平少華++劉昊++張巖

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)牛痘疫苗致炎兔皮提取物、高烏甲素貼片聯(lián)合綜合理療治療糖尿病足截肢術(shù)后幻肢痛的效果。 方法 選取華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院2009年1月～2016年1月收治的糖尿病足截肢術(shù)后幻肢痛患者48例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各24例。觀察組接受牛痘疫苗致炎兔皮提取物針劑肌內(nèi)注射（3.6 U/次，2次/d）、高烏甲素貼片耳后貼敷（2貼/次，1次/72 h），此外予以神經(jīng)損傷治療儀（20 min/次，1次/d）、沖擊波疼痛治療儀（20 min/次，1次/d）、鏡像運(yùn)動(dòng)療法（30次/組，3組/d）及心理治療（30 min/次，1次/d），總療程2周。對(duì)照組予以維生素B12針肌內(nèi)注射（0.1 mg/次，1次/d）、扶他林凝膠劑殘端局部外用（適量/次，3次/d），同時(shí)接受遠(yuǎn)紅外線治療儀治療（20 min/次，3次/d），此外也接受鏡像運(yùn)動(dòng)療法及心理治療，方法及療程同觀察組。治療過程中密切觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況，治療前后監(jiān)測血、尿常規(guī)及生化檢驗(yàn)以評(píng)估用藥安全性。治療結(jié)束后，應(yīng)用簡易麥吉爾量表（SF-MPQ）評(píng)價(jià)兩組幻肢痛的緩解情況，包括疼痛分級(jí)指數(shù)（PRI）、當(dāng)前疼痛指數(shù)（PPI）和視覺模擬評(píng)分（VAS）三個(gè)項(xiàng)目。應(yīng)用心理癥狀自評(píng)分表評(píng)價(jià)心理癥狀改善情況。 結(jié)果 治療后，兩組患者PRI、PPI、VAS及心理癥狀自評(píng)量表評(píng)分均顯著低于治療前（P < 0.05），且觀察組顯著低于對(duì)照組（P < 0.05）。治療期間未見不良反應(yīng)發(fā)生，治療后血、尿常規(guī)及生化檢驗(yàn)均未見異常。 結(jié)論 牛痘疫苗致炎兔皮提取物、高烏甲素貼片聯(lián)合綜合理療可顯著改善糖尿病足截肢術(shù)后幻肢痛癥狀，療效良好。

[關(guān)鍵詞] 牛痘疫苗致炎兔皮提取物；高烏甲素；糖尿病足；理療；幻肢痛

[中圖分類號(hào)] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）04（a）-0071-04

[Abstract] Objective To evaluate effects of extracts from rabbit skin inflamed by Vaccinia virus， lappaconitine adhesive patch and integrative physiotherapy in the treatment of phantom limb pain after amputation for diabetic foot. Methods 48 patients in phantom limb pain after amputation for diabetic foot treated in Affiliated Hospital of North China University of Science and Technology from January 2009 to January 2016 were divided into observation group （n = 24） and control group （n = 24） according to the random number table method. Injection of extracts from rabbit skin inflamed by Vaccinia virus （3.6 U， 2 times a day） and sticking of lappaconitine adhesive patch behind ears （2 patches， 1 time every 72 hours）， in addition to cure of nerve injury therapeutic instrument and shock wave therapy （20 minutes every time， 1 time a day）， mirror motion therapy （each group 30 times， 3 groups every day） and psychotherapy （30 minutes every time， 1 time a day） were applied in observation group， total treatment course was 2 weeks. Injection of Vitamin B12 （0.1 mg each time， 1 time a day）， outward application of Futalin cream （appropriate amount each time， 3 times a day）， far infrared therapeutic instrument （20 min each time， 3 times a day）， mirror movement therapy and psychotherapy were used in control group， methods and course of treatment were the same as those in observation group. The adverse reaction was observed during the treatment. Blood routine， urine routine and biochemical tests were performed before and after treatment to assess medication safety. After the end of treatment， SF-MPQ was used to evaluate phantom limb pain of two groups， including pain rating index （PRI）， current pain index （PPI） and visual analogue scale （VAS） three items. Self rating scale was used to evaluate the improvement of psychological symptoms. Results After treatment， PRI， PPI， VAS and SCL-90 scores of two groups were significantly lower than those before treatment （P < 0.05）， and observation group was lower than control group （P < 0.05）. No adverse reactions occurred during the treatment， after treatment， result of blood， urine routine and biochemical tests were all normal. Conclusion Combination of extracts from rabbit skin inflamed by Vaccinia virus for injection， lappaconitine adhesive patch and integrative physiotherapy can significantly improve symptoms of phantom limb pain after amputation for diabetic foot. The effect is good.

[Key words] Extracts from rabbit skin inflamed by Vaccinia virus for injection； Lappaconitine adhesive patch； Diabetic foot； Physiotherapy； Phantom limb pain

糖尿病足是糖尿病常見并發(fā)癥，晚期常需截肢處理，幻肢痛是截肢術(shù)后常見并發(fā)癥。幻肢痛表現(xiàn)為雖已截除了患肢，但患者仍主觀感覺到患肢存在，并伴有疼痛、麻木及冷、熱等異常感覺，不但影響術(shù)后康復(fù)，而且增加患者心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致抑郁、沮喪等心理癥狀，因此是臨床研究熱點(diǎn)。針對(duì)幻肢痛的多樣性癥狀，本研究從鎮(zhèn)痛、改善感覺異常及改善心理癥狀等治療角度制訂了聯(lián)合應(yīng)用牛痘疫苗致炎兔皮提取物、高烏甲素貼片及綜合理療的方案，發(fā)現(xiàn)可有效緩解糖尿病足截肢術(shù)后幻肢痛癥狀，促進(jìn)功能康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院2009年1月～2016年1月收治的施行糖尿病足截肢手術(shù)后出現(xiàn)典型殘肢疼痛、麻木或灼熱感、肢冷感及痛覺過敏等癥狀的幻肢痛患者共48例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：有完全自主意識(shí)及行為能力、能堅(jiān)持配合治療，無其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病及長期應(yīng)用其他藥物史。排除標(biāo)準(zhǔn)：長期應(yīng)用抗炎鎮(zhèn)痛藥或其他藥物、伴有嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾病及不能配合治療與隨訪者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 藥物療法 觀察組：①雙側(cè)耳后各貼敷高烏甲素貼片（金山生物制藥股份有限公司，批號(hào)：LAP090402）1貼/次，1次/72 h；②應(yīng)用牛痘疫苗致炎兔皮提取物針劑（威世藥業(yè)有限公司，批號(hào)：20090305-1）3.6 U/次，2次/d，肌內(nèi)注射；以上藥物療程均為2周。對(duì)照組：①維生素B12針（金耀安基酸公司，批號(hào)：0912111）0.1 mg/次，1次/d，肌內(nèi)注射；②截肢殘端局部予以扶他林凝膠劑（北京諾華制藥公司，批號(hào)：X2884）外用，適量/次，3次/d，涂抹范圍包括殘肢斷面，涂抹時(shí)注意涂勻并輕柔按摩促進(jìn)吸收；藥物療程也為2周。

1.2.2 理療方法 觀察組接受沖擊波疼痛治療儀及神經(jīng)損傷治療儀治療，首先應(yīng)用沖擊波疼痛治療儀（美國DJO公司，型號(hào)：Chattanooga，編號(hào)：20095564）進(jìn)行殘端局部治療，再以神經(jīng)損傷治療儀（翔宇醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司，型號(hào)：XY-K-SISS-D，編號(hào)：20081220006）于殘肢疼痛明顯處進(jìn)行治療，治療時(shí)間均為20 min，1次/d，療程2周。對(duì)照組接受截肢殘端遠(yuǎn)紅外線治療儀（雙鷹醫(yī)療器械公司，型號(hào)：YHL-I，編號(hào)：KD03-2011-02-69S）治療，3次/d，每次時(shí)間20 min，療程2周。

1.2.3 心理療法 截肢患者常伴有心理問題，因此兩組患者均接受常規(guī)心理輔導(dǎo)治療。針對(duì)每位患者的心理狀況以如下方法進(jìn)行心理疏導(dǎo)。①分散注意力：每天多次查房，多鼓勵(lì)患者積極參與康復(fù)運(yùn)動(dòng)，動(dòng)員家屬配合醫(yī)生共同安慰、激勵(lì)患者，避免患者注意力過度集中于截肢刺激。②鼓勵(lì)患者展望未來，介紹目前先進(jìn)假肢技術(shù)，使患者樹立信心，減輕心理負(fù)擔(dān)。③實(shí)例心理暗示。向患者展示他人康復(fù)后的影像資料，使其能形象感知康復(fù)效果，從而轉(zhuǎn)變焦慮、抑郁、被動(dòng)為積極主動(dòng)，改善心理狀態(tài)，積極參與康復(fù)鍛煉。心理治療每次30 min，1次/d，療程2周。

1.2.4 鏡像運(yùn)動(dòng)療法 于患肢一側(cè)放置鏡子，先讓患者觀察鏡中健肢的運(yùn)動(dòng)，然后心理暗示其假想截除肢體仍存在，再進(jìn)行殘肢運(yùn)動(dòng)，30次/組，3組/d，兩組患者均接受治療，療程2周。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 鎮(zhèn)痛療效評(píng)定 應(yīng)用簡易麥吉爾量表（SF-MPQ）評(píng)價(jià)幻肢痛療效[1]，該表包括：疼痛分級(jí)指數(shù)（PRI）、當(dāng)前疼痛指數(shù)（PPI）和視覺模擬評(píng)分（VAS）共三個(gè)項(xiàng)目，PRI具有11項(xiàng)疼痛性質(zhì)選項(xiàng)，每個(gè)選項(xiàng)具有4級(jí)得分，分別以0～3分表示無痛和輕、中、重，計(jì)算各項(xiàng)總分作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。PPI為口述評(píng)分法，以0點(diǎn)表示無痛，疼痛越強(qiáng)，點(diǎn)數(shù)越高，根據(jù)患者口述疼痛強(qiáng)度測量分值。VAS以一條長度10 cm直線表示疼痛程度，起點(diǎn)為無痛，終點(diǎn)為極度疼痛，患者將自身疼痛程度標(biāo)于線上，測量與起點(diǎn)的距離得出0～10分的評(píng)分。以上各項(xiàng)指標(biāo)均得分越高表示疼痛越重，而治療后數(shù)值降低代表治療有效，對(duì)兩組治療前后各子項(xiàng)目的變化進(jìn)行比較。

1.3.2 心理癥狀評(píng)價(jià) 應(yīng)用心理癥狀自評(píng)分表（SCL-90）評(píng)價(jià)患者心理癥狀改善情況[2]，SCL-90包括90個(gè)測試項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目以0～4分表示癥狀從無到極重的分級(jí)程度，計(jì)算各項(xiàng)目總分，分值越高表示心理癥狀越嚴(yán)重，評(píng)分降低表示治療有效，對(duì)兩組患者治療前后評(píng)分的變化進(jìn)行比較。

1.3.3 藥物安全性 治療前后所有患者均接受血、尿常規(guī)及生化檢驗(yàn)指標(biāo)監(jiān)測，治療過程中密切觀察不良反應(yīng)情況，有明顯不良反應(yīng)者停止治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后SF-MPQ評(píng)分比較

治療前，兩組PRI、VAS及PPI評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后，兩組PRI、VAS及PPI評(píng)分均低于治療前（P < 0.05），且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組治療前后SCL-90評(píng)分比較

治療前，兩組SCL-90評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后，兩組SCL-90評(píng)分均較治療前降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組（P < 0.05）。見表3。

2.3 藥物安全性

患者均完成治療，無中途退出者，治療期間未見不良反應(yīng)發(fā)生，治療后血、尿常規(guī)及生化檢驗(yàn)均未見異常。

3 討論

糖尿病是臨床常見病，其主要并發(fā)癥之一就是糖尿病足，后期因動(dòng)脈狹窄閉塞、微循環(huán)受損而出現(xiàn)下肢壞疽，最終導(dǎo)致截肢。部分患者截肢后出現(xiàn)幻肢痛，不但影響功能康復(fù)，而且加重心理問題，導(dǎo)致惡性循環(huán)，幻肢痛于術(shù)后早期即可急性發(fā)病，因此需要盡早及時(shí)治療，避免病程延長導(dǎo)致慢性疼痛，增加治療難度[3]。幻肢痛是神經(jīng)性疼痛，癥狀痛苦且病理機(jī)制復(fù)雜，與多種因素相關(guān)，術(shù)后殘肢支配區(qū)的大腦皮質(zhì)區(qū)功能重組、殘肢局部神經(jīng)損傷及微循環(huán)障礙均與幻肢痛發(fā)病密切相關(guān)。此外，患者術(shù)前即有心理問題，而截肢手術(shù)的刺激又加重了原有心理癥狀，導(dǎo)致患者陷入不良情緒難以自拔，加之糖尿病本身多伴發(fā)周圍神經(jīng)病變而出現(xiàn)麻木、冷感及灼熱等異常感覺，也是產(chǎn)生幻肢痛復(fù)雜癥狀的重要原因。疼痛加重焦慮、憂郁等癥狀，而心理癥狀可增強(qiáng)患者的疼痛敏感性，兩者互相影響，導(dǎo)致惡性循環(huán)，因此幻肢痛需要多角度、多元化的綜合治療[4-7]。本研究中，筆者在心理及運(yùn)動(dòng)療法基礎(chǔ)上應(yīng)用了強(qiáng)力鎮(zhèn)痛藥物高烏甲素貼片、促進(jìn)神經(jīng)損傷藥物牛痘疫苗致炎兔皮提取物、神經(jīng)損傷治療儀及沖擊波疼痛治療儀相結(jié)合的綜合療法，發(fā)現(xiàn)較常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物和遠(yuǎn)紅外線治療儀的療效更為優(yōu)秀。

鎮(zhèn)痛藥物高烏甲素為高烏頭中提純的一種生物堿，具有強(qiáng)效止痛、抗炎及局麻作用，較普通鎮(zhèn)痛藥物效果更強(qiáng)，適用于中、重度疼痛的治療，而且較一般阿片類藥物成癮性更弱[8]，此外貼片劑是外用劑型，經(jīng)皮吸收直接入血，迅速達(dá)到較高血藥濃度，藥效維持時(shí)間長[9]，且比口服藥和針劑應(yīng)用方便，避免注射操作引發(fā)的疼痛和局部硬結(jié)等并發(fā)癥，因此患者更樂于接受。牛痘疫苗致炎兔皮提取物是家兔接種牛痘病毒后局部皮膚的炎性組織中提取的活性物質(zhì)，具有修復(fù)神經(jīng)、鎮(zhèn)痛及自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，臨床主要應(yīng)用于頸椎病、坐骨神經(jīng)痛、各類神經(jīng)損傷及神經(jīng)炎癥狀的治療，幻肢痛發(fā)病與神經(jīng)損傷有關(guān)，屬于神經(jīng)性疼痛，且常伴有明顯的灼燒感、寒冷感、蟲爬感等神經(jīng)異常感覺癥狀[10-13]，因此屬于牛痘疫苗致炎兔皮提取物的適應(yīng)證。

在藥物治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者接受常規(guī)紅外線治療儀治療，而觀察組應(yīng)用了神經(jīng)損傷治療儀和沖擊波疼痛治療儀的聯(lián)合理療方案。神經(jīng)損傷治療儀具有促進(jìn)損傷周圍神經(jīng)修復(fù)的作用，其治療波可透過皮膚及軟組織而作用于殘肢神經(jīng)，通過神經(jīng)傳導(dǎo)通路直達(dá)相應(yīng)支配區(qū)的大腦皮質(zhì)，可抑制局部異常腦電波的產(chǎn)生，針對(duì)幻肢痛的中樞發(fā)病機(jī)制進(jìn)行治療，從而改善癥狀。沖擊波疼痛治療儀產(chǎn)生的治療波可提高殘肢斷端神經(jīng)的疼痛閾值，提高疼痛耐受能力，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[14]，此外截肢后殘肢常出現(xiàn)皮溫降低現(xiàn)象，且與幻肢痛的發(fā)生密切相關(guān)[15]，神經(jīng)損傷治療儀和沖擊波疼痛治療儀的治療波可改善皮膚和神經(jīng)斷端微循環(huán)而提高殘肢溫度，有助于改善幻肢痛癥狀，針對(duì)幻肢痛的周圍發(fā)病機(jī)制進(jìn)行治療。

鏡像運(yùn)動(dòng)療法屬于運(yùn)動(dòng)療法的一種類型，其治療原理是通過觀看鏡中肢體的運(yùn)動(dòng)而進(jìn)行截肢的假象運(yùn)動(dòng)，可對(duì)腦皮質(zhì)支配區(qū)的生物電產(chǎn)生影響，避免患者注意力過度集中于殘肢癥狀，既可改善心理狀況，又有利于功能鍛煉[16]。糖尿病足患者因長期疾病困擾和對(duì)未來的擔(dān)憂而產(chǎn)生焦慮[17-19]、抑郁等心理問題，特別是較年輕的患者，心理負(fù)擔(dān)重，因此早期即應(yīng)予以及時(shí)的心理疏導(dǎo)[20-22]，要細(xì)致了解每位患者性格特點(diǎn)及心理癥狀，進(jìn)行針對(duì)性的疏導(dǎo)，筆者體會(huì)應(yīng)用同類患者的康復(fù)實(shí)例鼓勵(lì)尤其有效，可使患者重建信心，轉(zhuǎn)移注意力，積極參與功能康復(fù)，也有助于改善幻肢痛癥狀。因此本研究中將運(yùn)動(dòng)療法和心理治療作為兩組的常規(guī)治療。

SF-MPQ是量化評(píng)價(jià)疼痛程度的常用方法，研究結(jié)果顯示，觀察組PRI、PPI和VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，說明牛痘疫苗致炎兔皮提取物、高烏甲素貼片及神經(jīng)損傷治療儀和沖擊波疼痛治療儀的聯(lián)合治療方案對(duì)于幻肢痛的疼痛緩解效果較常規(guī)治療更為優(yōu)秀，而觀察組的SCL-90評(píng)分也顯著低于對(duì)照組，說明疼痛的緩解可促進(jìn)心理狀態(tài)的改善，從而打破幻肢痛發(fā)病的惡性循環(huán)，有效緩解癥狀，為后期康復(fù)提供良好條件，因此建議臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-12-23 本文編輯：李亞聰）