周鑫+胡天勇++關(guān)懷敏

[摘要] 抗栓治療是急性冠脈綜合征治療的基礎(chǔ)，可顯著改善急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的預(yù)后。但由于個(gè)體差異，部分患者在抗栓治療后仍發(fā)生血栓或者出血事件，因此，進(jìn)行血小板功能檢測是必要的。本文一方面，通過對血栓彈力圖工作原理及主要參數(shù)的描述，分析其在抗栓治療中的應(yīng)用，指出其優(yōu)勢與不足；另一方面，通過對阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗的介紹，講述基因檢測在抗栓治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀。通過對上述兩種方法在急性冠脈綜合征抗栓治療中應(yīng)用的簡述，為檢測血小板聚集功能方法進(jìn)一步發(fā)展提供依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 急性冠脈綜合征；抗栓治療；血栓彈力圖；基因檢測

[中圖分類號(hào)] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）04（c）-0039-04

[Abstract] The treatment of acute coronary syndrome is based on antithrombotic therapy， which can significantly improve the prognosis of patients with acute coronary syndrome. But due to individual differences， some patients still develop into thrombosis or bleeding events after antithrombotic therapy. Therefore， it is necessary to tests platelet function. In this paper， on the one hand， according to the description of working principle and main parameters about thrombelastography， it analyzes its application in antithrombotic therapy， and points out its advantages and disadvantages. On the other hand， through to the introduction of the aspirin resistance and clopidogrel resistance， it tells about genetic testing on the application status of antithrombotic therapy. Through the description of the above two methods used in antithrombotic treatment of acute coronary syndrome， it provides the basis for the further development of platelet aggregation function of testing methods.

[Key words] Acute coronary syndrome； Antithrombotic therapy； Thrombus elastic figure； Genetic testing

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是常見的冠心病急癥，主要發(fā)病機(jī)制是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成。依據(jù)CURE、CREDO等研究結(jié)果，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療方案已經(jīng)被歐美心血管病指南定為冠心病，尤其是ACS抗血栓治療的標(biāo)準(zhǔn)推薦方案。但是，由于血小板反應(yīng)存在多樣性[1]，即使接受規(guī)范的抗血小板治療，部分患者仍會(huì)發(fā)生血栓事件，即抗血小板藥物抵抗。研究表明，患者服用阿司匹林或氯吡格雷后，血小板的抑制程度越低，心血管事件的發(fā)生率就越高[2]。

因此，個(gè)體化抗栓治療是必要的。而要查明個(gè)體差異的原因、做到個(gè)體化用藥，就需要進(jìn)行血小板功能檢測?，F(xiàn)有的血小板聚集功能檢測方法多種多樣，血栓彈力圖及基因檢測在臨床上應(yīng)用最為廣泛。本文就上述兩種方法在ACS患者抗栓治療中的應(yīng)用進(jìn)行簡述。

1 血栓彈力圖

血栓彈力圖（TEG）反映全血的凝血與纖溶能力，通常不超過30 min TEG就可檢測出血小板功能及凝血和纖維蛋白溶解狀態(tài)，被廣泛用于臨床。

1.1工作原理

TEG是血栓彈力儀描繪出的圖形。主要步驟是：將全血標(biāo)本置于樣品杯中，將連接運(yùn)動(dòng)感應(yīng)及傳導(dǎo)系統(tǒng)的檢測桿插入杯中，在37℃恒溫下用高嶺土激活標(biāo)本，然后進(jìn)行檢測，樣品杯以6 次/min的頻率前后擺動(dòng)，檢測桿則感應(yīng)全血標(biāo)本運(yùn)動(dòng)的阻力并記錄，形成TEG[3]。

1.2主要參數(shù)

1.2.1 R值 即凝血反應(yīng)時(shí)間，表示從檢測初到纖維蛋白形成所用的時(shí)間，正常值為6～8 min。它反映凝血因子的作用。R值延長，表示低凝，凝血因子缺乏、使用抗凝劑等可引起，輸注新鮮冷凍血漿可糾正；R值縮短，表示高凝，凝血因子活性較強(qiáng)，需用抗凝藥糾正。

1.2.2 K值 即血凝形成時(shí)間，表示從R時(shí)間結(jié)束到振幅達(dá)20 mm所需時(shí)間，正常值為3～6 min。它反映纖維蛋白形成及相互交聯(lián)使血凝塊達(dá)到一定強(qiáng)度的速度，促進(jìn)凝血的因素可使K值縮短，而抗凝劑可使之延長。

1.2.3 Angle角 即凝固角，表示纖維蛋白凝塊形成及加固的速率，是K值與Ma值的斜率，正常值為50°～60°。主要反應(yīng)纖維蛋白功能，與內(nèi)源性凝血因子及血小板活性相關(guān)。

1.2.4 Ma值 即最大振幅，表示血凝塊形成曲線的最寬距離，正常值為50～60 mm。反映的是血凝塊的堅(jiān)硬度及穩(wěn)定性。主要受纖維蛋白及血小板影響。Ma增大顯示血小板功能強(qiáng)，易形成血栓，需要進(jìn)行抗血小板治療；Ma減小顯示血小板功能弱，易出血，可通過補(bǔ)充血小板制劑糾正。

1.2.5 CI值 即凝血指數(shù)，是反映血液凝血綜合狀態(tài)的指標(biāo)。CI低于-3.0時(shí)提示血樣處于低凝狀態(tài)，存在纖溶亢進(jìn)時(shí)提示為原發(fā)性纖溶；CI高于+3.0時(shí)提示血樣處于高凝狀態(tài)，存在纖溶亢進(jìn)時(shí)提示為繼發(fā)性纖溶。

1.3在抗栓治療中的應(yīng)用

1.3.1 監(jiān)測并糾正凝血狀態(tài) 研究表明，患者血液呈高凝狀態(tài)時(shí)，發(fā)生心腦血管危急重癥概幾率明顯升高[4]。TEG能夠預(yù)測血栓的發(fā)生，MA值越高，發(fā)生血栓的機(jī)會(huì)越大，此時(shí)給予抗血小板治療能預(yù)防血栓栓塞事件發(fā)生。同時(shí)，應(yīng)用TEG監(jiān)測凝血狀態(tài)變化，既能降低抗血小板治療出血風(fēng)險(xiǎn)，又能達(dá)到最大治療效果。

1.3.2 預(yù)測與評估預(yù)后 TEG能夠?qū)颊哳A(yù)后進(jìn)行預(yù)測與評估。TEG可用于術(shù)后血栓高?；颊哌M(jìn)行預(yù)測分層，有研究顯示[5]術(shù)后2 h內(nèi)TEG檢測MA≥68 mm的患者與MA≤67 mm的患者血栓發(fā)生率差異顯著。此外，TEG應(yīng)用于篩查PCI術(shù)后缺血風(fēng)險(xiǎn)，能降低PCI術(shù)后血栓及出血事件的發(fā)病率及病死率[6]。

1.3.3 評價(jià)抗血小板藥物療效 抗栓治療后再栓塞事件與血小板ADP受體抑制率密切相關(guān)。當(dāng)ADP受體抑制率>50%時(shí)可達(dá)到治療效果，若ADP受體抑制率<20% 則表明出現(xiàn)抗血小板藥物抵抗。為降低再栓塞事件發(fā)生，新型口服 P2Y12 受體拮抗劑替格瑞洛進(jìn)入臨床。替格瑞洛是一種非前體抗血小板藥物，直接作用于P2Y12受體，不經(jīng)肝臟代謝激活，具有起效快、作用強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。研究顯示[7]，通過TEG檢測替格瑞洛在抗血小板聚集方面明顯優(yōu)于氯吡格雷，并且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，利用TEG監(jiān)測血小板ADP受體抑制率，評價(jià)抗血小板藥物療效，可為個(gè)體化抗血小板治療提供依據(jù)。

1.4 優(yōu)勢與不足

1.4.1 優(yōu)勢 與常規(guī)凝血檢查相比，TEG有以下優(yōu)勢。第一，TEG通過對凝血因子、血小板聚集功能等方面進(jìn)行檢測，能完整地表現(xiàn)凝血全過程。第二，TEG檢測可在床旁進(jìn)行，無須處理血樣，電腦軟件自動(dòng)分析，能夠即時(shí)反映患者凝血功能，為及早制定治療方案提供依據(jù)[8]。第三，TEG不受肝素類物質(zhì)的影響，準(zhǔn)確性更高。

1.4.2 不足 TEG也存在一定的局限性。首先，在TEG檢測過程中，任何因素導(dǎo)致的震動(dòng)都會(huì)影響圖像描記，導(dǎo)致結(jié)果誤差。其次，體外檢測環(huán)境與人體實(shí)際環(huán)境有差別，很多因素如低溫等會(huì)對TEG指標(biāo)有影響[9]。再次，TEG完成過程需要30 min，而在這30 min內(nèi)血液標(biāo)本已經(jīng)發(fā)生變化，故TEG反映的結(jié)果符合當(dāng)時(shí)的凝血狀態(tài)。最后，目前TEG的質(zhì)控不完善，缺乏相關(guān)操作及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并且價(jià)格較貴，無法作為常規(guī)檢查項(xiàng)目應(yīng)用于臨床。

2 基因檢測

隨著抗栓藥物的廣泛使用，研究者發(fā)現(xiàn)部分患者規(guī)范用藥后效果仍欠佳。于是有人提出了阿司匹林抵抗（Aspirin rersistanee，AR）、氯毗格雷抵抗（elopi-dogelrersistanee，CR）等概念。盡管具體機(jī)制尚不清楚，但可以肯定的是個(gè)體的遺傳基因多態(tài)性其中重要的作用。

2.1 AR

部分患者在服用常規(guī)劑量的阿司匹林后未達(dá)到預(yù)期的效果，這種現(xiàn)象被稱為AR[10]。研究顯示臨床上AR的發(fā)生率在0.4%～35%[11]。由于阿司匹林藥效的發(fā)揮受到諸多因素的影響，AR產(chǎn)生的機(jī)制尚不明確。目前，越來越多證據(jù)顯示，遺傳是AR的重要因素。而表面蛋白存在多態(tài)性，可能在AR產(chǎn)生過程中起重要作用。

2.1.1 血小板糖蛋白（GPⅡb/Ⅲa）的基因多態(tài)性 血小板膜糖蛋白GPⅢa與GPⅡb以非共價(jià)鍵結(jié)合構(gòu)成血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa。血小板聚集即由活化的纖維蛋白原受體GPⅡb/Ⅲa與纖維蛋白原結(jié)合聯(lián)合介導(dǎo)。GPⅢa亞基PLA存在多態(tài)性，主要表現(xiàn)為PLA1/A1純合型、PLA2/A2純合型及PLA1/A2雜合行。心血管病患者中超過30%的患者為PLA2/A2純合型，大量研究表明PLA2/A2純合型與血小板活性增強(qiáng)相關(guān)，此型患者應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療療效較差，說明此類型單核苷酸多態(tài)性可能引起AR。

2.1.2 局限性 目前，關(guān)于AR藥物基因組學(xué)的研究相對較少，不同的基因多態(tài)性是否與之相關(guān)還存在爭論，依據(jù)阿司匹林代謝通路上相關(guān)基因多態(tài)性類別進(jìn)行個(gè)體化用藥還有待深入研究。

2.2 CR

研究發(fā)現(xiàn)，部分患者服用氯吡格雷后不能有效抑制血小板聚集，降低心血管不良事件的發(fā)生率，此現(xiàn)象稱為CR[12]。研究顯示，4%～30%的患者接受常規(guī)劑量的氯吡格雷治療后，出現(xiàn)CR。CR與多種因素有關(guān)[13]，如藥物之間相互作用、遺傳因素以及疾病的狀態(tài)等，而遺傳因素起到主要作用。

2.2.1 CYP2C19基因多態(tài)性 氯吡格雷本身無活性，必須通過肝藥酶CYP2C19進(jìn)行代謝，發(fā)揮抗血小板凝集的作用。CR的出現(xiàn)，CYP2C19約占12%歸因效度[14]，主要與CYP2C19基因多態(tài)性有關(guān)[15-16]。CYP2C19基因存在SNP現(xiàn)象，突變位點(diǎn)有很多，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的等位基因至少有35個(gè)[17]。而酶的活性及表達(dá)則受突變等位基因的影響，其中CYP2C19*1為編碼正常酶活性的基因（野生型或強(qiáng)代謝者），CYP2C19*2為最常見的酶缺陷型突變等位基因（弱代謝者）。CYP2C19弱代謝型影響氯吡格雷的活性代謝轉(zhuǎn)化，減弱機(jī)體對藥物的代謝能力，降低抗血小板聚集能力，導(dǎo)致血栓事件增加[18-19]。研究表明，攜帶有CYP2C19功能缺失等位基因的PCI術(shù)后患者，出現(xiàn)支架內(nèi)血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)是非攜帶者的2～3倍[20-22]。在中國人中約有14%的人是CYP2C19弱代謝型，而弱代謝型患者服用氯吡格雷后，心臟病、卒中發(fā)作以及死亡的風(fēng)險(xiǎn)仍較高。

2.2.2 CYP2C19基因多態(tài)性在氯吡格雷治療中的影響 近來年來，國內(nèi)外學(xué)者做了大量研究，探討CYP2C19基因多態(tài)性對氯吡格雷療效的影響。研究發(fā)現(xiàn)[23-25]，與強(qiáng)代謝型者相比，弱代型者氯吡格雷活性代謝物水平明顯偏低，而血小板聚集率則偏高，心血管不良事件及支架內(nèi)栓塞風(fēng)險(xiǎn)也明顯升高。同時(shí)，CYP2C19功能缺失等位基因患者LCR及心血管事件發(fā)生率明顯高于CYP2C19功能正常者[26-27]。

2.2.3 局限性 目前CYP2C19基因多態(tài)性已經(jīng)得到分子診斷學(xué)證實(shí)，但是CYP3A4、P2Y12等基因多態(tài)性對氯吡格雷的代謝活性及靶作用可能也有著重要影響。因此，多家國內(nèi)外權(quán)威機(jī)構(gòu)建議：在重視不同的ACS患者對氯吡格雷反應(yīng)的表現(xiàn)同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵循現(xiàn)行的冠心病抗血小板治療指南，強(qiáng)調(diào)氯吡格雷對急性冠脈綜合癥患者的有效性。目前臨床上絕大多數(shù)服用氯吡格雷的患者臨床療效非常顯著，因此不推薦對所有的冠心病患者進(jìn)行常規(guī)的基因檢測。

2.3 抗血小板藥物療效評價(jià)

隨著新型抗血小板藥物替格瑞洛進(jìn)入臨床，有學(xué)者通過基因檢測對氯吡格雷與替格瑞洛療效進(jìn)行對比研究。朱洪坤[26]研究表明，對于CYP2C19弱代謝型的ACS患者，替格瑞洛降低ADP抑制率效果優(yōu)于氯吡格雷。魏靜等[28]根據(jù)基因檢測表明，即使氯吡格雷加量抗血小板功能仍弱于替格瑞洛。

3 展望

檢測血小板聚集功能，能顯著降低缺血事件發(fā)生率及出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，也為尋找血小板抑制作用最佳點(diǎn)提供依據(jù)。目前血小板聚集功能檢測方法有多種，但因?yàn)闄z測標(biāo)準(zhǔn)的差異，這些方法各有利弊。就血栓彈力圖及基因檢測而言，二者目的都是盡早識(shí)別高?；颊?，評價(jià)抗血小板藥物療效，及時(shí)制訂個(gè)體化抗血小板治療方案，降低不良心血管事件發(fā)生率。但是，上述方式可以改善預(yù)后的證據(jù)并不充分[29]。所以迄今為止國內(nèi)外臨床指南對接受抗栓治療的ACS患者常規(guī)進(jìn)行基因型、血小板功能等檢測并不推薦[30]。

血小板抑制作用因人而異，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化抗血小板治療是抗栓治療急需研究解決的問題。因此，迫切需要檢測血小板聚集功能的方法朝著更精確、便捷、規(guī)范、多功能的方向發(fā)展，從而更好指導(dǎo)臨床疾病的診治，尤其是依據(jù)檢測結(jié)果對ACS患者提供個(gè)體化抗栓治療，降低心血管血栓事件的發(fā)生率。

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（收稿日期：2016-12-06 本文編輯：蘇 暢）