井翠++趙雅+++王靜

[摘要] 目的 研究基于跨理論模型的護(hù)理干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者自我管理行為及血糖控制效果的影響。 方法 選擇2014年4月～2015年7月在解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科治療的198例2型糖尿病患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，觀察組患者接受基于跨理論模型的護(hù)理干預(yù)及常規(guī)護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)。護(hù)理前和護(hù)理后3、6個(gè)月，分別進(jìn)行糖尿病自我管理行為量表和糖尿病自我效能量表評(píng)估，測(cè)定空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平。 結(jié)果 兩組患者護(hù)理后3、6個(gè)月的飲食控制、鍛煉、遵醫(yī)囑服藥、血糖監(jiān)測(cè)、高低血糖處理、足部護(hù)理評(píng)分以及飲食效能、運(yùn)動(dòng)效能、戒煙限酒效能、藥物使用效能、血糖監(jiān)測(cè)效能、低血糖預(yù)防及處理效能、足部護(hù)理效能評(píng)分均高于護(hù)理前，空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平均低于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組患者護(hù)理后3、6個(gè)月的飲食控制、鍛煉、遵醫(yī)囑服藥、血糖監(jiān)測(cè)、高低血糖處理、足部護(hù)理評(píng)分以及飲食效能、運(yùn)動(dòng)效能、戒煙限酒效能、藥物使用效能、血糖監(jiān)測(cè)效能、低血糖預(yù)防及處理效能、足部護(hù)理效能評(píng)分均高于對(duì)照組，空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 基于跨理論模型的護(hù)理干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者自我管理行為及血糖控制效果均有改善作用。

[關(guān)鍵詞] 2型糖尿病；跨理論模型；自我管理；自我效能

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）04（b）-0155-05

[Abstract] Objective To study the effect of trans-theoretical model based nursing intervention on self-management behavior and blood glucose control of patients with type 2 diabetes mellitus. Methods 198 patients with type 2 diabetes mellitus in Department of Endocrinology of the First Affiliated Hospital of PLA General Hospital during April 2014 to July 2015 were selected as research objects and divided into two groups by random number table method. Patients in observation group were given trans-theoretical model based nursing intervention and conventional nursing intervention， patients in control group were given routine nursing intervention. Before nursing and after nursing of 3， 6 months， diabetes self-management behavior scale and diabetes self efficacy scale were used for assessment， fasting blood glucose， 2 h postprandial blood glucose， glycated hemoglobin levels were determined. Results After nursing of 3， 6 months， diet， exercise， medication， blood glucose monitoring， blood sugar processing， foot care score and diet efficiency， exercise efficiency， quit alcohol limit efficiency， drug use efficiency， blood glucose monitoring efficiency， low blood glucose prevention and treatment efficiency， foot nursing efficiency scores of two groups were significantly higher than before nursing， fasting blood glucose， 2 h postprandial blood glucose， glycosylated hemoglobin levels of two groups were significantly lower than before nursing， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After nursing of 3， 6 months， diet， exercise， medication， blood glucose monitoring， blood sugar processing， foot care score and diet efficiency， exercise efficiency， quit alcohol limit efficiency， drug use efficiency， blood glucose monitoring efficiency， low blood glucose prevention and treatment efficiency， foot nursing efficiency scores in observation group were significantly higher than those in control group， fasting blood glucose， 2 h postprandial blood glucose， glycosylated hemoglobin levels in observation group were significantly lower than those in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Trans-theoretical model based nursing intervention has improvement on self-management behavior and blood glucose control of patients with type 2 diabetes mellitus.

[Key words] Type 2 diabetes mellitus； Trans-theoretical model； Self-management； Self-efficacy

2型糖尿病是臨床上最常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，但血糖控制的達(dá)標(biāo)率一直處于較低水平、血糖控制不佳而引起的并發(fā)癥發(fā)生率也較高[1-3]。2型糖尿病患者對(duì)血糖控制的重視程度不足、用藥依從性較差、疾病自我管理能力低下是造成血糖控制不理想的重要原因[4-5]。因此，需要在臨床護(hù)理工作中加強(qiáng)對(duì)2型糖尿病患者的健康教育和健康管理，進(jìn)而促進(jìn)患者形成良好的健康行為?？缋碚撃Ｐ褪潜挥糜诙鄠€(gè)慢性疾病護(hù)理和干預(yù)的健康行為促進(jìn)理論，側(cè)重于患者在健康行為改變方面的自我決策能力。已有研究報(bào)道，基于跨理論模型的護(hù)理干預(yù)能夠顯著改善高血壓、腦卒中患者的健康行為[6]。本研究主要分析基于跨理論模型的護(hù)理干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者自我管理行為及血糖控制效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年4月～2015年7月在解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科治療的198例2型糖尿病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制訂的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②意識(shí)清晰、能夠進(jìn)行正常溝通和交流；③自愿參加研究，簽署知情同意書(shū)；④獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙、無(wú)法正常交流的患者；②合并精神疾病、正在服用精神病類(lèi)藥物的患者；③合并嚴(yán)重的并發(fā)癥。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者分為兩組，每組各99例。觀察組男59例，女40例；年齡42～68歲，平均（55.4±7.2）歲；口服藥物控制血糖61例，口服藥物聯(lián)合胰島素控制血糖48例。對(duì)照組男61例，女38例；年齡41～69歲，平均（55.9±7.6）歲；口服藥物控制血糖62例，口服藥物聯(lián)合胰島素控制血糖47例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理和健康教育，包括口頭宣教以及疾病宣教手冊(cè)的發(fā)放，在病區(qū)及門(mén)診粘貼宣傳海報(bào)并囑患者認(rèn)真閱讀。觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行基于跨理論模型的護(hù)理干預(yù)，方法如下。①前意向階段：入院后24 h內(nèi)，向患者講解糖尿病相關(guān)知識(shí)及血糖控制達(dá)標(biāo)的重要性、血糖控制不達(dá)標(biāo)的危害性，提高患者對(duì)遵醫(yī)囑治療的重視程度；②意向階段：入院后24～72 h，使患者了解糖尿病及并發(fā)癥的危害，向患者介紹控制血糖的方法，包括合理飲食、運(yùn)動(dòng)以及遵醫(yī)囑服藥，幫助患者初步建立血糖控制計(jì)劃，包括每日飲食的安排、運(yùn)動(dòng)時(shí)間及強(qiáng)度的制訂；③準(zhǔn)備階段：出院時(shí)，患者已經(jīng)開(kāi)始認(rèn)識(shí)到良好控制血糖的重要性并計(jì)劃實(shí)施血糖控制計(jì)劃，進(jìn)一步向患者介紹控制血糖的益處及成功控制血糖的案例，增強(qiáng)患者的信心；④行動(dòng)階段：出院后1～3個(gè)月，患者已經(jīng)開(kāi)始逐步執(zhí)行血糖控制計(jì)劃并具備了一定的自我管理行為，通過(guò)電話隨訪以及門(mén)診隨訪的形式了解患者在實(shí)施血糖控制計(jì)劃中遇到的困難，幫助患者共同解決困難并繼續(xù)堅(jiān)持執(zhí)行相應(yīng)的血糖控制計(jì)劃；⑤維持階段：出院后3～6個(gè)月，患者已經(jīng)形成有效的自我管理行為，繼續(xù)對(duì)患者及家屬進(jìn)行鼓勵(lì)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 自我管理行為的評(píng)價(jià) 護(hù)理前和護(hù)理后3、6個(gè)月，參照萬(wàn)巧琴等[7]的研究，分別采用2型糖尿病患者自我管理行為量表從飲食控制、鍛煉、遵醫(yī)囑服藥、血糖監(jiān)測(cè)、高低血糖處理、足部護(hù)理6個(gè)方面進(jìn)行自我管理行為的評(píng)價(jià)。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.62，信度為0.83。得分越高，自我管理行為越強(qiáng)。

1.3.2 健康行為自我效能的評(píng)價(jià) 護(hù)理前和護(hù)理后3、6個(gè)月，參照McVay等[8]和黃麗芬[9]研究，分別采用糖尿病自我效能量表從飲食效能、運(yùn)動(dòng)效能、戒煙限酒效能、藥物使用效能、血糖監(jiān)測(cè)效能、低血糖預(yù)防及處理效能、足部護(hù)理效能7個(gè)方面進(jìn)行健康行為自我效能的評(píng)價(jià)，得分越高、健康行為自我效能越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后自我管理行為評(píng)分比較

兩組患者護(hù)理前的飲食控制、鍛煉、遵醫(yī)囑服藥、血糖監(jiān)測(cè)、高低血糖處理、足部護(hù)理評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；兩組患者護(hù)理后3、6個(gè)月的飲食控制、鍛煉、遵醫(yī)囑服藥、血糖監(jiān)測(cè)、高低血糖處理、足部護(hù)理評(píng)分均高于護(hù)理前（P < 0.05）；觀察組患者護(hù)理后3、6個(gè)月的飲食控制、鍛煉、遵醫(yī)囑服藥、血糖監(jiān)測(cè)、高低血糖處理、足部護(hù)理評(píng)分均高于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者護(hù)理前后健康行為自我效能評(píng)分比較

兩組患者護(hù)理前的飲食效能、運(yùn)動(dòng)效能、戒煙限酒效能、藥物使用效能、血糖監(jiān)測(cè)效能、低血糖預(yù)防及處理效能、足部護(hù)理效能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；兩組患者護(hù)理后3、6個(gè)月的飲食效能、運(yùn)動(dòng)效能、戒煙限酒效能、藥物使用效能、血糖監(jiān)測(cè)效能、低血糖預(yù)防及處理效能、足部護(hù)理效能評(píng)分均高于護(hù)理前（P < 0.05）；觀察組患者護(hù)理后3、6個(gè)月的飲食效能、運(yùn)動(dòng)效能、戒煙限酒效能、藥物使用效能、血糖監(jiān)測(cè)效能、低血糖預(yù)防及處理效能、足部護(hù)理效能評(píng)分均高于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者護(hù)理前后血糖情況比較

兩組患者護(hù)理前的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；兩組患者護(hù)理后3、6個(gè)月的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平均低于護(hù)理前（P < 0.05）；觀察組患者護(hù)理后3、6個(gè)月的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平均低于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

我國(guó)2型糖尿病的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，但2型糖尿病患者血糖控制的達(dá)標(biāo)率仍舊維持在較低水平。目前，糖尿病患者自我管理能力較差是造成疾病治療依從性較差、血糖控制達(dá)標(biāo)率較低的重要因素[10-12]。因此，在臨床實(shí)踐中需要通過(guò)有效的健康教育手段來(lái)改善2型糖尿病患者對(duì)疾病的認(rèn)知、提高疾病的自我管理能力、增強(qiáng)治療的依從性。口頭宣教以及宣傳海報(bào)、宣傳手冊(cè)是臨床護(hù)理工作中常用的健康教育手段。由于傳統(tǒng)的健康教育模式具有程序化、統(tǒng)一化的流程，忽視了患者個(gè)性特征在疾病發(fā)展變化過(guò)程中所發(fā)揮的作用，提高自我管理行為、改善治療依從性的效果并不理想。

跨理論模型是近年來(lái)新發(fā)展起來(lái)的健康行為促進(jìn)理論，能根據(jù)研究對(duì)象的個(gè)體化需求及行為改變來(lái)提供針對(duì)性的行為支持，側(cè)重于改變患者在健康行為方面的自我決策能力，具體包括前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段、維持階段[13-16]。已有研究報(bào)道，應(yīng)用跨理論模型進(jìn)行護(hù)理干預(yù)能夠改善高血壓、腦卒中康復(fù)期患者的自我護(hù)理能力[6，16-18]。本研究將跨模型理論用于2型糖尿病患者的健康教育，主要目標(biāo)是增強(qiáng)患者行為改變的動(dòng)機(jī)并使健康促進(jìn)行為從低階段向高階段發(fā)展，進(jìn)而逐步建立健康的疾病自我管理行為、改善治療過(guò)程中的依從性。為了明確基于跨理論模型的護(hù)理干預(yù)用于2型糖尿病患者的價(jià)值，我們首先對(duì)患者的血糖控制情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，兩組患者護(hù)理后3、6個(gè)月的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平均低于護(hù)理前，且觀察組患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平均低于對(duì)照組。說(shuō)明常規(guī)護(hù)理和基于跨模型理論護(hù)理均能改善2型糖尿病患者的血糖控制情況，基于跨模型理論護(hù)理對(duì)血糖控制情況的改善效果顯著優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。

在2型糖尿病患者接受基于跨模型理論護(hù)理的過(guò)程中，隨著健康促進(jìn)行為從低階段向高階段的發(fā)展，針對(duì)性的護(hù)理方案也進(jìn)行了相應(yīng)的調(diào)整[13，19]。在前意向階段、意向階段，患者對(duì)疾病危害的認(rèn)識(shí)程度極低，治療依從性較差，此時(shí)主要的護(hù)理目標(biāo)是引導(dǎo)患者的自我管理動(dòng)機(jī)，增強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)[20]；在準(zhǔn)備階段和行動(dòng)階段，患者已經(jīng)開(kāi)始改變健康行為并逐步建立規(guī)律的健康行為，此時(shí)主要的護(hù)理目標(biāo)是幫助患者設(shè)定行為改變的目標(biāo)并逐步達(dá)成目標(biāo)[21]；在維持階段，患者已經(jīng)建立良好的自我管理行為，此時(shí)主要的護(hù)理目標(biāo)是增強(qiáng)患者對(duì)行為改變的信心并促進(jìn)健康行為的維持[22]。2型糖尿病患者的自我管理行為不僅涉及遵醫(yī)囑服藥，還涉及飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒等生活方式以及自我血糖監(jiān)測(cè)、高低血糖處理等血糖管理行為，通過(guò)不同量表對(duì)患者自我管理行為及效能的分析發(fā)現(xiàn)，護(hù)理后3、6個(gè)月，觀察組患者的飲食控制、鍛煉、遵醫(yī)囑服藥、血糖監(jiān)測(cè)、高低血糖處理、足部護(hù)理評(píng)分以及飲食效能、運(yùn)動(dòng)效能、戒煙限酒效能、藥物使用效能、血糖監(jiān)測(cè)效能、低血糖預(yù)防及處理效能、足部護(hù)理效能評(píng)分均高于對(duì)照組。說(shuō)明跨模型理論護(hù)理能夠改善2型糖尿病患者的自我管理行為。

綜上所述，基于跨理論模型的護(hù)理干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者自我管理行為及血糖控制效果均有改善作用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Habtewold TD，Islam MA，Radie YT，et al. Comorbidity of depression and diabetes：an application of biopsychosocial model [J]. Int J Ment Health Syst，2016，3（10）：74.

[2] Amutha A，Anjana RM，Venkatesan U，et al. Incidence of complications in young-onset diabetes：Comparing type 2 with type 1（the young diab study） [J]. Diabetes Res Clin Pract，2016，17（123）：1-8.

[3] 段彥華，楊春蘭，劉冰.糖尿病視網(wǎng)膜病變自動(dòng)篩查方法研究進(jìn)展[J].北京生物醫(yī)學(xué)工程，2016，35（3）：314-317.

[4] 李瑩，譚進(jìn)，鐘代笛，等.中國(guó)糖尿病自主管理應(yīng)用程序現(xiàn)狀分析[J].北京生物醫(yī)學(xué)工程，2016，35（3）：283-289.

[5] 郭玉卿，張趁茹，楊?lèi)?ài)格，等.基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合阿卡波糖對(duì)初診老年糖尿病患者血糖水平及并發(fā)癥的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，22（9）：879-882.

[6] 劉甜，劉杏，李勝玲，等.基于跨理論模型的社區(qū)家庭訪視護(hù)理對(duì)老年高血壓患者服藥遵從行為的影響[J].中華護(hù)理雜志，2016，51（5）：629-634.

[7] 萬(wàn)巧琴，尚少梅，來(lái)小彬，等.2型糖尿病患者自我管理行為量表的信、效度研究[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2008，24（7）：26-27.

[8] McVay MA，Beadles C，Wu R，et al. Effects of provision of type 2 diabetes genetic risk feedback on patient perceptions of diabetes control and diet and physical activity self-efficacy [J]. Patient Educ Couns，2015，37（7）：1032-1036.

[9] 黃麗芬.健康教育對(duì)老年糖尿病住院患者健康行為自我效能的影響[J].中國(guó)健康教育，2016，32（1）：80-82.

[10] Lorig K，Ritter PL，Turner RM，et al. A diabetes self-management program：12-month outcome sustainability from a nonreinforced pragmatic trial [J]. J Med Internet Res，2016，18（12）：e322.

[11] 梁鳳莊，盆德益.護(hù)理干預(yù)對(duì)提高糖尿病治療依從性的臨床分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23（20）：185-187.

[12] 鄧穎慧，顧曉燕，趙茹茹.全程教育和常規(guī)護(hù)理在糖尿病護(hù)理管理中的效果對(duì)比觀察[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2016， 23（33）：171-173.

[13] Hazavehei SM，Shahabadi S，Karami M，et al. The effective factors for fruit and vegetable consumption among adults：a need assessment study based on trans-theoretical model [J]. Glob J Health Sci，2016，8（10）：55008.

[14] Malekshahi F，Hidarnia A，Niknami S，et al. the determination of predictive construct of physical behavior change on osteoporosis prevention women aged 30-50：a trans-theoretical method study [J]. Glob J Health Sci，2015， 8（3）：183-192.

[15] Abdi J，Eftekhar H，Mahmoodi M，et al. Physical activity status and position of governmental employees in changing stage based on the trans-theoretical model in Hamadan，Iran [J]. Glob J Health Sci，2015，7（5）：23-32.

[16] Abdi J，Eftekhar H，Mahmoodi M，et al. Lifestyle of the employees working in hamadan public sectors：application of the trans-theoretical model [J]. Iran Red Crescent Med J，2015，17（2）：e25269.

[17] Cartwright C，Barber C，Cowie S，et al. A trans-theoretical training designed to promote understanding and management of counter transference for trainee therapists [J]. Psychother Res，2016，30：1-15.

[18] Patel R，Sandars J，Carr S. Clinical diagnostic decision-making in real life contexts：a trans-theoretical approach for teaching：AMEE Guide No. 95 [J]. Med Teach，2015，37（3）：211-227.

[19] Ghahremani L，mousavi Z，Kaveh MH，et al. Self-care education programs based on a trans-theoretical model in women referring to health centers：breast self-examination behavior in Iran [J]. Asian Pac J Cancer Prev，2016，17（12）：6033-6038.

[20] Kato A，F(xiàn)ujimaki Y，F(xiàn)ujimori S，et al. A qualitative study on the impact of internalized stigma on type 2 diabetes self-management [J]. Patient Educ Couns，2016，99（7）：1233-1239.

[21] Lee JY，Chan CK，Chua SS，et al. Intervention for diabetes with education，advancement and support（IDEAS）study：protocol for a cluster randomised controlled trial [J]. BMC Health Serv Res，2016，16（1）：524.

[22] Eh K，McGill M，Wong J，et al. Cultural issues and other factors that affect self-management of type 2 diabetes mellitus（T2DM）by Chinese immigrants in Australia [J]. Diabetes Res Clin Pract，2016，119：97-105.

（收稿日期：2017-01-02 本文編輯：李亞聰）