趙瑩， 劉愛連， 李燁， 陳安良， 王逸敏， 孫美玉， 劉義軍， 徐明哲， Sahrish Qamar

·腹部影像學·

單源雙能CT成像碘(水)濃度值評估脂肪肝和肝島血供的價值

趙瑩， 劉愛連， 李燁， 陳安良， 王逸敏， 孫美玉， 劉義軍， 徐明哲， Sahrish Qamar

目的：探討單源雙能CT能譜成像的碘(水)濃度值評估脂肪肝和肝島血供的價值。方法：搜集行能譜CT掃描且診斷為脂肪肝及肝島的20例患者。由兩位放射科醫(yī)生分別測量同一患者脂肪肝背景和肝島的平掃及三期增強掃描的混合能量CT值及碘(水)濃度值，計算混合能量CT值及碘(水)濃度值的三期增強率。使用Bland-Altman圖、直線回歸分析及組內相關系數(shù)(ICC)檢驗兩位觀察者所測數(shù)據(jù)的一致性。比較脂肪肝與肝島平掃、三期增強掃描的混合能量CT值及碘(水)濃度值的差異，比較脂肪肝與肝島混合能量CT值及碘(水)濃度值三期增強率的差異。結果：兩位觀察者所測數(shù)據(jù)的一致性很好(ICC>0.75)。平掃及三期增強掃描中，肝島的混合能量CT值和碘(水)濃度值均高于脂肪肝背景(P值均<0.001)；脂肪肝與肝島的混合能量CT值三期增強率差異均有統(tǒng)計學意義(P=0.006、P<0.001、P<0.001)；脂肪肝與肝島的碘(水)濃度值三期增強率差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.455、P=0.279、P=0.279)。結論：單源雙能CT能譜成像碘(水)值增強率評估脂肪肝與肝島血供更可靠，證實肝島與脂肪肝血供狀態(tài)一致，為臨床上鑒別肝島與不典型乏血供肝臟腫瘤提供了相關依據(jù)。

脂肪肝； 肝島； 體層攝影術，X線計算機； 碘(水)值

脂肪肝是以肝臟脂類物質(多為甘油三酯)蓄積為病理改變的疾病。肝島是指彌漫性脂肪肝中部分未被脂肪浸潤的正常肝組織，在超聲圖像上表現(xiàn)為普通高回聲區(qū)中有局灶性低回聲區(qū)，形成假腫瘤征，不易與肝臟腫瘤相鑒別[1]，平掃、增強多期特征性表現(xiàn)及CT值的變化對肝島與典型肝臟腫瘤的鑒別很有幫助，而對肝島與不典型呈輕度強化的乏血供腫瘤的鑒別較困難。本文旨在探討單源雙能CT能譜成像(gemstone spectral imaging，GSI)的碘(水)濃度值評估脂肪肝和肝島血供的價值，為鑒別肝島與彌漫型脂肪肝并發(fā)肝臟乏血供腫瘤提供依據(jù)。

材料與方法

1.病例資料

搜集我院2011年11月-2015年9月間行能譜CT平掃及增強掃描且診斷為脂肪肝及肝島的患者。病例納入標準：①肝臟密度彌漫減低，肝/脾CT值之比<1，肝內血管走向、排列、大小、分支正常，沒有受壓移位或被侵犯的征象；②彌漫性脂肪密度減低區(qū)內可見稍高密度“病灶”，形態(tài)為類圓形，密度均勻，邊界清晰或不清晰，平掃CT值在正常肝實質范圍內，高于同層脾臟密度，增強后與周圍脂肪浸潤的肝組織強化同步，可見正常血管分支穿行，周圍血管無移位或包繞現(xiàn)象，此“病灶”即為肝島；③肝島面積范圍為200～800 mm2。病例排除標準：肝島面積<200 mm2，合并肝臟實性占位、肝硬化及肝色素沉著癥者。

最后入組患者20例，其中男5例，女15例，年齡19～70歲，平均年齡(54.2±10.7)歲。20例患者共檢出20處肝島，肝島位于肝左內葉13例,肝左外葉2例，肝尾葉1例，肝右前葉2例，肝右后葉2例。20例患者中6例經3～34個月CT隨診，“病灶”未見明顯變化診斷為肝島；1例經CT隨診脂肪肝好轉，“病灶”顯示欠清；1例經MR確診，“病灶”：T1WI呈稍高信號，T2WI及DWI呈等信號，雙回波反相位序列病灶在周圍脂肪浸潤區(qū)襯托下呈相對高信號；11例腫瘤標記物(CEA、AFP、CA125、CA199)正常。

2.檢查方法

CT掃描采用單源雙能CT(GE Discovery HD 750)，采用能譜掃描模式，掃描參數(shù)：管電壓為140 kVp和80 kVp瞬時切換，管電流375 mA，螺距1.375，螺旋掃描速度0.7 s/r，探測器寬度4 cm，掃描層厚5 mm，層間隔5 mm。平掃后于肘靜脈注射對比劑碘海醇液(350 mg I/mL)，劑量1.5 mL/kg，流率3.5 mL/s，動脈期為注藥后26 s開始掃描，門脈期為動脈期后再延遲28 s，平衡期為門脈期后100 s。圖像重建均采用標準算法，重建層厚1.25 mm，層間隔1.25 mm。

3.圖像后處理

先由高年資(15年工作經驗)放射科醫(yī)生確認入組病例。將重建薄層混合能量(quality check，QC)圖像和單能量圖像導入GE AW4.5工作站，利用能譜成像分析軟件進行圖像觀察和處理，由筆者及1位有5年工作經驗的放射科醫(yī)生分別閱片及測量。

在混合能量圖像和碘(水)圖像(軟件自動生成)上，將大小相同的圓形感興趣區(qū)(region of interest,ROI)分別置于肝島最大橫軸面(ROI1)和鄰近(距肝島邊緣10～15 mm)的脂肪肝背景(ROI2)，避開偽影及肝內大血管，ROI大小為肝島面積的1/3(圖1)，記錄肝島、脂肪肝背景平掃及三期增強混合能量CT值及碘(水)濃度值。計算增強掃描混合能量CT值和碘(水)濃度值(iodine concentrations，IC)的三期增強率

(1)

(2)

4.統(tǒng)計學分析

采用Medcalc軟件進行統(tǒng)計學分析。首先繪制兩位觀察者所測肝島及脂肪肝各期原始數(shù)據(jù)的Bland-Altman圖，檢驗兩位觀察者所測數(shù)據(jù)的一致性；再分別使用直線回歸分析及組內相關系數(shù)(intraclass correlation coefficient，ICC)檢驗兩位觀察者所測數(shù)據(jù)的一致性(ICC>0.75為一致性很好)。若一致性良好，采用高年資醫(yī)生(觀察者2)所測數(shù)據(jù)進行分析。采用配對樣本t檢驗比較脂肪肝與肝島的平掃、三期增強混合能量CT值及碘(水)濃度值的差異，采用非參數(shù)秩和檢驗比較脂肪肝與肝島的混合能量CT值及碘(水)濃度值三期增強率的差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.兩位觀察者的一致性分析

兩位觀察者所測脂肪肝背景和肝島的平掃、三期增強混合能量CT值及碘(水)濃度值數(shù)據(jù)、一致性分析結果分別見表1、2，Bland-Altman圖見圖2。綜合三種一致性檢驗的統(tǒng)計學分析結果，認為兩位觀察者的一致性良好。

Bland-Altman分析結果顯示假設檢驗的P值均>0.05；直線回歸分析P斜率均>0.05，除脂肪肝平衡期碘(水)濃度值外，P截距均>0.05；兩位觀察者所測數(shù)據(jù)ICC均>0.75。綜合上述統(tǒng)計學分析結果，認為兩位觀察者所測數(shù)據(jù)的一致性良好。

2.平掃及三期增強混合能量CT值和碘(水)濃度值分析

脂肪肝和肝島的混合能量CT值結果見表1(觀察者2)，碘(水)濃度值結果見表2(觀察者2)。平掃及三期增強掃描中，肝島的混合能量CT值及碘(水)濃度值均高于脂肪肝，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

3.三期增強率分析

脂肪肝和肝島的三期增強率結果見表3。脂肪肝與肝島的混合能量CT值三期增強率差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。脂肪肝與肝島的碘(水)濃度值三期增強率差異均無統(tǒng)計意義(P>0.05)。

討 論

脂肪肝是最常見的彌漫性肝病之一，可以發(fā)展為脂肪性肝炎、肝纖維化甚至肝硬化[2]，因此及時發(fā)現(xiàn)脂肪肝非常重要。肝島是彌漫性肝脂肪浸潤區(qū)中殘留的正常肝組織，影像表現(xiàn)類似局灶性“病變”，超聲及CT平掃很難確診，即使是增強CT檢查診斷也較困難，易將肝島誤診為彌漫型脂肪肝基礎上并發(fā)的肝臟腫瘤[3]，有時需要CT隨診或MRI詳查甚至肝穿刺活檢以排除不典型肝內占位性病變[3]。本研究初步探討單源雙能CT能譜成像碘(水)濃度值對評估肝島及脂肪肝血供的可靠性，為臨床鑒別肝島與肝臟乏血供占位病變提供依據(jù)。

表1 兩位觀察者所測平掃及三期增強混合能量CT值數(shù)據(jù)及一致性檢驗結果

表2 兩位觀察者所測平掃及三期增強碘(水)濃度值(100μg/cm3)數(shù)據(jù)及一致性檢驗結果

表3 增強掃描脂肪肝與肝島混合能量CT值和碘(水)濃度值三期增強率比較結果

本研究納入患者20例，其中13例肝島位于肝左葉內側段(Ⅳ段)，與文獻報道的肝島好發(fā)部位相符[1]。肝島多見于肝包膜下、膽囊床周圍、肝鐮狀韌帶旁及肝門前緣區(qū)，可能與局部肝血管不同而引起的獨特血流動力學改變有關，一些變異的靜脈血管不經門靜脈系統(tǒng)而直接進入肝臟，使局部肝臟引流異常而稀釋了門脈血流，從而導致局部肝組織血供中成分不同于其余肝組織而形成肝島[4，5]。

CT平掃肝島呈相對高密度，而周圍肝實質密度彌漫性減低[6]。梁長虹等[7]研究發(fā)現(xiàn)，CT增強掃描時，肝島仍呈相對高密度,脂肪變性區(qū)肝組織呈相對低密度。本研究發(fā)現(xiàn)，“肝島型”脂肪肝表現(xiàn)為脂肪變性區(qū)平掃CT值及碘(水)濃度值減低，而肝島呈相對高密度，接近于正常肝組織；CT增強掃描時，脂肪變性區(qū)與正常肝島在混合能量圖像及碘(水)圖像上均呈同步強化，但肝島仍高于背景肝，且肝島與背景肝的混合能量CT值增強率亦不同，使肝島類似“腫瘤”病變，對明確診斷造成困擾，不易與呈不典型輕度強化的肝臟腫瘤相鑒別。

常規(guī)CT增強掃描對鑒別肝島與典型肝腫瘤有一定價值，但少數(shù)病例肝島位于不常見部位，呈結節(jié)狀，尤其是有惡性腫瘤病史者，此時易將肝島誤認為“假腫瘤”而懷疑其為腫瘤轉移或復發(fā)。Earls等[8]報道1例膀胱癌患者的肝右葉發(fā)現(xiàn)圓形結節(jié)影，CT掃描呈均勻明顯強化，MR雙回波反相位序列呈高信號，因不能排除轉移而經過8個月的隨診和活檢,最終證實為肝島。肝小血管瘤和肝腺瘤可在增強掃描動脈期呈均勻強化，門脈期及延遲期呈等或稍高密度，也不易與肝島鑒別[9]。此外，張藝軍等[10]報道1例原發(fā)性肝癌誤診為肝島，此病例為早期肝細胞癌，超聲探及肝左內葉低回聲光團，為乏血供病灶，CT增強掃描未見明顯強化，故誤診為肝島。肝島也可發(fā)生于肝占位性病變周圍，認識到這一點很重要，不僅可以提高警覺，消除診斷上的困惑，還提示醫(yī)生在超聲引導下進行穿刺活檢時應擴大穿刺范圍，以免錯過病灶[11]。肝島與不典型肝腫瘤的影像鑒別診斷較困難，肝臟MR雙回波正、反相位序列掃描可解決這一難題[12]，但對于安裝了心臟起搏器、體內有金屬植入物或患有幽閉恐懼癥的患者無法進行MRI檢查，且MRI檢查費用較高，掃描時間長，使其在臨床應用上受到限制，普及度不及CT。肝穿刺活檢雖可確診肝島,但其為有創(chuàng)性檢查，不能成為常規(guī)檢查，為此，我們需要尋找相對安全、無創(chuàng)的新技術以達到有效鑒別肝島與不典型肝腫瘤的目的。

圖1 脂肪肝及肝島的CT掃描圖像。a～d) 平掃及三期增強混合能量圖像； e～h) 平掃及三期增強碘(水)圖像。a) CT平掃圖像,背景肝平掃CT值為31.96HU(長箭)，肝左內葉稍高密度灶平掃CT值為50.24HU(短箭)； b) 動脈期背景肝CT值為35.21HU，肝島CT值為51.5HU; c) 門脈期背景肝CT值為73.67HU，肝島CT值為88.47HU; d) 平衡期背景肝CT值為51.06HU，肝島CT值為77.47HU ; e) 平掃背景肝碘水濃度值為-2.51(100μg/cm3) ，肝左內葉稍高密度灶碘(水)濃度值為-0.09(100μg/cm3)(箭); f) 動脈期背景肝碘(水)濃度值為-0.17 (100μg/cm3)，肝島碘(水)濃度值為2.19 (100μg/cm3); g) 門脈期背景肝碘(水)濃度值為12.27 (100μg/cm3)，肝島碘(水)濃度值為18.89 (100μg/cm3); h) 平衡期背景肝碘(水)濃度值為6.56 (100μg/cm3)，肝島碘(水)濃度值為14.02 (100μg/cm3)。

常規(guī)CT是單參數(shù)成像，主要依靠CT值進行診斷，而CT值的準確性受硬化效應等諸多因素影響[13]，進而影響診斷準確度。單源雙能CT能譜成像采用瞬時雙kVp切換技術，可以獲得不同keV水平單能量圖像和基物質圖像[14]，可對基物質(水、碘、尿酸等)進行物質密度成像和定量分析，應用碘基圖可敏感識別病灶中的含碘對比劑，從而提供強化的確切信息[15]，故碘基圖像可以更加準確地反映臟器的血流狀態(tài)[16]。本研究應用CT能譜成像碘基值評估脂肪肝和肝島的血供狀態(tài)。

本研究發(fā)現(xiàn)，脂肪肝與肝島平掃混合能量CT值及碘水濃度值均有差異，為了去除平掃差異對評價血供的干擾，筆者選擇增強率來分析脂肪肝與肝島血供的差異。常規(guī)CT增強掃描(相當于混合能量圖像)，脂肪肝及肝島三期增強率均有差異，可能是因為呼吸運動偽影或硬化效應所致CT值偏移或不準確，使"病灶"中有無真正強化很難鑒別[17]，不能為病變提供準確的定量分析信息，往往顯示為脂肪肝與肝島血供狀態(tài)不一致，肝島似“腫瘤”病變，故難以鑒別肝島與彌漫脂肪肝基礎上并發(fā)的不典型乏血供肝臟腫瘤；而以瞬時雙kVp為核心技術的能譜CT雙能量解析過程是在投影數(shù)據(jù)空間完成的，因而不受自主和不自主運動的干擾，在準確的硬化效果校正的基礎上得到能譜圖像[16]，各參數(shù)值更為準確。單源雙能CT能譜成像碘水圖像上脂肪肝與肝島三期增強率差異均無統(tǒng)計學意義，表明肝島與脂肪肝血供狀態(tài)一致，因為在碘(水)密度圖像上含碘成分可以得到特異性顯示，也可測得體素內碘的濃度，不顯示含水成分，可以直接進行精準的碘定量分析，碘是常用的增強對比劑，故碘(水)濃度值可以反映被檢組織的供血狀況[17]，因此，單源雙能CT能譜成像碘水值增強率評估脂肪肝與肝島血供更可靠，證實了肝島與脂肪肝血液供應狀態(tài)一致的結論。所以，可以通過碘(水)圖像計算碘水值增強率來判斷“病灶”與背景肝的血供是否一致，由此診斷此“病灶”是否為真正的腫瘤性病變，這對鑒別肝島與不典型乏血供肝臟腫瘤很有幫助，避免了肝穿刺活檢等有創(chuàng)性檢查，體現(xiàn)了能譜成像精準定量分析的優(yōu)勢，為下一步對比研究肝島與乏血供、呈輕度強化的肝臟腫瘤奠定了一定基礎。

圖2 兩位觀察者所測數(shù)據(jù)Bland-Altman圖。 從圖2a-2e中可以看出，所有點均在95%一致性范圍內。從圖2f-2l中可以看出，有5%(1/20)的點在95%一致性界限以外，兩位觀察者所測數(shù)據(jù)的一致性很好。從圖2m-2o中可以看出，有10%(2/20)的點在95%一致性界限以外，兩位觀察者所測數(shù)據(jù)的一致性較好。從圖2p中可以看出,有15%(3/20)的點在95%一致性界限以外，兩位觀察者所測數(shù)據(jù)的一致性較好。

本研究的局限性：樣本量較小，還需要進一步增加樣本量加以驗證；未采用可靠的金標準對脂肪肝進行證實，但在日常臨床工作中，CT檢查已成為診斷脂肪肝相當成熟的影像技術，活組織病理檢查雖為金標準，但因其有創(chuàng)性和患者依從性差而無法普及；本研究為初步研究，將在以后進行肝島與乏血供肝臟腫瘤的對比研究。

綜上所述，單源雙能CT能譜成像碘(水)濃度值對評價脂肪肝及肝島血供更為可靠，為臨床上常規(guī)CT難以鑒別的肝島與彌漫性脂肪肝基礎上并發(fā)的不典型乏血供肝臟腫瘤提供了相關依據(jù)。

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The value of iodine concentrations determined by single-source dual-energy CT in evaluating blood supply of fatty liver and focal fatty sparing of liver

ZHAO Ying，LIU Ai-lian，LI Ye，et al.

Department of Radiology，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116011，China

Objective: To investigate the value of iodine concentrations determined by single source dual energy CT in evaluating the blood supply of fatty liver and focal fatty sparing of liver.Methods:Twenty patients underwent spectral CT scan and were diagnosed with fatty liver and focal fatty sparing,were retrospectively collected in this study.The Non-CE CT value,three-phase CE CT value and iodine concentrations of fatty liver background (FLB) and focal fatty sparing (FFS) were measured by two radiologists.Three-phase enhanced ratio was also calculated for FLB and FFS.The bland-altman,linear regression analysis and intraclass correlation coefficient (ICC) were used to evaluate the consistency of measurements taken by two observers.The quantitative data between FLB and FFS were compared by using paired-samplesttest and rank sum test.Results: The consistency of measurements between the observers was rated very well (ICC>0.75).On the unenhanced and enhanced CT scan,the mixing energy CT value and iodine concentrations of FFS were higher than those of FLB (P<0.001).The three-phase enhanced ratio of FLB was higher than those of FFS,and there was statistical significant difference (P=0.006,P<0.001 andP<0.001,respectively).There was no significant difference in the three-phase enhanced ratio of iodine concentrations between FLB and FFS groups (P=0.455,0.279 and 0.279,respectively).Conclusion:The enhanced ratio of iodine concentrations is more reliable in the evaluation of blood supply of fatty liver and focal fatty sparing,and this proved that the appearance of blood supply of fatty liver and focal fatty sparing is about the same.Thus,it provides a certain basis to differentiate between FFS and atypical hypovascular hepatic tumors.

Fatty liver; Focal fatty sparing; Tomography,X-ray computed; Iodine concentrations

116011 遼寧，大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院放射科

趙瑩，女(1991-)，遼寧遼陽人，碩士研究生，主要從事腹部影像學診斷工作。

劉愛連，E-mail：cjr.liuailian@vip.163.com

R575.5; R814.42

A

1000-0313(2017)05-0498-06

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.05.015

2016-06-01

2016-08-12)