李 劍，張 潔，邢 巖，王擁軍

?

急性腦梗死合并腦白質(zhì)疏松的危險因素分析

李 劍1，張 潔1，邢 巖1，王擁軍2

目的 探討急性腦梗死合并腦白質(zhì)疏松(leukoaraiosis，LA)發(fā)生的危險因素。方法 選取急性腦梗死患者207例，按是否合并LA分為合并LA組93例，未合并LA組114例，收集兩組患者年齡、高血壓、腦梗死史、HCY、hsCRP、性別、吸煙史、飲酒史、糖尿病、高脂血癥、冠心病等臨床資料，分別采用單因素分析及多因素Logistic回歸分析對以上可能的危險因素進(jìn)行分析。結(jié)果 (1)單因素分析：LA組與無LA組比較，年齡、高血壓、腦梗死史、HCY、hsCRP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，性別、吸煙史、飲酒史、糖尿病、高脂血癥、冠心病比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。(2)多因素Logistic回歸分析：年齡、高血壓、腦梗死病史、HCY、hsCRP為LA發(fā)生的危險因素(P<0.05)。結(jié)論 年齡、高血壓、腦梗死病史、HCY、hsCRP與LA發(fā)生有關(guān)；性別、吸煙史、飲酒史、糖尿病、高脂血癥、冠心病與LA發(fā)生無關(guān)。

腦白質(zhì)疏松；急性腦梗死；危險因素

腦白質(zhì)疏松(leukoaraiosis，LA)作為一個影像學(xué)診斷術(shù)語，最早由加拿大神經(jīng)病學(xué)家Hachinski等[1]于1987年提出，用以描述CT所見雙側(cè)腦室周圍或半卵圓中心的腦白質(zhì)幾乎對稱的斑點(diǎn)狀或斑片狀低密度改變。不同的發(fā)病機(jī)制所致LA的臨床表現(xiàn)及治療方式截然不同。神經(jīng)系統(tǒng)病變?nèi)缛毖阅X卒中、血管性癡呆、阿爾茨海默病、多發(fā)性硬化癥等，以及腦外傷、腦手術(shù)并發(fā)癥、腦積水等都可能導(dǎo)致LA。LA 可無臨床癥狀，也可表現(xiàn)為認(rèn)知障礙或癡呆、步態(tài)異常、排尿障礙等[2]。可導(dǎo)致患者神經(jīng)功能、認(rèn)知功能等下降，且隨著病情發(fā)展，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)癡呆、癱瘓等并發(fā)癥，致殘率和病死率較高，且發(fā)病人群多以老年人為主。隨著我國老年人口問題日顯突出，關(guān)于LA的臨床研究日益引起重視。本研究旨在探討與LA相關(guān)的腦血管病危險因素。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇航空總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科于2013-08至2014-08入院治療的急性腦梗死患者207例為研究對象。均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2010》診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)發(fā)病1周以內(nèi)的急性腦梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有后遺癥的缺血性腦卒中患者；(2)伴隨其他引起腦白質(zhì)病變的疾病。

1.2 LA確診標(biāo)準(zhǔn)及分級 符合腦白質(zhì)疏松的MRI及CT影像學(xué)表現(xiàn)：CT表現(xiàn)：(1)患者兩側(cè)大腦半球深部表現(xiàn)成典型的低密度灶，且呈現(xiàn)彌漫性互相兼容或呈白質(zhì)斑片狀，灶周邊邊緣欠清晰，呈現(xiàn)為月暈狀；多呈現(xiàn)對稱，尤其腦室周邊；(2)病灶位于額葉白質(zhì)，未累及周邊，向側(cè)腦室周邊、中央半卵圓中部發(fā)展。MRI表現(xiàn)：(1)MRI-T2加權(quán)像上表現(xiàn)為明顯的高信號區(qū)域，且呈現(xiàn)為點(diǎn)狀影或片狀，邊界欠清晰；(2)半卵圓中心、放射冠、基底節(jié)區(qū)等受累；(3)FLAIR序列為高信號。

Fazekas量表評分[3]：依據(jù)患者行多層螺旋CT和核磁共振(MRI)表現(xiàn)進(jìn)行測量評分，即將腦室兩側(cè)和深部腦白質(zhì)分為兩部分，分別進(jìn)行評分，兩者評分之和則為總評分(6分)；腦室兩旁高信號評分：無病變(0分)；呈現(xiàn)筆帽狀、鋼筆樣薄層病變(1分)；有光滑的圓暈(2分)；高信號不規(guī)則，且向深部腦白質(zhì)延伸病變(3分)；深部腦白質(zhì)病變高信號：無病變(0分)；點(diǎn)狀或呈小片狀病變(1分)；點(diǎn)狀影呈現(xiàn)融合狀態(tài)(2分)；病變面積大，且已融合(3分)。

1.2 方法 將患者按合并LA及無LA分為兩組，收集兩組患者的臨床資料，包括：性別、年齡、既往病史(卒中病史、高血壓病、糖尿病、冠心病、血液系統(tǒng)疾病等)、吸煙史、飲酒史等。入院時空腹血糖、糖化血紅蛋白、肝功能(谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT、谷草轉(zhuǎn)氨酶AST)、腎功能(尿素氮、肌酐)、血同型半胱氨酸、低密度脂蛋白(LDL)、超敏C反應(yīng)蛋白等，以及常規(guī)頭顱平掃CT、3.0T頭顱MRI、頸動脈超聲檢查資料。將上述兩組各項(xiàng)危險因素進(jìn)行分類整理和對比分析，首先進(jìn)行單因素分析，對獲取的有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的危險因素進(jìn)行變量賦值，然后以是否并發(fā)LA為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析 LA組與無LA組比較，年齡、高血壓、腦梗死史、HCY、hsCRP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，性別、吸煙史、飲酒史、糖尿病、高脂血癥、冠心病比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.2 多因素Logistic回歸分析 將單因素分析后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，年齡、高血壓、腦梗死病史、HCY、hsCRP為LA發(fā)生的危險因素(表2)。

表1 腦梗死住院患者并發(fā)LA危險因素的單因素分析 (n；%)

表2 腦梗死住院患者并發(fā)LA危險因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

本研究顯示，年齡(OR=12.613，95%CI2.761～52.615，P=0.023)是合并LA的急性腦梗死患者的獨(dú)立危險因素。年齡在腦白質(zhì)疏松的發(fā)展中扮演了重要的角色，健康老年人出現(xiàn)腦白質(zhì)疏松的發(fā)生率約為49.7%[4]。于學(xué)英等[5]認(rèn)為，年齡是單純LA的確定危險因素，且這一結(jié)論在調(diào)整性別、血管危險因素后仍得到證實(shí)。Inzitari等[6]認(rèn)為，80歲以上腦梗死患者合并LA的概率將近100%，主要原因考慮是老年患者卵磷脂及髓鞘堿性蛋白降低，出現(xiàn)脫髓鞘改變。

目前，高血壓已被公認(rèn)為急性腦血管病獨(dú)立危險因素。高血壓可以引起顱內(nèi)小動脈管壁增厚、纖維素性壞死、透明膜變等病理改變，從而引起腦組織缺血、壞死。本研究顯示，高血壓是LA的危險因素。Benjamin等[7]對665例無癡呆的患者進(jìn)行了收縮壓、舒張壓、脈壓與白質(zhì)損害關(guān)系的研究，經(jīng)過平均5年的隨訪，發(fā)現(xiàn)收縮壓與白質(zhì)損害明顯相關(guān)，充分的降壓治療可延緩白質(zhì)損害的加重。PROFF研究對830例患者進(jìn)行了動態(tài)血壓及頭顱MRI監(jiān)測，研究發(fā)現(xiàn)LA的總體評分與24 h血壓及夜間收縮壓明顯相關(guān)[8]。

糖尿病是否為腦小血管病的危險因素目前仍未確定。Pierleone等[9]發(fā)現(xiàn)，糖尿病與LA體積明顯相關(guān)。Nils等[10]在一項(xiàng)納入1163位急性前循環(huán)梗死患者90 d預(yù)后與LA關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn)，糖尿病與LA的發(fā)病無關(guān)。本研究顯示，糖尿病與LA發(fā)生無明顯相關(guān)性(P=0.073)，其參與LA發(fā)生的作用可能與其他因素共同發(fā)揮作用。

性別是否為腦白質(zhì)疏松的危險因素目前仍有爭議。Vanden等[11]在一項(xiàng)針對554例老年人的為期3年的研究中發(fā)現(xiàn)，女性深部腦白質(zhì)疏松的體積較男性增加2倍，室周的腦白質(zhì)疏松體積無差異。但是，Jonathan等[12]在一項(xiàng)針對596例患者的研究表明，性別之間無差異。本研究顯示，急性腦梗死患者中LA的發(fā)生在性別(P=0.052)間沒有差異。

越來越多的證據(jù)表明，血清同型半胱氨酸升高是腦小血管病的危險因素。HCY通過產(chǎn)生自由基，刺激內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生多種細(xì)胞因子及生長因子，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起內(nèi)皮功能異常。本研究顯示，同型半胱氨酸是LA的危險因素。鹿特丹篩查研究納入1077位年齡60～09歲的受試者，對血清同型半胱氨酸水平及無癥狀腦梗死及白質(zhì)損害進(jìn)行分析。結(jié)果提示，血清同型半胱氨酸水平與腦白質(zhì)損害明顯相關(guān)，并且血清同型半胱氨酸是腦白質(zhì)損害的獨(dú)立危險因素[13]。SMART研究中，分析了1232例有癥狀性的動脈粥樣硬化性疾病患者血清同型半胱氨酸水平與腦白質(zhì)受損體積、腔隙性腦梗死及認(rèn)知障礙的關(guān)系，在校正了年齡、性別、血管病危險因素、動脈粥樣硬化范圍后，得出結(jié)論，血清同型半胱氨酸水平及高同型半胱氨酸血癥與腦白質(zhì)受損體積明顯相關(guān)[14]。

hsCRP是人體內(nèi)主要的炎性指標(biāo)，動脈粥樣硬化本質(zhì)屬慢性增生性炎癥性疾病，其水平變化與動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展有緊密聯(lián)系。hsCRP介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致腦小血管內(nèi)皮細(xì)胞激活，從而導(dǎo)致各種細(xì)胞因子及免疫球蛋白超家族VCAM-1或ICAM-1的表達(dá)[15]，導(dǎo)致腦部出現(xiàn)炎性損傷。另外其還可經(jīng)慢性低灌注繼發(fā)激活小膠質(zhì)細(xì)胞釋放氧自由基或朊酶類，從而導(dǎo)致LA的發(fā)生。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，年齡、高血壓、腦梗死病史、HCY、hsCRP與急性腦梗死患者LA的發(fā)生有關(guān)。性別、吸煙史、飲酒史、糖尿病、高脂血癥、冠心病與急性腦梗死LA的發(fā)生無明顯相關(guān)性。對是否可通過積極控制血壓、降低HCY等方式，減少LA的發(fā)生，為臨床治療提供了參考。但本研究為單中心研究，并且納入患者年齡偏大，可能對結(jié)果造成影響，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

[1] Hachinski V C, Potter P, Merskey H.Leukoaraiosis[J].Archives of Neurology,1987,44(1):21-23.

[2] Verny M,Duyckaerts C,Pierot L,etal.Leukoaraiosis[J].Developmental Neuroscience,1991,13(13):245-250.

[3] Fazekas F, Chawluk J B, Alavi A, Hurtig H I,etal.MR signal abnormalities at 1.5 T in Alzheimer’s dementia and normal aging[J].American Journal of Roentgenology, 1987,149(2):351-356.

[4] Schmidt R, Fazekas F, Offenbacher H,etal．Neuropsychologic correlates of MRI white matter hyperintensities: a study of 150 normal volunteers[J].Neurology,1993,43(12):2490-2494.

[5] 于學(xué)英, 王桂紅, 管小亭.門診非癡呆患者單純腦白質(zhì)疏松的年齡特征[J].中華內(nèi)科雜志, 2010, 49(6):488-490.

[6] Inzitari D,Diaz F,Fox A,etal.Vascular risk factors and Leukoaraiosis[J].Archives of Neurology,1987,44(1):42-47.

[7] Verhaaren B F, Vermooij M W,de Boer R,etal.High Blood Pressure and Cerebral White Matter Lesion Progression in the General Population[J].Hypertension,2013,61(6):1354-1359.

[8] John A,Vincent P, Jean-Claude B,etal.Leukoaraiosis and ambulatory blood pressure load in a healthy elderly cohort study: The PROOF study[J].International Journal of Cardiology,2014,172(1):59-63.

[9] Pierleone L, Roberto M, Roberto S,etal. Is there an association between leukoaraiosis volume and diabetes[J].Journal of Neuroradiology,2015,43(4):273-279.

[10] Henninger N, Lin E, Baker S P,etal.Leukoaraiosis Predicts Poor 90-Day Outcome after Acute Large Cerebral Artery Occlusion[J].Cerebrovascular Diseases,2012,33(6):525-531.

[11] Van den Heuvel DM, Admiraal-Behloul F, ten Dam VH,etal. Different progression rates for deep white matter hyperintensities in elderly men and women[J].Neurology,2004,63(9):1699-1701.

[12] Streifler J Y, Eliasziw M, Benavente O R,etal.Development and Progrssion of Leukoaraiosis in Patients With Brain Ischemia and Carotid Artery Disease[J].Stroke,2003,34(8):1913-1916.

[13] Naftali R, Yiqing Y, Cheryl L D,etal.Volume of white matter hyperintensities in healthy adults: Contribution of age,vascular risk factors,and inflammation-related genetic variants[J].Biochimica Et Biophysica Acta,2012,1822(3):361-369.

[14] Kloppenborg R P, Nederkoorn P J, van der Graffle Y,etal. Homocysteine and cerebral small vessel disease in patients with symptomatic atherosclerotic disease. The SMART-MR study[J].Atherosclerosis,2011,216(2):461-466.

[15] Corrado E,Rizzo M,Tantillo R,etal.Markers of inflammation and infection influence the outcome of patients with baseline asymptomatic carotid lesions: a 5-year follow-up study[J].2006,37(2):482-486.

(2017-01-21收稿 2017-02-24修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

Risk factors of patients with acute cerebral infarction complicated with leukoaraiosis

LI Jian1,ZHANG Jie1,XING Yan1,and WANG Yongjun2.

1.General Aviation Hospital,Beijing 100012,China;2.Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050,China

Objective To study the risk factors of acute cerebral infarction in patients with leukoaraiosis (LA) and without leukoaraiosis (LA), and to explore the possible risk factors of LA.Methods Two hundred and seven patients of acute cerebral infarction, with or without LA, were divided into LA group (n=93) and non-LA group (n= 114).Clinical data was collected on age, hypertension, cerebral infarction, HCY, hsCRP, sex, smoking history, drinking history, diabetes, hyperlipidemia, and coronary heart disease of these patients. Logistic single-factor and multi-factor regression analysis was used to identify the risk factors.Results (1) Single-factor analysis suggested that there was statistically significant difference between LA group and non-LA group in age, hypertension, cerebral infarction, HCY and hsCRP (P<0.05), but not in gender, smoking history, drinking history, diabetes, hyperlipidemia or coronary heart disease. (2) Multivariate logistic regression analysis indicated that age, hypertension, history of cerebral infarction, HCY and hsCRP were risk factors of LA (P<0.05).Conclusions Age, hypertension, cerebral infarction, HCY and hsCRP are possibly associated with leukoaraiosis.

leukoaraiosis; acute cerebral infarction; risk factor

李 劍，碩士，主治醫(yī)師。

1.100012 北京，航空總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；2.100050，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

王擁軍,E-mail:yongjunwang1962@gmail.com

R364.17