王勇

（丹東市第一醫(yī)院泌尿外科，遼寧 丹東 118000）

單孔后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的效果觀察

王勇

（丹東市第一醫(yī)院泌尿外科，遼寧 丹東 118000）

目的 對比單孔后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)(Less-RU)與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)治療輸尿管上段結(jié)石的效果。方法 選取130例輸尿管上段結(jié)石患者，將患者隨機(jī)分為對照組60例和觀察組70例，對照組予以MPCNL治療，觀察組予以Less-RU治療，觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率、住院時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后肉眼血尿持續(xù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等。結(jié)果 MPCNL組的手術(shù)時(shí)間明顯短于Less-RU組，住院時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后肉眼血尿持續(xù)時(shí)間、返回工作時(shí)間顯著長于Less-RU組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者的結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MPCNL組患者手術(shù)后1例患者出現(xiàn)大出血，10例患者出現(xiàn)嚴(yán)重感染；Less-RU組患者未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 在輸尿管上段結(jié)石患者中予以Less-RU治療，患者術(shù)后恢復(fù)快且能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。

輸尿管上段結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)

輸尿管上段結(jié)石是一種常見的泌尿系統(tǒng)結(jié)石類型，當(dāng)前手術(shù)取石術(shù)仍是治療該疾病的主要手段[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)水平的不斷提高，微創(chuàng)手術(shù)治療已經(jīng)成為輸尿管上段結(jié)石患者的首選治療方式。本研究旨在比較Less-RU與MPCNL治療輸尿管上段結(jié)石的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年3月～2015年3月丹東市第一醫(yī)院收治的130例輸尿管上段結(jié)石患者，將患者隨機(jī)分為對照組60例和觀察組70例。對照組男30例，女30例；平均（52.28±2.76）歲；結(jié)石直徑（13.49±2.76）mm；病程（4.28± 1.21）月。觀察組男36例，女34例；平均（52.32±2.83）歲；結(jié)石直徑（13.52±2.73）mm；病程（4.33±1.07）月。兩組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 MPCNL組 麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉，取截石位，在輸尿管鏡輔助下將F5輸尿管導(dǎo)管置入，建立人工腎積液。人工腎積液建立后取俯臥位，以B超為引導(dǎo)，建立F18經(jīng)皮腎通道，然后在經(jīng)皮腎鏡輔助下，尋找輸尿管上段結(jié)石，找到后使用氣壓彈道碎石機(jī)將結(jié)石擊碎，擊碎后取出結(jié)石，留置經(jīng)皮腎造瘺管和D-J管。術(shù)后3 d復(fù)查超聲和KUB，觀察到患者無結(jié)石殘余后4～5 d將腎造瘺管拔除，若仍有殘石，可根據(jù)結(jié)石的大小行二期MPCNL或體外沖擊波碎石術(shù)。出院4～8 w后將輸尿管內(nèi)D-J管拔除，出院3個(gè)月后予以患腎核素掃描檢查，如有必要可行逆行輸尿管插管造影檢查或KUB。

1.2.2 Less-RU組 麻醉方式為氣管內(nèi)插管全身麻醉，患者取健側(cè)臥位，在其腋中線髂嵴上30 mm處做一切口，切口長約3 cm，采取鈍性分離，到達(dá)腹膜后腔，將自制的氣囊置入，同時(shí)注入500 mL空氣并留置5 min，5 min后將氣體放出并將氣囊取出，放入自制的單通道穿刺器以建立通道。穿過腹膜后間隙，沿著患者的腰大肌找到結(jié)石，將輸尿管切開取出結(jié)石，留置D-J管，然后進(jìn)行間斷縫合。術(shù)后2 d內(nèi)將腹膜后引流管拔除，術(shù)后3 d后復(fù)查超聲和KUB。出院4～8 w后將輸尿管內(nèi)D-J管拔除，出院3個(gè)月后予以患腎核素掃描檢查，如有必要可行逆行輸尿管插管造影檢查或KUB。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率、住院時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后肉眼血尿持續(xù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用X2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效果比較 MPCNL組的手術(shù)時(shí)間明顯短于Less-RU組，住院時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后肉眼血尿持續(xù)時(shí)間、返回工作時(shí)間顯著長于Less-RU組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；MPCNL組的結(jié)石清除率為93.33%（56/ 60），Less-RU組結(jié)石清除率為94.29%（66/70），兩組患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。出現(xiàn)大出血，10例患者出現(xiàn)嚴(yán)重感染；Less-RU組無1例患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1 兩組患者的手術(shù)效果比較(±s)

表1 兩組患者的手術(shù)效果比較(±s)

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較 MPCNL組患者手術(shù)后1例患者

組別手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（d）術(shù)后肉眼血尿持續(xù)時(shí)間（d）返回工作時(shí)間（d）MPCNL組(n=60) 42.7±13.3 5.5±1.9 4.4±1.4 Less-RU組(n=70) 102.2±26.6 3.4±0.7 1.1±0.5 t值P值-15.32 4.88 12.32 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 3.8±1.70.7±0.59.19＜0.001 13.4±2.87.2±2.49.64＜0.001

3 討論

Less-RU是以RLUL技術(shù)發(fā)展起來的一種新技術(shù)，其手術(shù)原則、操作步驟以及療效等均與RLUL相似，其不同點(diǎn)是RLUL技術(shù)為多通道操作，而Less-RU為單通道操作，從而使手術(shù)操作更具微創(chuàng)性。本研究中MPCNL組和Less-RU組的所有患者均順利完成手術(shù)，且無死亡患者，兩組患者的結(jié)石清除率分別為93.33%和94.29%，結(jié)果表明MPCNL與Less-RU治療均具有較好的療效。

本研究中，MPCNL組的手術(shù)時(shí)間明顯短于Less-RU組，住院時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后肉眼血尿持續(xù)時(shí)間、返回工作時(shí)間顯著長于Less-RU組（P＜0.05）。通過臨床實(shí)踐，本研究認(rèn)為對較大體積輸尿管上段結(jié)石的治療，Less-RU相對MPCNL，具有一定的優(yōu)勢，主要表現(xiàn)在以下幾方面：（1）MPCNL在結(jié)石擊碎時(shí)碎片很容易嵌在管壁，如果使用水流沖擊碎石，碎石沖出體外時(shí)很容易因?yàn)闇u流作用的存在從而導(dǎo)致少量結(jié)石返流到腎內(nèi)，最終導(dǎo)致結(jié)石的殘留；而Less-RU可以借助腹腔鏡的直視作用進(jìn)行取石，能較好的克服結(jié)石殘留的問題，并且該手術(shù)方式有利于保護(hù)腎臟周圍的臟器[2]。（2）MPCNL手術(shù)過程中必須建立經(jīng)皮腎通道，這樣會(huì)對腎實(shí)質(zhì)造成損傷，甚至引發(fā)出血，嚴(yán)重者還要行介入栓塞止血治療，甚至切除腎。而Less-RU可以利用經(jīng)皮腹膜后通道，從而避開血管密集的區(qū)域，不易導(dǎo)致出血[3]。（3）MPCNL為保證手術(shù)視野的清洗，必須行快速灌注沖洗，這種沖洗直接的后果是導(dǎo)致腎內(nèi)壓升高，從而導(dǎo)致結(jié)石或尿液內(nèi)的毒素或細(xì)菌進(jìn)入血液，引起膿毒血癥或菌血癥[4]。而Less-RU不需要行灌洗操作，且手術(shù)過程中能切開輸尿管，從而進(jìn)一步降低腎內(nèi)壓力，能起到預(yù)防腎積水并發(fā)感染的作用[5]。（4）雖然MPCNL手術(shù)僅僅需要建立一個(gè)經(jīng)皮腎小通道就能完成手術(shù)，但是由于手術(shù)過程中容易引發(fā)腎實(shí)質(zhì)損傷、灌洗液外滲等，實(shí)際上相當(dāng)于增加了MPCNL操作的復(fù)雜性，從而導(dǎo)致MPCNL組患者的住院時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后肉眼血尿持續(xù)時(shí)間、返回工作時(shí)間顯著長于Less-RU組。

綜上所述，在輸尿管上段結(jié)石患者中予以Less-RU治療，患者術(shù)后恢復(fù)快且能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 陳峰,郎云琴,沈蓉.3種微創(chuàng)手術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的護(hù)理比較[J].中國內(nèi)鏡雜志,2015,33（1）：100-103.

[2] 張俊,南小新,張歡,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石及腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)處理輸尿管上段結(jié)石臨床效果觀察[J].中國醫(yī)學(xué)工程,2012,15（8）：92，95.

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[4] 牛凌衛(wèi).經(jīng)皮腎鏡術(shù)和腹腔鏡輸尿管切開術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的療效對比[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,26（2）：33-35.

[5] 徐磊,陳弋生,梁朝朝,等.無管化微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與后腹腔鏡手術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效比較[J].臨床泌尿外科雜志,2014,32（6）：499-504.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.03.030