骨骨折，術(shù)前進行腓骨切開復位固定，再根據(jù)患者情況取髕前縱向5～8 cm切口，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲超過120°，取出原有內(nèi)固定物，對增生的纖維肉芽組織進行清除，除去骨折端硬化緣，骨髓腔打通，取同側(cè)自體骼骨植入，確保C臂機斷端對位，并在其引導下復位骨折斷端，插入導針。擴髓髓內(nèi)釘沿導針依次套入各種不同直徑的髓腔銼內(nèi)行標準或有限的擴髓，至到合適的直徑，后將髓內(nèi)釘插入髓腔內(nèi)；不擴髓髓內(nèi)釘直接將髓內(nèi)針緩慢插入髓腔。脛骨髓內(nèi)釘入髓后，采用定位瞄準裝置，鎖螺釘分別入遠端和近端的鎖孔，進行尾帽放置，沖洗并逐層關(guān)閉切口，無菌敷料包裹，用繃帶捆綁夾板。術(shù)后予以抗生素2 d，并采取患肢置于布朗氏架上抬高肢體3～5 d。試驗組在對照組的基礎(chǔ)上術(shù)后2 d開始服用補腎斷續(xù)湯（補骨脂20 g，土鱉蟲15 g，續(xù)斷15 g，骨碎補15 g，紅花15 g，當歸15 g，茯苓12g）。制備煎劑均由遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院提供，上述中藥水煎煮，取汁200 mL，分早晚2次口服）每日1劑。30 d為1個療程，共服用2個療程。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效評價[7] 術(shù)后3個月進行脛腓骨X線檢查，痊愈為顯示骨折端愈合，未形成角畸形，縮短<5 mm；顯效為顯示骨折端大部分愈合，形成角畸形<5°，5 mm≤縮短<10 mm；有效為顯示骨折端基本愈合，形成角畸形超過5°但低于10°；無效為顯示骨折端未愈合，成角畸形超過10°，縮短超過20 mm。有效=痊愈+顯效+有效。

1.3.2 骨痂評分以及手術(shù)相關(guān)癥狀消失時間 根據(jù)《實驗骨傷學》[8]中骨痂評分的評分標準，根據(jù)X線顯示骨痂生長的情況，根據(jù)無骨痂至結(jié)構(gòu)性骨痂形成分為5各等級，分別記0～4分，分數(shù)愈高證實骨痂形成越好。同時觀察并記錄患者骨折愈合時間、腫脹消退時間以及住院天數(shù)。

1.3.3 膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)功能恢復情況 根據(jù)《實驗骨傷學》[8]中膝關(guān)節(jié)、踩關(guān)節(jié)活動度擬定功能恢復標準。

1.3.4 踝關(guān)節(jié)功能以及疼痛視覺模擬評分 采用踝關(guān)節(jié)評分（Kofoed評分標準）[9]對患者踝關(guān)節(jié)功能進行評價，包括疼痛、功能和活動度三方面，總分100分，分數(shù)越高則說明治療效果越好。根據(jù)疼痛視覺模擬評分（VAS）[10]對2組疼痛進行檢測，0分證實為無痛，10分證實為疼痛難以忍受，其分數(shù)越高疼痛越劇烈。

1.3.5 手術(shù)的并發(fā)癥以及不良反應 記錄治療期間患者出現(xiàn)的并發(fā)癥以及不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 18.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果分析

結(jié)果顯示：試驗組有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者骨痂評分以及手術(shù)相關(guān)癥狀消失時間比較

本研究顯示：經(jīng)治療后試驗組骨痂評分明顯高于對照組，骨折愈合時間、腫脹消退時間以及住院天數(shù)較對照組縮短，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)功能恢復情況

試驗組治療后膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者治療前后踝關(guān)節(jié)功能以及疼痛視覺模擬評分比較

本研究結(jié)果顯示，治療前兩組患者Kofoed評分、VAS評分差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。治療后，兩組患者血清Kofoed評分均較治療前升高，VAS評分降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。與對照組比較，試驗組Kofoed評分較高，VAS評分較低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表4。

2.5 手術(shù)的并發(fā)癥及不良反應

隨訪中發(fā)現(xiàn)，兩組患者均未出現(xiàn)骨不連、下肢深靜脈血栓等嚴重并發(fā)癥。僅試驗組出現(xiàn)2例上腹不適以及惡心癥狀，未處理后自行恢復。

3 討論

骨骼解剖特點來說，脛骨是小腿骨中最堅韌、承重最大的骨骼組織，上端連接膝關(guān)節(jié)，下端連接關(guān)節(jié)[11-12]。脛骨骨折發(fā)生后，脛骨內(nèi)側(cè)前部產(chǎn)生張力，并接受來自重力以及張力的影響出現(xiàn)骨折不穩(wěn)定。中下段血液供應主要來自于滋養(yǎng)動脈，骨折處滋養(yǎng)動脈首先受損，周圍軟組織覆蓋較薄，增高骨不愈合概率。實驗發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定性與位置高低緊密相關(guān)，隨著位置的降低，穩(wěn)定性隨之降低[13]，中下段脛骨骨折易導致內(nèi)固定失敗。

現(xiàn)代治療中下段脛骨骨折治療方案多種多樣，如石膏、夾板、鎖定鋼板及髓內(nèi)釘?shù)萚14]。常規(guī)加壓鋼板易造成周圍組織水腫及局部張力，加劇缺血情況，尤其是軟組織挫傷較重的骨折，均增加骨髓愈合時間或者不愈合概率[15]。實驗發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘固定具有增強脛骨術(shù)后固定的穩(wěn)定性，改善斷端復位的作用，刺激骨痂生長，同時能夠預防肢體短縮、力線不正以及旋轉(zhuǎn)的問題，對提升穩(wěn)定性有很大的幫助[16]。而且髓內(nèi)釘固定手術(shù)過程中，降低骨膜的剝離，創(chuàng)口周圍動作輕柔，避免中下段血供遭到破壞[17-19]。本研究進行髓內(nèi)釘釘固定，骨折端在術(shù)后即能夠爆出相對穩(wěn)定性，同時借助功能鍛煉，使患者肌肉收縮產(chǎn)生的動力、夾板反作用力和杠桿力變?yōu)榫S持斷端固定和糾正殘余急性的作用力。

祖國醫(yī)學認為，骨折由于外傷直接導致機體氣血不足，脾胃受損，水谷精微無法吸收，從而導致腎氣虧虛，腎氣主一身之髓，腎氣不足則無法濡養(yǎng)骨骼，筋骨失養(yǎng)、萎縮，愈合緩慢。并且術(shù)后患者活動不利，病程遷延日久，內(nèi)生瘀血，導致氣滯。病機主要為脾腎虧虛以及氣滯血疲，中醫(yī)治療多選擇健脾補腎、補氣活血之品[20]?，F(xiàn)代藥理學研究證實腎氣的盛衰直接影響骨髓充盈從而影響骨折愈合，采用補腎生髓累中藥可以促進骨折愈合過程，在促進骨折愈合的臨床應用中取得顯著成效[21]。本研究組自擬補腎斷續(xù)湯中補骨脂也可補腎強腰；土鱉蟲是活血化疲的常用藥物；續(xù)斷能夠補肝益腎，活絡止痛，續(xù)筋骨，療折傷；紅花具有活血化瘀，散濕去腫的功效；當歸補血、活血，茯苓健脾滲濕、寧心安神。上藥能夠健脾補腎壯骨、活血化疲，幫助骨折愈。

本研究顯示，與對照組比較，試驗組治療有效率、骨痂評分、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率、Kofoed評分較高（P < 0.05），骨折愈合時間、腫脹消退時間、住院天數(shù)以及VAS評分較低（P < 0.05）。證實補腎斷續(xù)湯結(jié)合髓內(nèi)釘固定治療脛骨中下段骨折不愈合的療效顯著，有利于骨折端新生骨痂，促進愈合，有助于膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)功能的恢復。然而本次研究時間、樣本數(shù)有限，以后需要增大樣本來提高補腎斷續(xù)湯結(jié)合髓內(nèi)釘固定對脛骨中下段骨折不愈合的治療效果。

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（收稿日期：2017-01-26 本文編輯：蘇 暢）