劉振寰
腦癱高危兒是在高危兒腦損傷后在明確腦癱、智力低下、語(yǔ)言障礙、癲癇、行為異常等障礙前所引入的一個(gè)過(guò)渡性診斷,常用于小于六個(gè)月嬰兒;為腦性癱瘓?jiān)缙谠\斷的代名詞。嬰兒早期腦的發(fā)育越不成熟,可塑性越強(qiáng),因此,在新生兒神經(jīng)突觸迅猛增加期,利用其神經(jīng)回路不穩(wěn)定的特點(diǎn),給予一定的良性環(huán)境刺激,可以塑造最優(yōu)的皮層細(xì)胞結(jié)構(gòu)。臨床研究證明,通過(guò)早期豐富的全方位干預(yù)和功能訓(xùn)練,可使腦癱高危兒獲得大腦功能重組,最大限度的促進(jìn)患兒正常發(fā)育。
現(xiàn)將目前臨床上已經(jīng)肯定的干預(yù)方法介紹如下,供患兒家長(zhǎng)參考。
Bobath-NDT治療法此方法由英國(guó)的神經(jīng)病學(xué)博士Bobath創(chuàng)立,是國(guó)際上應(yīng)用最廣泛的小兒神經(jīng)發(fā)育治療法。Bobath認(rèn)為腦癱兒運(yùn)動(dòng)障礙是主要腦受損后原始反射持續(xù)存在和肌張力改變。造成異常姿勢(shì)和原始運(yùn)動(dòng)模式主導(dǎo)其整體運(yùn)動(dòng),妨礙了正常的隨意運(yùn)動(dòng)。恰當(dāng)?shù)拇碳た梢砸种飘惓W藙?shì)反射和運(yùn)動(dòng)模式,利用正常的自發(fā)性姿勢(shì)反射、平衡反射等調(diào)節(jié)肌張力,使患兒體驗(yàn)正常的姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)感覺(jué),從而改善異常運(yùn)動(dòng)的控制力,誘發(fā)正確的動(dòng)作。特殊的感覺(jué)輸入、重復(fù)運(yùn)動(dòng)和體位模式能加強(qiáng)突觸鏈,促進(jìn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能連接。包括反射抑制性手法,抑制異常姿勢(shì)和肌張力,阻斷痙攣;促使患兒正常姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)模式,阻斷異常信號(hào)的傳入和強(qiáng)化正常信號(hào)的傳入;等,使患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育趨于正?;?。
Vojta療法利用反復(fù)的反射性指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)正常的運(yùn)動(dòng)要素,從而使患兒的異常運(yùn)動(dòng)模式消失;對(duì)本體感覺(jué)進(jìn)行刺激,使處于出發(fā)肢位的患兒被誘發(fā)出反射性移動(dòng)運(yùn)動(dòng)。治療方法通過(guò)多次刺激誘發(fā)帶,出現(xiàn)反射性翻身與反射性腹爬,最終使反射運(yùn)動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)運(yùn)動(dòng)。
Rood治療法通過(guò)刺激相應(yīng)感覺(jué)器官,反射性產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)反應(yīng),誘發(fā)有目的的動(dòng)作。①擦刷法-軟毛刷(要求肌群活動(dòng)的表皮)快速擦法(3~5次/秒,持續(xù)30秒),對(duì)肌張力低下的患兒較適宜;慢速擦法(1次/秒,30秒),對(duì)肌張力增高的患兒較適宜。②叩擊法,輕叩使肌肉松弛;重叩使肌肉收縮。③抑制法,對(duì)關(guān)節(jié)、肌腱、肌群的壓、叩、拉、振動(dòng)等以達(dá)到本體感覺(jué)、關(guān)節(jié)位置覺(jué)的促通。
Kabat治療法由美國(guó)的神經(jīng)生理學(xué)家Kabat博士創(chuàng)立。利用刺激本體感覺(jué)神經(jīng),促使肌群的收縮和痙攣肌肉的松弛,從而達(dá)到運(yùn)動(dòng)康復(fù),簡(jiǎn)稱(chēng)本體感覺(jué)促通技術(shù)(PNF)。通過(guò)PNF基本手法技術(shù)和特殊技術(shù)訓(xùn)練,以刺激關(guān)節(jié)和肌肉感受器為目標(biāo),提高運(yùn)動(dòng)功能控制,促進(jìn)脊髓反射、腦干功能和大腦認(rèn)知水平的發(fā)育,促進(jìn)腦的可塑性與大腦皮質(zhì)功能重組。反復(fù)感覺(jué)刺激誘發(fā)某些動(dòng)作,通過(guò)條件反射及學(xué)習(xí)強(qiáng)化矯正異常動(dòng)作模式;以對(duì)角線旋轉(zhuǎn)的組合動(dòng)作模式進(jìn)行訓(xùn)練;讓患兒的某一肢體作抗阻活動(dòng),可誘發(fā)最大的肌力活動(dòng)。
Phelps治療法是美國(guó)的Phelps骨科醫(yī)師創(chuàng)導(dǎo)的方法。選擇某些肌群進(jìn)行重點(diǎn)訓(xùn)練,包括被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、半助式運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、條件反射運(yùn)動(dòng)、松弛運(yùn)動(dòng)、平衡運(yùn)動(dòng)、交替運(yùn)動(dòng)、四肢運(yùn)動(dòng)、協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng),以及松弛后活動(dòng)控制、按摩、日常生活運(yùn)動(dòng)、綜合性活動(dòng)和休息等。
中醫(yī)益智健腦推拿療法嬰兒撫觸是開(kāi)展比較廣泛的嬰兒干預(yù)項(xiàng)目,在撫觸的過(guò)程中與推拿療法結(jié)合是非常好的選擇。臨床較多應(yīng)用的按摩法是益腎健脾按摩法,具體方法是補(bǔ)腎經(jīng):用拇指離心性直推患兒小指羅紋面每次30~50次,有補(bǔ)腎益腦、溫養(yǎng)下元之功;補(bǔ)脾經(jīng):家長(zhǎng)用大拇指旋揉患兒拇指羅紋50~100次,此法能健脾和胃、補(bǔ)氣血;推胃經(jīng):用拇指旋揉患兒拇指近端指節(jié)50~100次。揉足三里穴位和揉涌泉穴30~50次。捏脊療法在推至脾俞、腎俞穴時(shí)點(diǎn)壓數(shù)次,以健脾益腎。每次3~5分鐘,每日1~2次。
醒神開(kāi)竅益智穴位注射療法在早期干預(yù)的臨床用藥中,醫(yī)生比較多用的藥物如鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子注射劑。如把此藥采取足三里穴位注射,既提高了臨床效果,又減少了長(zhǎng)期肌肉注射造成的藥物吸收障礙和肌肉硬結(jié)?,F(xiàn)代影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn),針刺足三里、三陰交穴后,fMRI顯示相同中央后回及右側(cè)額下回的腦部激活。
舒經(jīng)活路、健脾益氣中藥浴式水療水療既是兒童康復(fù)多用的自然療法,也是嬰兒保健和家長(zhǎng)樂(lè)意接受的早期干預(yù)方法。在水療中加入中草藥稱(chēng)中藥浴式水療,多選用伸筋草、防風(fēng)、赤芍、牛膝、紅花等舒筋活絡(luò)、活血化瘀的中草藥制成中藥浴液,無(wú)菌塑封袋存。根據(jù)患兒年齡、體重、病情,把3 000~6 000毫升藥浴液加入水療池中,水溫36~38℃;將患兒緩緩放入水中,可配戴救生圈,使患兒在水中運(yùn)動(dòng),中醫(yī)五行音樂(lè)作為背景音樂(lè)。通過(guò)中藥浴式水療的溫?zé)岷退幬锏碾p重效應(yīng),達(dá)到疏經(jīng)通絡(luò)、活血柔筋、擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度,提高肌力的效果,促進(jìn)其運(yùn)動(dòng)的發(fā)育。
兒童音樂(lè)心理早期干預(yù)音樂(lè)干預(yù)的目的主要在于安定情緒,開(kāi)發(fā)智力,減輕肌緊張。在運(yùn)用奧爾夫音樂(lè)樂(lè)器的過(guò)程中提高患兒運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力,提高其交流主動(dòng)性,塑造良好的品格和素質(zhì)。音樂(lè)干預(yù)的機(jī)制,是通過(guò)音樂(lè)興奮顳葉區(qū)、額葉區(qū)、邊緣區(qū)、海馬區(qū)的神經(jīng)元,使其分泌相應(yīng)的激素、酶來(lái)調(diào)節(jié)控制機(jī)體情緒、行為、心理,促進(jìn)EQ、IQ的正常發(fā)育。音樂(lè)干預(yù)刺要注意音量、音調(diào)、選曲、音頻、節(jié)奏、旋律等元素的設(shè)定。
教育康復(fù)干預(yù)早期教育干預(yù)在國(guó)內(nèi)外都獲得肯定。國(guó)內(nèi)多采用鮑秀蘭的早期教育法,并指導(dǎo)家長(zhǎng)對(duì)患兒進(jìn)行撫觸、被動(dòng)操作及多感官刺激訓(xùn)練。荷蘭對(duì)以家庭為中心的“應(yīng)對(duì)和照顧有特殊需要的嬰兒”項(xiàng)目(COPCA)也被廣泛認(rèn)可,被認(rèn)為明顯地不同于傳統(tǒng)的嬰兒物理治療。
藥物干預(yù)目前尚無(wú)治療中樞性協(xié)調(diào)障礙的特效藥物,大部分患兒非藥物干預(yù)手段可以達(dá)到預(yù)期的效果。當(dāng)大腦有明確的功能障礙和器質(zhì)性病變(腦發(fā)育不良、廣泛低密度影、TCD顯示腦供血不足)時(shí),可以選擇神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物輔助治療。目前國(guó)內(nèi)較多應(yīng)用的鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子具有神經(jīng)元營(yíng)養(yǎng),促使神經(jīng)突觸生長(zhǎng)和髓鞘生成等多重生物學(xué)作用。對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的生長(zhǎng)、發(fā)育、分化、功能維持及損傷修復(fù)具有一定意義。也可應(yīng)用丹參注射液、東莨菪堿注射液以改善腦微循環(huán)。給予B族維生素類(lèi)藥物對(duì)嬰幼兒的神經(jīng)發(fā)育有重要作用。
高壓氧干預(yù)國(guó)內(nèi)報(bào)道足月兒恢復(fù)期應(yīng)用高壓氧治療較多,但國(guó)外報(bào)道較少。國(guó)外一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),高壓氧治療對(duì)改善3~8歲無(wú)新生兒缺血性腦病的痙攣型腦癱患兒的粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分無(wú)明顯改善。綜合16個(gè)相關(guān)研究結(jié)果和文獻(xiàn),結(jié)果提示無(wú)科學(xué)證據(jù)表明高壓氧對(duì)腦癱有效。因此,高壓氧的作用還需要經(jīng)過(guò)大量科學(xué)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯亢驮u(píng)估。其不良反應(yīng)主要有視網(wǎng)膜病變、中耳氣壓傷、鼻旁竇空氣壓傷、肺氣壓傷、氧中毒等。