韓環(huán)立 張明滿 郭春寶 康 權(quán) 李英存 蒲從倫

膽道閉鎖肝移植術(shù)后早期肝動(dòng)脈血栓的診斷及處理

韓環(huán)立 張明滿 郭春寶 康 權(quán) 李英存 蒲從倫

目的 探討膽道閉鎖肝移植術(shù)后早期肝動(dòng)脈血栓（hepatic arterythrombosis，HAT）的診斷、治療以及對(duì)預(yù)后的影響。 方法 回顧性分析本院2006年6月至2014年4月間完成的41例膽道閉鎖肝移植手術(shù)臨床資料，術(shù)后早期常規(guī)監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo)、彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)肝動(dòng)脈血流，對(duì)疑有肝動(dòng)脈血栓形成患者，行肝動(dòng)脈造影或開腹肝動(dòng)脈探查。 結(jié)果 術(shù)后9例發(fā)生早期肝動(dòng)脈血栓，發(fā)生率21.95%，經(jīng)肝動(dòng)脈介入溶栓、肝動(dòng)脈切開取栓或再次肝移植，2例死于肝動(dòng)脈血栓，7例肝動(dòng)脈再通，但圍手術(shù)期2例死于肺部肺炎克雷白桿菌感染，1例死于腸漏后感染性休克，1例死于毛細(xì)血管滲漏綜合征，1例再次肝移植者因原發(fā)肝無功能而死亡。 結(jié)論 膽道閉鎖肝移植術(shù)后早期肝動(dòng)脈血栓發(fā)生率較高，也是導(dǎo)致死亡的重要原因之一，對(duì)于可疑HAT者，盡早行肝動(dòng)脈造影確診及溶栓治療、開腹探查肝動(dòng)脈切開取栓治療可有效診斷和治療HAT。

膽道閉鎖；肝移植；肝動(dòng)脈血栓；手術(shù)后并發(fā)癥；兒童

膽道閉鎖（biliary atresia，BA）是一種肝內(nèi)外膽管出現(xiàn)部分或全部阻塞并導(dǎo)致淤膽性肝硬化而最終發(fā)生肝衰竭的疾病，如不及時(shí)進(jìn)行有效外科治療，中位存活年齡為1歲。3月齡內(nèi)實(shí)施Kasai手術(shù)，可作為治療膽道閉鎖的姑息性手術(shù)［1］，5年自體肝累計(jì)生存率40%左右［2］，最終仍有70%～80%的患兒需要肝移植［3］，肝移植是挽救膽道閉鎖患兒的唯一有效治療手段。肝動(dòng)脈血栓（hepaticartery thrombosis，HAT）是兒童肝移植術(shù)后常見并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道，成人肝移植后HAT的發(fā)生率3%～12%，兒童肝移植HAT的發(fā)生率可高達(dá)9%～42%［4］，是導(dǎo)致肝移植術(shù)后移植物失功和受體死亡的重要原因之一［5］，因此早期診斷及治療HAT極為重要。本文介紹我中心膽道閉鎖肝移植術(shù)后早期HAT診斷和治療經(jīng)驗(yàn)。

材料與方法

一、臨床資料

本院2006年6月至2014年4月間完成41例膽道閉鎖肝移植手術(shù)，其中男17例，女34例，年齡80 d至5歲6個(gè)月（年齡中位數(shù)為7個(gè)月），體重3.08～13 kg（體重中位數(shù)為7 kg）。41例肝移植中，28例為親屬活體部分供肝肝移植，13例為兒童心臟死亡器官捐獻(xiàn)（donors of cardiac death，DCD）供肝肝移植。16例患兒為Kasai手術(shù)治療失敗后。PELD評(píng)分為10.51～32.14分，移植物重量與受體體質(zhì)量之比（graft and recipientweight ratio，GRWR）為1.92%～7.54%。

二、手術(shù)情況

28例活體肝移植供肝植入均采用背馱式肝移植，27例為供者肝臟左外葉（Ⅱ、Ⅲ段），1例為供者肝臟Ⅱ段。13例DCD肝移植采用經(jīng)典肝移植11例，背馱式肝移植2例，其中霹靂式肝移植1例，減體積肝移植3例。供肝在4℃UW液進(jìn)行灌注及修整，供受體肝動(dòng)脈整形、重建及吻合均在顯微鏡下完成，應(yīng)用8／0或9／0 Prolene縫線行端端吻合，選擇與移植動(dòng)脈口徑合適、血供良好的肝動(dòng)脈進(jìn)行吻合；如兩者不匹配，將多支供肝動(dòng)脈整合為單支，或?qū)⑤^細(xì)的動(dòng)脈修剪為喇叭狀開口，因供肝動(dòng)脈較短，28例活體肝移植21例取供者大隱靜脈搭橋。吻合前肝素生理鹽水沖洗動(dòng)脈管腔，最后兩針打結(jié)前將管腔內(nèi)充滿肝素生理鹽水。肝動(dòng)脈血流開放后及關(guān)腹前行彩色多普勒超聲確認(rèn)肝動(dòng)脈等血流通暢。

三、術(shù)后抗凝及術(shù)后監(jiān)測(cè)

術(shù)后14 d內(nèi)使用前列地爾改善微循環(huán)，輸入低分子右旋糖酐改善血液粘滯狀態(tài)，靜脈持續(xù)泵入肝素鈉（5～20 U／kg·h），保持凝血酶原時(shí)間較對(duì)照延長(zhǎng)1～2倍，血小板高于100 000／L者，加用雙嘧達(dá)莫口服；在病情允許情況下，盡量減少術(shù)中及術(shù)后血小板和新鮮冰凍血漿的輸入。常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征、血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等情況，術(shù)后1周內(nèi)每天行床旁彩超監(jiān)測(cè)移植肝血供情況，其后定期復(fù)查或據(jù)臨床需要而定。

結(jié) 果

共有9例（11例次）膽道閉鎖肝移植患兒術(shù)后發(fā)生HAT，發(fā)生率為21.95%（9／41），以上均經(jīng)肝動(dòng)脈造影或開腹肝動(dòng)脈探查確診。其中活體肝移植3例，DCD肝移植6例（8例次），體質(zhì)量≤10 kg 8例，＞10 kg 1例，年齡≤1歲8例，＞1歲1例，GRWR 2.46%～5.38%，4例既往曾行Kasai術(shù)。術(shù)后1～14 d發(fā)生早期HAT，其中2例DCD肝移植患兒分別于術(shù)后3 d、29 d再次發(fā)生HAT。11例次HAT中10例次彩超提示異常：肝內(nèi)動(dòng)脈顯示不清（6例次），肝內(nèi)動(dòng)脈血流信號(hào)欠飽和（2例次），肝內(nèi)動(dòng)脈血流減慢（2例次）。11例次HAT患兒臨床表現(xiàn)有發(fā)熱，主要為中低熱（6／11），轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素升高（7／11），2例次無任何臨床表現(xiàn)。9例HAT患者供受體肝動(dòng)脈吻合方式見表1。

表1 9例HAT患者供-受體肝動(dòng)脈吻合方式Table 1 Reconstruction of hepatic artery between donor grafts and recipients in 9 HAT patients

5例（7例次）HAT經(jīng)肝動(dòng)脈介入尿激酶溶栓治療，其中1例次合并肝動(dòng)脈狹窄予以球囊擴(kuò)張，2例次經(jīng)介入效果欠佳，改為開腹，取栓后行尿激酶近遠(yuǎn)端灌注、肝動(dòng)脈重建；3例直接開腹取栓治療；1例因肝動(dòng)脈血栓致急性移植肝功能衰竭于術(shù)后9 d再次行DCD肝移植。

9例HAT患兒2例死于HAT，7例經(jīng)上次處理后肝動(dòng)脈再通，但圍手術(shù)期死于嚴(yán)重肺部肺炎克雷白桿菌感染（2例），腸漏后感染性休克（1例）、毛細(xì)血管滲漏綜合征（1例），再次DCD肝移植者因原發(fā)肝無功能死亡，2例健康存活。

討 論

HAT是兒童肝移植術(shù)后早期常見的外科并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致移植肝功能喪失和受者死亡的主要原因之一。根據(jù)發(fā)病時(shí)間，HAT可分為早期HAT（術(shù)后30 d以內(nèi)出現(xiàn)）和晚期HAT（術(shù)后30 d之后出現(xiàn)）［6-7］。與晚期HAT相比，早期HAT未及時(shí)有效治療，更易導(dǎo)致肝功能急劇惡化或肝外膽道壞死，病死率高達(dá)50%［8］；本研究HAT患兒均為早期HAT，發(fā)生率21.95%，其中2例死于HAT，1例因HAT再次接受DCD肝移植。

早期HAT的發(fā)生原因復(fù)雜，本組8例HAT患兒年齡在1歲以下、體重小于10 kg，目前受體年齡小、體質(zhì)量低、凝血機(jī)制障礙、移植物與受體標(biāo)準(zhǔn)肝體積比、巨細(xì)胞病毒感染、手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)為公認(rèn)HAT危險(xiǎn)因素；公認(rèn)的在成人活體肝移植，GRWR＞0.8%就相對(duì)安全，在本研究中GRWR均在0.8%以上，因此在兒童尤其嬰幼兒肝移植，GRWR相對(duì)安全值還有待進(jìn)一步研究。本組受者均為膽道閉鎖伴膽汁性肝硬化失代償，病情重，受體年齡小，各管徑細(xì)小，供受體間存在吻合點(diǎn)錯(cuò)位和不匹配現(xiàn)象，重建肝動(dòng)脈易出現(xiàn)彎曲、成角，且吻合口水腫易壓迫管腔，造成血管內(nèi)皮損傷及血液渦流；多數(shù)終末期膽道閉鎖患兒合并脾大、脾功能亢進(jìn)，移植后可能出現(xiàn)脾臟盜血，導(dǎo)致肝動(dòng)脈血流相對(duì)減少；4例HAT患兒既往有Kasai手術(shù)史，反復(fù)逆行感染導(dǎo)致動(dòng)脈脆弱及硬化；本組6例HAT中DCD供者均為兒童，小兒解剖結(jié)構(gòu)畸形多、變異較大，供肝切取時(shí)易損傷重要結(jié)構(gòu)，獲取時(shí)血管插管困難，容易出現(xiàn)灌注不良和熱缺血時(shí)間延長(zhǎng)［9］，兒童特別是嬰幼兒供肝組織脆弱，血管吻合時(shí)易造成組織撕裂，術(shù)后HAT形成風(fēng)險(xiǎn)增加；目前我國(guó)DCD兒童供肝肝移植經(jīng)驗(yàn)較少，對(duì)于DCD兒童供者的篩選、器官功能的評(píng)估和維護(hù)、供肝獲取及術(shù)后處理均處于學(xué)習(xí)及摸索階段；本組13例DCD供肝，6例為我院重癥監(jiān)護(hù)室患兒捐獻(xiàn)，7例由其他移植中心捐獻(xiàn)，不同醫(yī)院的器官獲取組織（OPO）水平亦參差不齊［10］。

本組HAT的發(fā)生與吻合技術(shù)、動(dòng)脈的選擇、動(dòng)脈搭橋等也有一定關(guān)系，動(dòng)脈吻合時(shí)，我們總結(jié)以下經(jīng)驗(yàn)：臨床醫(yī)師扎實(shí)的顯微外科吻合技術(shù)是降低HAT發(fā)生率的保證［11］；術(shù)前精確評(píng)估，行肝臟影像學(xué)了解供受體肝動(dòng)脈有無畸形，一次性逆時(shí)針方向游離供體肝周韌帶和結(jié)扎離斷肝周血管，濕紗布保護(hù)供肝，減少翻動(dòng)肝臟，肝動(dòng)脈周圍盡量不用電凝分離，待全身肝素化后再結(jié)扎肝動(dòng)脈，盡量保留供肝肝動(dòng)脈的分支，切除病肝時(shí)盡可能高位離斷肝動(dòng)脈，減少動(dòng)脈搭橋，術(shù)中游離、吻合肝動(dòng)脈時(shí)避免暴力牽拉和鉗夾，保持動(dòng)脈內(nèi)膜的完整性，盡量整合為單一動(dòng)脈開口，如果有變異動(dòng)脈出現(xiàn)雙支或者多支動(dòng)脈時(shí)先重建主要供血支如變異支返血良好，可以不予重建；盡量選擇內(nèi)徑大的相匹配的動(dòng)脈吻合，避免吻合后肝動(dòng)脈過長(zhǎng)、擺放迂曲，必要時(shí)可用大網(wǎng)膜墊于肝動(dòng)脈后方；肝移植術(shù)后有效的肝動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)建立至少需要2～4個(gè)月，早期由于移植肝側(cè)支循環(huán)尚未建立，任何副動(dòng)脈的損傷都可能是致命的，因此獲取和修肝時(shí)，應(yīng)特別注意腹主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈和胃左動(dòng)脈等來源的分支，一旦損傷，應(yīng)在顯微鏡下及時(shí)修補(bǔ)。術(shù)中肝動(dòng)脈開放后行彩超檢查肝臟血流。

HAT的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，從本組資料看，早期HAT主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高等，易與排斥反應(yīng)等并發(fā)癥相混淆，且本組2例次HAT患兒早期無明顯臨床表現(xiàn)；目前超聲是國(guó)內(nèi)外移植中心監(jiān)測(cè)移植肝血流的主要方法，但超聲監(jiān)測(cè)具有假陰性和假陽性可能性，在本組確診的HAT 11例次病例，只有10例次超聲提示異常，分別為肝內(nèi)動(dòng)脈顯示不清、肝內(nèi)動(dòng)脈血流信號(hào)欠飽和、肝內(nèi)動(dòng)脈血流減慢。因此，肝移植術(shù)后聯(lián)合生化指標(biāo)及腹部超聲對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)HAT有重要意義，我們的經(jīng)驗(yàn)是一旦術(shù)后超聲提示異常、生化指標(biāo)明顯異常且難以解釋，需警惕HAT形成，均有肝動(dòng)脈介入造影或肝動(dòng)脈探查的必要性，目前認(rèn)為肝動(dòng)脈造影是確診HAT的金標(biāo)準(zhǔn)［12］。一旦HAT形成，應(yīng)積極治療，包括肝動(dòng)脈介入溶栓、手術(shù)再血管化（包括動(dòng)脈重新吻合及動(dòng)脈搭橋術(shù)）以及再次肝移植。雖然國(guó)內(nèi)外諸多移植中心的經(jīng)驗(yàn)表明，對(duì)于早期HAT患者應(yīng)緊急行肝動(dòng)脈再血管化或溶栓治療，這樣可以成功挽救患者［13］，但以上治療都必須在肝實(shí)質(zhì)及膽道出現(xiàn)不可逆損傷之前進(jìn)行。早期HAT也是急診再次肝移植的指征之一，但急診再次肝移植術(shù)后生存率較低。Torres-Quevedo R等［14］報(bào)道的再次肝移植術(shù)后l、3、5年生存率分別為66%、52%和42%。本中心8例早期HAT急診行肝動(dòng)脈介入溶栓或開腹肝動(dòng)脈取栓重建肝動(dòng)脈血流，1例接受再次肝移植，2例失敗死亡，7例肝動(dòng)脈再通。另外需要注意的是部分HAT是由于存在肝動(dòng)脈狹窄引起的。本組有1例病例在肝動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上合并HAT，術(shù)中在溶栓的同時(shí)予以球囊擴(kuò)張，留置肝動(dòng)脈導(dǎo)管，術(shù)后經(jīng)肝動(dòng)脈導(dǎo)管持續(xù)泵人尿激酶，靜脈泵入肝素，術(shù)后7天拔除肝動(dòng)脈置管，效果良好。

7例HAT經(jīng)積極處理后肝動(dòng)脈再通恢復(fù)血流，但2例圍手術(shù)期并發(fā)肺部肺炎克雷白桿菌感染死亡，這2例受者肝移植術(shù)后均有至少2次手術(shù)病史，肺部感染主要考慮與術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間使用呼吸機(jī)有關(guān)；1例DCD肝移植患兒于術(shù)后9 d、22 d兩次出現(xiàn)腸吻合口漏，雖經(jīng)腸修補(bǔ)、更換抗生素治療無效，后出現(xiàn)感染性休克死亡，DCD肝移植術(shù)后早期免疫抑制劑劑量普遍較活體肝移植多，吻合口漏后較少出現(xiàn)典型腹膜炎體征，臨床表現(xiàn)隱匿，輔助檢查亦不易發(fā)現(xiàn)，使臨床醫(yī)生容易延誤診斷；1例減體積DCD肝移植患兒術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重毛細(xì)血管滲漏綜合征，主要表現(xiàn)術(shù)后持續(xù)無尿，浮腫、低蛋白血癥，腹內(nèi)壓明顯升高，積極予以血液凈化、對(duì)癥等處理，最終出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭死亡；1例再次行DCD肝移植者，圍手術(shù)期因急性排斥反應(yīng)致移植肝失功能死亡。

綜上，HAT是膽道閉鎖肝移植術(shù)后常見且嚴(yán)重的血管并發(fā)癥，也是導(dǎo)致死亡的重要原因之一，早期HAT的發(fā)生原因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，動(dòng)脈缺血時(shí)間較長(zhǎng)可造成不可逆的肝實(shí)質(zhì)性損傷，在術(shù)后常規(guī)生化及超聲監(jiān)測(cè)中，對(duì)于可疑HAT者，應(yīng)引起重視，盡早行肝動(dòng)脈造影確診及溶栓治療，或開腹探查肝動(dòng)脈切開取栓治療，可以明顯減少術(shù)后發(fā)生移植肝失功能甚至受體死亡。

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Diagnosis and treatment of early-stage hepatic artery thrombosis after liver transp lantation for biliary

atresia．

Han Huanli，Zhang Mingman，Guo Chunbao，Kang Quan，Li Yingcun，Pu Conglun.Department ofHepatobiliary Surgery，Affiliated Children’s Hospital，Chongqing Medical University，Chongqing 400014，China.Corresponding author：Zhang Mingman，E-mail：zhangmingman-a＠163.com

Objective To evaluate the diagnosis and treatment of early-stage hepatic artery thrombosis（HAT）after liver transplantation（LT）for biliary atresia（BA）in children.M ethods A total of 41 BA children undergoing LT between June 2006 and April 2014 were analyzed retrospectively.During early post-LT period，the relevantserum biochemical parameterswere detected.And hepatic arterialblood flow wasmonitored by color Doppler ultrasound.Hepatic artery angiography or laparotomy was performed on recipients with suspected HAT.Results The incidence of HATwas21.95%（9／41 transplants）.Interventional therapy，emergency hepatic artery revascularization and re-transplantation were effective rescuemeasures.Among 9 cases of postoperative HAT，themortality causes included HAT（n=2），severe lung infection of Klebsiella pneumoniae（n=2），hindgut drain septic shock（n=1），severe capillary leak syndrome（n=1）and primary hepatic failure after re-transplantation（n=1）.Conclusions In BA children，LT has a higher incidence of HAT and HAT is an important factor of decreased survival rate during early postoperative stage.Hepatic arteriography and thrombolysis or laparotomy and thrombectomy are effective in the diagnosis and treatmentofhepatic artery thrombosis.

Biliary Atresia；Liver Transplantaion；Hepatic Artery Thrombosis；Postoperative Complications；Child

肝膽外科雜志，2012，18（1）：19—22.

10.3760／cma.j.issn.1007—8118.2012.01.006. Ju WQ，He XS，Guo ZY，etal.Diagnosis and treatmentof early-stage hepatic artery thrombosis after adult liver transplantation［J］.Chin JHepatobiliary Surg，2012，18（1）：19—22.DOI：10.3760／cma.j.issn.1007—8118.2012.01. 006.

2016—02—02）

（本文編輯：王愛蓮 仇 君）

韓環(huán)立，張明滿，郭春寶，等.膽道閉鎖肝移植術(shù)后早期肝動(dòng)脈血栓的診斷及處理［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（2）：138-141.DOI：10.3969／j. issn.16716353.2017.02.008.

Citing this article as：Han HL，Zhang MM，Guo CB，et al.Diagnosis and treatment of early-stage hepatic artery thrombosis after liver transplantation for biliary atresia［J］.J Clin Ped Sur，2017，16（2）：138-141.DOI：10.3969／j. issn.1671—6353.2017.02.008.

doi：10.3969／j.issn.1671—6353.2017.02.008

國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目資助（編號(hào)［2013］544）

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院肝膽外科（重慶，400014）

張明滿，E-mail：zhangmingman-a＠163.com

14 Torres-Quevedo R，Moya-Herraiz A，San Juan F，et a1. Indications and results of liver retransplantation：experience with 1181 patients at the University Hospital La Fe［J］. Cir Esp，2010，87（6）：356—363.DOI：10.1016／j.ciresp.2009.10.012.