羅學(xué)宏

最近，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院急診科接連收住了多名因糖尿病腎病導(dǎo)致老年尿毒癥的患者，他們都患有糖尿病10～20年，從未注意腎臟方面的問題，此次因少尿、浮腫、心慌胸悶、高血壓，甚至昏迷前來就診。經(jīng)全面檢查，都是晚期尿毒癥，必須進(jìn)行血液透析搶救。

什么是尿毒癥

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，尿毒癥是腎功能喪失后，機(jī)體內(nèi)部生化過程紊亂而產(chǎn)生的一系列復(fù)雜的綜合征，稱為腎功能衰竭綜合征或簡稱腎衰。尿毒癥的早期癥狀表現(xiàn)多種多樣。最常見的表現(xiàn)是各種代謝紊亂，包括水電解質(zhì)、酸堿平衡、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素等各種代謝的紊亂。消化道的表現(xiàn)稍微突出，如惡心嘔吐、腹瀉、乏力、食欲不振等；心血管方面的表現(xiàn)包括高血壓、心衰、心律失常、心肌損傷等；腎臟受損還可能表現(xiàn)為貧血，這是因?yàn)槟I臟是促紅細(xì)胞生成素的分泌源；腎功能不全晚期病人還可能出現(xiàn)凝血功能障礙，表現(xiàn)為出血傾向，出血不止；腎臟受損嚴(yán)重時(shí)，代謝廢物在體內(nèi)堆積，會(huì)引起神經(jīng)系統(tǒng)的相關(guān)癥狀，如出現(xiàn)淡漠、反應(yīng)遲鈍、譫妄、驚厥等癥狀，甚至昏迷。

糖尿病為什么會(huì)出現(xiàn)尿毒癥

糖尿病可從多個(gè)途徑損傷腎功能，例如，血糖控制不佳使機(jī)體呈高糖環(huán)境，導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管硬化，產(chǎn)生微循環(huán)障礙，腎臟缺血、缺氧，內(nèi)皮細(xì)胞受損；隨著糖尿病病程的延長，對(duì)腎臟的損害愈加嚴(yán)重。此外，高蛋白食物、高血壓等也會(huì)加重糖尿病人的腎臟損傷。糖尿病腎病晚期會(huì)發(fā)展成腎功能衰竭、尿毒癥等。

糖尿病腎病是糖尿病最常見的并發(fā)癥，約30%～40%的糖尿病患者可能伴有糖尿病腎病，是當(dāng)今引起尿毒癥和死亡的最常見原因。早期糖尿病腎病臨床癥狀常不明顯，可能僅有微量白蛋白尿，它不能被普通尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)，需要特殊檢查才能檢測出來。微量蛋白尿經(jīng)過若干年可發(fā)展成明顯蛋白尿。遺憾的是，一旦臨床明顯蛋白尿形成，有一半患者在五年里可能發(fā)展為腎功能衰竭；如患者同時(shí)伴有高血壓，則腎功能下降速度更快，從而導(dǎo)致死亡。

糖友應(yīng)遏制尿毒癥的發(fā)生

糖尿病腎病主要分五期。前三期為早期，無任何癥狀，容易被忽視。當(dāng)尿常規(guī)出現(xiàn)蛋白尿時(shí)，已經(jīng)到了第四期，這一時(shí)期屬于臨床糖尿病腎病期，已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)，只能控制或延緩發(fā)展到第五期，也就是尿毒癥期。因此，糖友應(yīng)注意以下幾點(diǎn)，防止和延緩腎功能惡化。

1.要定期檢查小便和腎功能。糖尿病患者明確診斷后，不僅要重視血糖的控制，而且要定期檢測小便和腎功能，及早發(fā)現(xiàn)糖尿病微血管病變和腎臟損害。因此，糖尿病患者不僅要看糖尿病?？漆t(yī)生，更要定期看腎臟科醫(yī)生。

2.有效控制血糖。腎功能不全的患者可以優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥；嚴(yán)重者應(yīng)采用胰島素治療，宜選用短效胰島素，以減少低血糖的發(fā)生。

3.要積極治療高血壓。因?yàn)樘悄虿』颊吆喜⒏哐獕汉蟾菀讓?dǎo)致動(dòng)脈硬化，加重腎臟的損害。每天多次測量血壓，努力使血壓控制在125～130/75～80毫米汞柱之間。

4.要積極治療微量蛋白尿。由于早期微量蛋白尿沒有癥狀，要定期隨訪檢查，一般每3個(gè)月檢測一次。如有浮腫、高血壓或視力減退等癥狀表現(xiàn)，更應(yīng)重視腎臟功能的定期檢查，積極就醫(yī)，明確診斷。

5.要科學(xué)合理飲食。堅(jiān)持低鹽、低蛋白飲食。攝入的蛋白質(zhì)中2/3來自動(dòng)物蛋白，以保證必需氨基酸的供給，如雞蛋、牛奶、瘦肉等。每日蛋白攝入量≤0.6克/公斤體重）。還要堅(jiān)持低膽固醇、低脂肪的飲食原則。

6.要避免使用可能損傷腎臟的藥物，例如抗炎鎮(zhèn)痛藥物和以腎臟排泄為主的各種藥物。盲目服用一些號(hào)稱治療“腎衰”的“中草藥”或“祖?zhèn)髅胤健保赡軙?huì)使腎病惡化。故用藥必須嚴(yán)格遵照醫(yī)囑。

7.要及早治療。一旦臨床出現(xiàn)微量蛋白尿，應(yīng)及早進(jìn)行干預(yù)治療，可使相當(dāng)部分患者的微量蛋白尿恢復(fù)正常，或減緩病程進(jìn)展。

8.對(duì)糖尿病腎病腎衰竭者需透析或移植治療，并且糖尿病腎病開始透析要早。有條件的糖尿病患者可行腎移植或胰-腎聯(lián)合移植。