沈學成，熊朝暉，趙本隆，李 青，潘金生

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兩種微創(chuàng)手術治療較大膀胱結石的療效比較

沈學成，熊朝暉，趙本隆，李 青，潘金生

目的 比較兩種微創(chuàng)手術療法對較大膀胱結石(直徑≥2.5 cm)療效，探討經皮膀胱造口治療較大膀胱結石的優(yōu)勢。方法 對我院收治的80例膀胱結石患者(結石直徑≥2.5 cm)的臨床資料進行回顧性分析，根據治療方法分為經皮組和經尿道組，每組40例。經皮組采用經皮膀胱造口氣壓彈道碎石術進行治療，經尿道組采用經尿道氣壓彈道碎石術進行治療，對比分析兩組療效。結果 與經尿道組相比，經皮組在手術時間、置管時間、排尿癥狀消失時間等方面，優(yōu)于經尿道組；在出血量方面，經皮組少于經尿道組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。經皮組的一期清石率為97.5%，經尿道組的一期清石率為85%；經皮組總有效率為92.5%，經尿道組總有效率為75%，經皮組一期清石率和總有效率均高于經尿道組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 與經尿道氣壓彈道碎石術相比，經皮膀胱造口氣壓彈道碎石術治療直徑≥2.5 cm膀胱結石的療效更優(yōu)，此法值得推廣應用。

微通道；經皮膀胱造口；膀胱結石

近年來，隨著人們生活習慣和飲食習慣的改變，膀胱結石的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，該病已經對人們正常的工作和生活產生較大的影響。經尿道膀胱結石碎石取石術目前是治療膀胱結石的主要手段，因其具有微創(chuàng)、有效、安全等優(yōu)點，被廣泛應用。但該術式仍存在一定的局限性：(1)處理較大膀胱結石時碎石時間較長，碎石效率不高[1]；(2)碎石時易損傷膀胱黏膜，造成膀胱出血，影響手術視野，進一步降低手術效率。最新研究證實，用經皮膀胱造口氣壓彈道碎石取石術進行治療可提高療效，降低并發(fā)癥[2]。為了證實該手術方式的療效，本研究對兩種微創(chuàng)手術的臨床效果進行了對比分析。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2013-05至2015-12我院收治的膀胱結石患者(結石直徑≥2.5 cm)，共計80例，根據治療方法分為經皮組和經尿道組，每組40例。經皮組中，男29例，女11例；年齡33～85 歲，平均(56.4±1.3)歲；平均患病時間(3.2±0.5)年；結石的直徑為2.5～5.7 cm，平均直徑(3.7±0.6)cm。經尿道組中，男28例，女12例；年齡34～83歲，平均(56.9±1.4)歲；平均患病時間(3.3±0.4)年；結石直徑為2.6～5.6 cm，平均(3.6±0.5)cm。兩組患者的一般資料相比較，差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 納入標準 (1)膀胱結石結石直徑≥2.5 cm；(2)排除其他泌尿系統(tǒng)疾??；(3)無泌尿系統(tǒng)手術治療史；(4)自愿接受手術治療。

1.3 方法 經皮組患者應用經皮膀胱造口氣壓彈道碎石取石術，手術方法是：膀胱充盈后在恥骨聯(lián)合上方2 cm處行經皮膀胱穿刺針造口，然后拔出針芯，見尿液流出后沿穿刺針置入斑馬導絲，筋膜擴張器沿導絲依次擴張至F18 號，留置Peel-away鞘后在輸尿管鏡下實施氣壓彈道碎石取石術，同時經尿道留置腎鏡鞘進行引流，形成水循環(huán)，使膀胱適度充盈[3]。經尿道組患者應用經尿道氣壓彈道碎石術進行治療，手術方法是：為患者進行麻醉，取截石位，經尿道將輸尿管鏡置入膀胱，使用氣壓彈道碎石裝置實施碎石操作。

1.4 觀察指標 (1)圍術期相關指標：手術時間、出血量、置管時間、排尿癥狀消失時間等。術中出血量，按以下方法計算：將沖洗液混勻，抽取5 ml用血紅蛋白檢測儀檢測血紅蛋白濃度，出血量 (ml)=沖洗液中血紅蛋白濃度(g/L)×沖洗液的量(L)/術前血紅蛋白濃度×1000。(2)臨床治療效果，包括一期清石率和總有效率。療效評價：①治愈，臨床癥狀消失，膀胱結石被完全清除，排尿功能未受到影響；②有效，臨床癥狀明顯改善，膀胱結石被清除50% 以上，排尿功能稍受影響；③無效，臨床癥狀無改善，膀胱結石清除率不到50%，排尿功能明顯異常[4]。一期清石率(SFR)評價標準：術后1～3 d復查骨盆X線片或CT平掃(針對陰性結石或平片未能清晰顯示者)，以影像學檢查提示結石排凈或殘石≤2 mm定義為清石成功，SFR(%)=A/(A+B)×100%，A為術后影像學提示結石排凈或殘石≤2 mm的病例數，B為術后影像學提示殘石>2 mm的病例數。

2 結 果

2.1 兩組圍術期指標比較 在手術時間、置管時間、排尿癥狀消失時間等方面，經皮組均短于經尿道組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；在出血量方面，經皮組少于經尿道組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01，表1)。

表1 兩組較大膀胱結石患者圍術期相關指標比較 (n=40；±s)

注：經皮組指經皮膀胱造口氣壓彈道碎石取石，經尿道組指經尿道氣壓彈道碎石

2.2 兩組療效比較 經皮組治療后，治愈27例，有效10例，無效3例，總有效率為92.5%；經尿道組，治愈18例，有效12例，無效10例，總有效率為75.0%。經皮組患者治療的總有效率高于經尿道組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.43，P<0.05)。經皮組和經尿道組一期清石率分別為97.5%和85%，經皮組高于經尿道組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.91，P<0.05)。

3 討 論

膀胱結石是泌尿外科的常見病和多發(fā)病，患者常伴有尿路感染、下尿路梗阻、神經源膀胱而導致排尿不暢，尿中結晶沉淀，致使膀胱結石多發(fā)[5]。恥骨上膀胱切開取石術在很長時間內都是治療膀胱結石的標準術式。近年來，隨著腔鏡泌尿外科的發(fā)展，膀胱結石的治療方法得到不斷改進，由于經尿道膀胱結石碎石取石術具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、術后恢復快的優(yōu)點，基本取代了恥骨上膀胱切開取石術[6-8]，但其在臨床運用中仍有一定的局限性。

在經尿道碎石取石的過程中，術中無法固定結石，不能進行持續(xù)沖洗，碎石取出較困難，結石直徑≥2.5 cm時手術難度明顯增加。有學者為解決上述問題，嘗試將電切鏡鞘經尿道置入膀胱，固定結石后予以碎石[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，將鏡鞘置入膀胱后，膀胱因充盈不佳變得空虛，使膀胱黏膜皺襞包繞結石，以至結石暴露不佳，增加手術難度、延長手術時間，并且導致膀胱黏膜損傷的可能性增大。尤其是伴有前列腺增生的患者，膀胱頸明顯抬高，經尿道置入輸尿管鏡后發(fā)現(xiàn)結石大多聚集在膀胱頸后方，較難將結石固定于視野中央，若抬高輸尿管鏡，則容易撕裂前列腺后唇，導致出血，影響手術視野。

伴隨著經皮腔內技術的成熟，采用恥骨上經皮微造口治療膀胱結石已成為可能[10-12]，但是仍有部分醫(yī)師對此項技術未給予足夠認識，認為相對經尿道手術而言，其仍然是有創(chuàng)的，而且在操作上無法省略恥骨上膀胱穿刺造口的步驟。實際上，對于手術過程的高效性、安全角度和術后的遠期療效而言，經皮膀胱碎石比起經尿道途徑更具優(yōu)勢。其優(yōu)點主要體現(xiàn)在：(1)術中經皮膀胱通道留置Peel-away鞘灌注，經尿道留置腎鏡鞘進行引流，上進下出形成水循環(huán)，可以使膀胱適當充盈，保持視野清晰，避免誤傷，而且膀胱不會因注水過多造成尿外滲；(2)與經皮腎通道原理相似，通過Peel-away鞘可利用回旋流將碎石沖出，而且與硬性工作鞘相比，Peel-away 鞘質地柔軟，對前列腺腺體和膀胱黏膜摩擦產生的損傷較小，出血相對較少；(3) Peel-away鞘能達到固定結石的作用，可準確碎石，有效提高碎石效率，加快了手術速度，而且通過Peel-away鞘可以將難以沖出的碎石用異物鉗夾出，有效降低術后殘石及遠期復發(fā)；(4)由于具有兩個工作通道，面對“滾動”的結石，兩名術者可以協(xié)同操作，固定并夾擊結石，同時從兩個沖擊面將結石擊碎，提高碎石的效率；(5)經皮膀胱通道進行碎石，解決了前列腺增生患者因前膀胱頸抬高導致視野不佳、碎石時易出血、結石易殘留等弊端。

本研究發(fā)現(xiàn)，與經尿道組相比，經皮組在手術時間、置管時間、排尿癥狀消失時間等方面，優(yōu)于經尿道組，在出血量方面，經皮組少于經尿道組；經皮組的一期清石率及總有效率均高于經尿道組。微通道經皮膀胱穿刺碎石術治療膀胱結石具有手術簡便、損傷小、出血少、術后并發(fā)癥少、手術時間短、結石清除率高等特點，可有效降低經尿道碎石術后出現(xiàn)尿道狹窄的風險，同時避免開放手術的較大創(chuàng)傷。與經尿道氣壓彈道碎石術相比，因其手術創(chuàng)傷小，實際操作容易掌握，手術視野清晰帶來操作精確，在治療直徑2.5 cm以上膀胱結石的臨床療效更優(yōu)。

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(2016-12-01收稿 2017-01-05修回)

(責任編輯 武建虎)

Comparison of two minimally invasive surgical treatments for large bladder stone

SHEN Xuecheng，XIONG Zhaohui，ZHAO Benlong，LI Qing，and PAN Jinsheng.

Department of Urology, Anhui Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Force, Hefei 230041，China

Objective To compare the clinical effect of two different minimally invasive surgical treatments for patients with larger bladder stones (diameter 2.5 cm or above), and to explore the advantages of minimally invasive percutaneous transurethral cystostomy in the treatment of larger bladder stones.Methods The clinical data of 80 patients with bladder stones (above 2.5 cm in diameter) were retrospectively analyzed. According to the treatment, 40 patients were divided into the percutaneous group and transurethral group respectively.<<< In the percutaneous group, percutaneous cystostomy combined with pneumatic lithotripsy was used while in the transurethral group, transurethral pneumaticlithotripsy was performed. The clinical efficacy was compared and analyzed between the two groups>>>.Results The percutaneous group was superior to the transurethral group in terms of operation time, catheterization time and voiding time. The amount of bleeding loss was smaller in the percutaneous group than in the transurethral group (P<0.01). The first-stage stone clearance rate was 97.5% in the percutaneous group and 85% in the transurethral group. The total effective rate was 92.5% in the transcutaneous group (P<0.05), higher than in the transurethral group (P<0.05).Conclusions Percutaneous pneumatic lithotripsy is more effective for the treatment of bladder stones with a diameter of 2.5 cm or above than transurethral pneumatic lithotripsy, and this method is worthy of popularization and application in clinical practice.

micro-channel; percutaneous cystostomy; bladder stones

沈學成，博士，主治醫(yī)師。

230041 合肥，武警安徽總隊醫(yī)院泌尿外科

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