余才忠+張鵬

摘要：現行法律并未對強制醫(yī)療執(zhí)行主體作出明確規(guī)定。實踐中，主要有安康醫(yī)院模式和普通醫(yī)院模式兩種。基于監(jiān)管和治療的雙重特質屬性，相比于普通醫(yī)院模式，安康醫(yī)院在很多方面均有明顯的優(yōu)勢。本文通過解析強制醫(yī)療解除中的主要問題，提出若干破解強制醫(yī)療困境的路徑。

關鍵詞：解除強制醫(yī)療 安康醫(yī)院 檢察監(jiān)督

一、強制醫(yī)療解除的法律價值及立法依據

“解除”作為一個法律概念，在強制醫(yī)療執(zhí)行中，不僅意味著強制醫(yī)療程序的終結，也宣告了被強制醫(yī)療對象的人身自由得以恢復?！敖獬庇袕V義與狹義之分。狹義的是指人民法院依照法定程序，對不需要繼續(xù)強制醫(yī)療的人作出解除強制醫(yī)療決定的過程；廣義的強制醫(yī)療解除內涵更加豐富，包括啟動解除（申請）、解除決定和解除實施（包括交付后續(xù)對接）。

（一）強制醫(yī)療解除的法律價值

1.司法公正的內在要求。強制醫(yī)療雖不屬于刑罰范疇，但亦具有強制性剝奪他人自由的性質。作為一種刑事處分措施，如果病犯病情好轉甚至痊愈、已不具有社會危險性以后，仍對其繼續(xù)醫(yī)療，顯然有違公平正義與刑事立法的初衷。參照刑罰變更執(zhí)行的行為模式，體現刑事法律謙抑與救濟，是國際普遍做法。

2.人權保障的內在要求。尊重和保障人權是刑事訴訟法的基本任務，也是強制醫(yī)療制度構建的理論基石。對精神健康的關注程度標志著一個國家的文明程度，精神病人的刑事處遇也體現著國家的刑事法治水平。出于保護的目的，刑事法律明確規(guī)定其不負刑事責任，同時應當責令其家屬或者監(jiān)護人嚴加看管和醫(yī)療，這是保障精神病人人權的具體體現，也是強制醫(yī)療合法性的依據。其重點在于治療疾病，而非強制性限制或者剝奪其人身自由。

3.司法節(jié)儉的應有之義。依法及時解除強制醫(yī)療，可以有效預防“過度治療”，節(jié)約司法成本。由于長期投入與建設不足，目前各地安康醫(yī)院的收容與治療任務十分繁重。以H市安康醫(yī)院為例，目前在院400人左右，呈超負荷運轉的狀態(tài)。部分病人雖符合解除條件，但由于強制醫(yī)療對象大多系老弱病殘或社會貧困群體，家屬不愿承擔就醫(yī)和監(jiān)護責任，面臨“有家難回”的困境。有的嚴重暴力犯罪人員（如殺人），即使符合出院條件，法院也出于“社會安全防衛(wèi)”的考量，不敢作出解除決定，加劇了強制醫(yī)療資源緊張的問題。

（二）強制醫(yī)療解除及檢察監(jiān)督的立法依據

1.新《刑事訴訟法》首次明確將強制醫(yī)療程序納入刑事司法范圍，其中第288條對強制醫(yī)療解除程序作出明確規(guī)定：“強制醫(yī)療機構應當定期對被強制醫(yī)療的人進行診斷評估。對于已不具有人身危險性，不需要繼續(xù)強制醫(yī)療的，應當及時提出解除意見，報決定強制醫(yī)療的人民法院批準……被強制醫(yī)療的人及其近親屬有權申請解除?！?/p>

2.加強對強制醫(yī)療解除中的法律監(jiān)督，是刑事執(zhí)行檢察的重要內容，也是檢察監(jiān)督的題中應有之義。《人民檢察院刑事訴訟規(guī)則（試行）》進一步細化了刑事訴訟相關法律條文，明確將解除作為強制醫(yī)療執(zhí)行檢察的重要環(huán)節(jié)，并對監(jiān)督范圍作了具體規(guī)定。2016年5月，最高人民檢察院刑事執(zhí)行檢察廳《人民檢察院強制醫(yī)療執(zhí)行檢察辦法》進一步明確規(guī)定解除強制醫(yī)療檢察的內容。該《辦法》增加前置條件，即解除對象必須是“已不具有人身危險性”；對監(jiān)督對象作了調整，主要針對強制醫(yī)療執(zhí)行機構，包括“是否依法及時提出解除意見”和“解除強制醫(yī)療的活動是否合法”兩個環(huán)節(jié)等程序合法性的監(jiān)督。

二、強制醫(yī)療解除中的主要問題

除了立法規(guī)定不明確外，實踐中，啟動主體單一、評估鑒定難和后續(xù)對接難，導致強制醫(yī)療解除難。

（一）啟動環(huán)節(jié)

1.實際申請主體過于單一。根據《刑事訴訟法》第288條的規(guī)定，有權提出解除申請的主體有三類：（1）強制醫(yī)療機構；（2）被強制醫(yī)療的人；（3）其近親屬。經驗表明，強制醫(yī)療機構對被強制醫(yī)療人是否具備解除條件最具話語權，但由于解除后續(xù)對接沒有著落，為避免執(zhí)法風險，強制醫(yī)療機構很少主動提出解除意見。以H市安康醫(yī)院為例，2013—2015年共解除強制醫(yī)療22人次，由強制醫(yī)療機構提起的為0人次。事實上，法律雖然賦予了被強制醫(yī)療人員有解除的自我申請權，但鑒于其無刑事責任能力，故而申請權的象征意義大于實際意義。

2.首次提請時間及間隔未明。人民法院作出強制醫(yī)療決定后，強制醫(yī)療機構、被強制醫(yī)療人員及其近親屬何時才能提出解除強制醫(yī)療的申請，沒有明確法律規(guī)定。由于精神病的治療一般需要較長的治療時間，如中國法醫(yī)學者王健認為，依據精神疾病的治療實踐，通常對首次住院的患者，一個療程需要3個月時間；如果患者出現不良反應，需要的時間則更長。為此，對被強制醫(yī)療對象的首次評估時間不應低于3個月，然后每3個月復評一次，至少評估3次以上均達到臨床緩解、危險性基本消除的情況下，方能提出解除申請。

（二）解除標準未明

解除強制醫(yī)療的重要依據是診療評估報告。鑒于評估報告的極端重要性，最高人民法院《刑事訴訟法司法解釋》明確規(guī)定，只有法律主體出具符合解除強制醫(yī)療條件的醫(yī)學評估報告，才可以對被強制醫(yī)療人員解除強制醫(yī)療的申請進行審查。其中的難點：

1.醫(yī)學標準對強制醫(yī)療執(zhí)行效果的評估。由于“精神病”很難界定，與所謂的正常精神活動之間并沒有嚴格界限，甚至連世界衛(wèi)生組織（NGO）都沒有精神障礙的確切含義。醫(yī)療實務通常以經驗來判斷，但是其原來所犯罪行的輕重、造成危害的大小是否也與解除強制醫(yī)療的嚴格程度相關，還是單純做醫(yī)學判斷，仍然缺乏依據。強制醫(yī)療機構出具的診斷評估報告，只能對被評估對象的身體狀況作出盡可能客觀的描述，如精神狀態(tài)是臨床好轉還是治愈，或者是完全緩解還是部分緩解。在缺少法律指引的前提下，強制醫(yī)療機構并不明確其出具的診斷評估報告需要記載哪些問題，是與普通的診斷報告一致還是另有特殊的要求；甚至是否需經嚴格的審批程序也不明確。

2.人身危險性評估。對人身危險性的評估，目前主要是通過問卷形式進行，如卡特爾個性問卷、“美國威斯康星危險評價工具”等模式。事實上，究竟什么樣的情況才算“不具有人身危險性”，這是一個比有無刑事責任能力更難把握的問題。而且，對精神病人進行人身危險性評估，只有在精神疾病被治愈且認知能力達到普通人平均水平的前提下才有實際意義。由于人身危險性存在不確定因素，故在世界范圍內，尚無對精神病人進行人身危險性評估判斷的體系和工具。據統(tǒng)計，精神疾病的治愈率為40%至50%，不僅治愈率低，而且復發(fā)概率很高。因此，即使在治愈的情形下，最多也只有一半左右的被強制醫(yī)療人員適合作人身危險性評估。

3.評估主體。法律規(guī)定，對被強制醫(yī)療對象的評估主體僅限定為“強制醫(yī)療機構”。實際上，國內有不少地方并未設立安康醫(yī)院或強制醫(yī)療機構，對一些被用來收治強制醫(yī)療對象的精神衛(wèi)生機構來說，如何保障從業(yè)人員從事科學、規(guī)范評估行為，沒有明確的法律規(guī)制。另一方面，如何應對評估結果異議，也是一個亟待解決的問題。是否可引入精神疾病司法鑒定機構？法律亦無明確規(guī)定。

（三）實踐中的難點

1.近親屬的對接，看管難以到位。即使解除了強制醫(yī)療，該群體依然是潛在的社會安全隱患。醫(yī)學實踐表明，絕大多數精神病人很難臨床治愈。雖然人民法院可責令家屬嚴加看管和醫(yī)療，但并不能完全解決看管難的問題。一方面，精神疾病復發(fā)概率高，家屬難以完全履行看管義務，也難以保證病人不再施暴。另一方面，精神病人需要長期藥物輔助治療，不少家庭對高昂的費用難以為繼。精神病人作為自由個體，一旦其在家屬不知情的情況下出走，看管將無法實現。

2.政府主體責任缺位。強制醫(yī)療的刑事司法屬性，決定了政府的強制醫(yī)療解除主體責任不可或缺。這種主體責任體現在，建立完善幫教機制，跟蹤了解精神障礙患者的生活狀況、康復情況以及思想動態(tài)，從專業(yè)角度提供后續(xù)康復治療建議，積極督促監(jiān)護人履行監(jiān)護義務。解除以后如何實現有效看管，防范社會危險性再度發(fā)生，考驗著政府的能力與智慧。

（四）解除工作中的檢察監(jiān)督職責

雖然《刑事訴訟法》第289條規(guī)定，人民檢察院對強制醫(yī)療的決定和執(zhí)行實行監(jiān)督，但對強制醫(yī)療解除環(huán)節(jié)如何實行有效監(jiān)督，缺乏明確具體的規(guī)定。在解除強制醫(yī)療的法律制度的具體設計方面，如檢察機關如何介入等，均缺乏明確具體的規(guī)定。

三、破解強制醫(yī)療困境的路徑

（一）法律規(guī)范層面

一是明確審查主體，另行組成合議庭。解除是強制醫(yī)療執(zhí)行中的終端程序，直接關系當事人的人身權利，關系司法權威。實踐中，往往出現人民法院原審法官進行審查的情況。基于司法公正的考量，為排除合理懷疑，人民法院對受理的解除申請（意見），應當重新組成合議庭。一方面，解除強制醫(yī)療決定的作出，實質是對原決定的一種“否定”。原審法官難免會陷入“先入為主”的思維定式。另一方面，重新組成合議庭，有利于排除當事人“合理懷疑”，減少其與法官的心理對抗，樹立裁判權威。

二是增設解除以后的接管程序。被強制醫(yī)療對象解除以后的對接監(jiān)管，是實務部門無法回避的難題。必須將后續(xù)安全監(jiān)管問題納入整體程序，構建完備的強制醫(yī)療解除程序鏈，創(chuàng)設以政府為主體，以當事人家屬及監(jiān)護人為重要組成的精神病人監(jiān)護系統(tǒng)，合理界分多元主體之間的職責，包括政府的職責權限、程序、時效，近親屬監(jiān)護、報告義務等，確保被解除強制醫(yī)療后得以有效管控，共同防衛(wèi)公共安全。

三是確定辦理期限。結合司法實踐對診斷評估的期限、首次提出申請的時限，可參考借鑒國外的立法規(guī)定，如《俄羅斯聯邦刑法典》規(guī)定：“對被判處醫(yī)療性強制措施的人，每6個月至少一次由精神病醫(yī)生委員會出具證明，以便解決是否應向法院終止適用或變更這種措施的問題。”比如規(guī)定被強制醫(yī)療人的近親屬首次提出解除申請的時間，應當在決定執(zhí)行六個月之后。

（二）量化解除標準

一是醫(yī)學診斷評估。病情鑒定是精神病是否應當解除強制醫(yī)療的根本依據。鑒于精神疾病學科專業(yè)性強、主觀評價特質突出等，可廣泛借鑒國外相對成熟的精神疾病診療評估的合理化模式，盡可能量化相關指標，合理設置參數與評估體系，確保強制醫(yī)療解除工作的科學性。醫(yī)學診斷評估中可適當使用有關的心理學和精神病學量表，如癥狀自評量表（SCL-90）、簡明精神癥狀量表（BPRS）、明尼蘇達多項個性調查表（MMPI）、憂郁自評量表（SDS）、抑郁狀態(tài)問卷（DSI）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、潘氏陽性與陰性癥狀量表（PANSS）等，以充分了解被強制者的病情。將自知力的評估納入被強制醫(yī)療對象的評估體系，必須對其自身疾病有所認識，恢復現實檢驗的能力，才能得出臨床緩解、危險性基本消除的結論。

二是人身危險性評估?？山柚鷩庠u估方式與暴力危險性評估工具，將實行強制醫(yī)療精神病人的人身危險性量化為具體的行為風險指數，依次劃分為0-5級，為是否達到解除強制醫(yī)療提供具體可操作的標準。如行為狀態(tài)目錄（BSI）、Broset暴力清單（BVC）、敵意臨床風險20第二版（HCR-20）、Novaco憤怒量表（NAS）、精神病態(tài)清單（PCL）、風險評估管理和審查系統(tǒng)（RAMAS）、暴力風險評估指南（VRAG）、暴力風險量表（VRS）等，結合臨床使用的“重性精神病危險性評估標準”，將0級患者視為病情穩(wěn)定，1-2級危險性患者為病情基本穩(wěn)定，3-5級危險性患者視為病情不穩(wěn)定。當被強制對象的危險性為0級時，即意味著達到了可以解除的標準。

三是積分制評估。借鑒減刑、假釋的獎懲模式，設定相關項目，對精神狀態(tài)、自知力、人身危險性采用專業(yè)的相關量表評定，經測試分數達到標準分值以上的，可以考慮解除強制醫(yī)療。

（三）確定主體責任

客觀中立是刑事司法的本質特征。由于我國強制醫(yī)療仍處于由行政向司法模式的轉型過程中，邊診邊裁、責任不明弊端難免。為此，一是引進第三方評估機構。強制醫(yī)療機構既診療又評估鑒定，既當運動員、又當裁判員，勢必影響公信力。另一方面，診斷評估報告需要有鑒定資質的人出具，現行強制醫(yī)療機構并不必然具有鑒定資格。因此可參考現行暫予監(jiān)外執(zhí)行（保外就醫(yī)）的做法，由省級政府指定專門鑒定機構進行診斷評估，同時成立由衛(wèi)生行政人員、醫(yī)學專家、檢察人員組成的專門性強制醫(yī)療工作評估機構（以委員會或領導小組的形式），對強制醫(yī)療機構的定期診斷評估進行審查、監(jiān)督，實現“醫(yī)療診治與評估鑒定”相分離，從根本上打破其診療與評估的壟斷局面，凸顯客觀中立性、專業(yè)權威性。

二是設置專門的精神疾病控制中心。探索建立政府主導下的強制醫(yī)療精神病人解除后續(xù)監(jiān)護系統(tǒng)，覆蓋近親屬、所在地疾控中心或其他管理組織（如居委會）、轄區(qū)派出所等部門，并在公安部精神病人信息管理系統(tǒng)中加以標注。一方面，對有監(jiān)護能力的當事人近親屬，由政府有關部門依法對其監(jiān)護能力進行評估，明確監(jiān)護責任與報告義務，建立監(jiān)護檔案，動態(tài)掌控精神病人的心理狀況、行為軌跡等。另一方面，對無監(jiān)護能力或找不到家屬的，探索設立公益監(jiān)護人制度，設置專門的精神疾病控制中心，將后續(xù)職責明確交由政府疾控中心（必要時可在安康醫(yī)院劃出專區(qū)），由其指派公益監(jiān)護人，以破解因無人接收而無法解除強制醫(yī)療的困境。

（四）加強檢察監(jiān)督

1.加強法律文書的報備。案件信息獲取是檢察監(jiān)督的前提，沒有案件來源，監(jiān)督就是無源之水。刑事執(zhí)行檢察部門要切實加強與強制醫(yī)療機構、法院的協(xié)調溝通，對強制醫(yī)療解除中涉及的階段性診療評估報告、病歷資料、審批手續(xù)、解除意見、申請書、解除強制醫(yī)療決定書、出院憑證等法律文書，以及被強制醫(yī)療人及其法定代理人、近親屬等人的舉報、控告和申訴材料，要依法及時審查處理。

2.抓好重點環(huán)節(jié)。一是強制醫(yī)療機構對被強制醫(yī)療的精神病人，有否進行治療和定期診斷評估；對無需繼續(xù)治療的，有否及時提出解除強制醫(yī)療的意見；對被強制醫(yī)療人及其近親屬提出解除強制醫(yī)療的申請，有否及時審查并啟動診斷評估，或者提出解除意見。其中，強制醫(yī)療機構的診斷評估是監(jiān)督的關鍵。二是法院審查解除強制醫(yī)療的程序是否合法。即法院是否重新組成了合議庭，充分聽取相關意見；是否存在應當回避而未回避，或其它可能影響公正的情形。三是強制醫(yī)療機構是否按規(guī)定解除強制醫(yī)療，有否出具診療報告和法院解除強制醫(yī)療的決定書，是否及時辦理有關解除手續(xù)。檢察機關如果發(fā)現解除強制醫(yī)療過程中存在違法行為的，應當及時予以監(jiān)督糾正。

3.堅持程序審查的理念與特質。無論是對強制醫(yī)療機構提出解除意見，還是人民法院作出解除決定，特別是診療和評估鑒定，均應充分遵循醫(yī)學專業(yè)性強的特點，突出“程序性審查”的理念和特質。檢察監(jiān)督的主要內容是法律主體是否適格，評估時限和手續(xù)是否合法合規(guī)，法律文書、相關憑證是否完備等。