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        影響膽道閉鎖療效的因素與對策

        2017-06-01 12:19:49劉鈞澄
        臨床小兒外科雜志 2017年2期
        關(guān)鍵詞:肝門膽管炎門靜脈

        蔣 宏 劉鈞澄

        影響膽道閉鎖療效的因素與對策

        蔣 宏 劉鈞澄

        肝門空腸吻合術(shù)(Kasai手術(shù))和肝移植是治療膽道閉鎖(Biliary Atresia,BA)的兩種方式。與歐美國家不同,受醫(yī)療模式、經(jīng)濟(jì)水平、傳統(tǒng)觀念等因素影響,我國目前對膽道閉鎖的治療以兩者結(jié)合為主或以Kasai手術(shù)為多[1]。Kasai手術(shù)可使部分患兒長期靠自體肝存活,或使肝移植的年齡推后。本文分析影響Kasai手術(shù)療效的影響因素及應(yīng)對策略。

        一、影響膽道閉鎖預(yù)后的因素分析

        影響Kasai手術(shù)后預(yù)后的因素很多。術(shù)前主要因素是手術(shù)年齡,手術(shù)年齡太晚,肝臟出現(xiàn)嚴(yán)重的肝硬化、肝功能衰竭,術(shù)后膽汁排出不暢[2]。目前有作者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),手術(shù)年齡在2個月左右時,術(shù)后遠(yuǎn)期療效最佳[3]。因而應(yīng)早期診斷,及時手術(shù)治療。手術(shù)中的因素包括手術(shù)熟練程度及操作要點,影響術(shù)后膽汁能否順利通暢排出。而手術(shù)后黃疸消退的程度、黃疸完全消退的時間、手術(shù)后有無膽管炎的發(fā)生、膽管炎發(fā)生后有無其它并發(fā)癥、術(shù)后患兒肝臟纖維化的程度等,為術(shù)后因素[4]。為使膽道閉鎖患兒術(shù)后獲得較好的療效,應(yīng)減少誤診,爭取早期診斷,及時手術(shù),術(shù)中及術(shù)后預(yù)防各種并發(fā)癥發(fā)生[5]。

        二、手術(shù)操作及術(shù)中處理有關(guān)問題

        為及時治療BA,腹腔鏡探查加膽道造影應(yīng)在Kasai手術(shù)時進(jìn)行。如把腹腔鏡檢查與Kasai手術(shù)分開進(jìn)行,則拖延了Kasai手術(shù)的時間,增加不必要的二次麻醉。同時腹腔鏡探查加膽道造影時,應(yīng)特別注意特殊類型的Ⅲ型膽道閉鎖造成誤診,而延誤手術(shù)治療。這一類型的特點是膽囊管、膽總管與十二指腸相通,但左右肝管與肝總管閉塞(圖1~4)。如果膽道造影時沒有從膽囊穿刺抽出黃色的液體,或者造影時證實造影劑通向肝內(nèi),只注意遠(yuǎn)端膽道與腸道相通,而沒有觀察近端膽管的情況,可能會認(rèn)為肝外膽道是通而不閉的,這樣誤診延誤手術(shù)時機(jī)。

        Kasai手術(shù)后需盡快使黃疸消退,減緩肝纖維化速度,防治肝硬化,是膽道閉鎖患兒長期存活的必要條件。而Kasai手術(shù)最主要的目的是從閉鎖的肝門部將膽汁引至腸道,從而從根本上改變肝臟的膽汁淤積。要使手術(shù)后黃疸迅速消退,注意手術(shù)操作和手術(shù)后利膽使膽汁盡快排出,防止膽管炎,是重要舉措。手術(shù)過程中需仔細(xì)解剖、充分暴露肝門部,剪除肝門纖維塊的深淺要合適。特別應(yīng)注意以下幾點[6]∶

        1.切口不能太小,需確保術(shù)野暴露清楚。手術(shù)時先游離松解肝周韌帶,將肝臟托出腹腔切口后把肝門向上略翻起,使肝門變淺,易于操作(圖5)。

        2.緊貼門靜脈左右支分叉,以此為標(biāo)志,游離門靜脈上方纖維結(jié)締組織。纖維結(jié)締組織塊個體差異大小厚薄不一,應(yīng)注意門靜脈有多條小靜脈入纖維塊,多數(shù)為2~3條,有些可達(dá)7~8條,需仔細(xì)結(jié)扎切斷。為減少手術(shù)后炎癥,應(yīng)盡量減少肝門部手術(shù)后異物反應(yīng)。對靠近門靜脈端的小分支,用單股可吸收縫線結(jié)扎,而靠纖維塊端不結(jié)扎。不用電灼等可損傷肝門部膽管的止血方式,電灼止血與腹腔鏡下葛西手術(shù)相同,都可影響術(shù)后膽汁排出[7]。纖維塊端如有出血,可用含稀釋的腎上腺素鹽水紗塊壓迫局部數(shù)分鐘,可達(dá)到止血的目的。肝門部兩側(cè)解剖到門靜脈入肝處??v面達(dá)到靜脈后壁.切除肝門纖維塊的范圍和厚度要恰當(dāng),勿損傷肝組織。有時在肝門處有一厚壁小囊,盡管這些小囊穿刺有少許淡黃色液體,但術(shù)后并不能有效引流,要與肝門纖維塊一并切除,手術(shù)切除厚壁小囊多能獲得膽汁引流,切勿保留小囊與空腸吻合。為更好解剖肝門部,行肝門部與空腸的吻合,術(shù)者最好在手術(shù)放大鏡下操作。切除的肝門部深淺要恰當(dāng),剪除達(dá)到肝包膜的表面即可,太淺,閉塞毛細(xì)膽管開放少,太深,損傷肝實質(zhì)易出血,以后會形成瘢痕。尤其要注意靠兩角的纖維塊,這是膽汁排出的主要部位,平行于肝門平面切斷。無論是分離還是切除肝門纖維塊時,采用壓迫止血即可,肝門部電凝或縫扎出血點,會使膽管受到損傷或堵塞,影響術(shù)后膽汁排出。

        3.空腸肝門吻合,后壁要淺淺縫在門靜脈外膜上,前壁縫合在肝臟表面。可用單股合成可吸收線連續(xù)縫合吻合。經(jīng)過多年的實踐,我們認(rèn)為由于手術(shù)后最初幾天膽汁量極少,不需腹腔引流,也不會發(fā)生膽瘺。術(shù)中直接到達(dá)肝門部,然后在門靜脈左右支處進(jìn)行分離,大大縮短手術(shù)時間,這對減少各種術(shù)后并發(fā)癥有幫助。

        三、手術(shù)后各種并發(fā)癥及處理

        術(shù)后應(yīng)促進(jìn)膽汁順利排出,主動預(yù)防膽管炎。術(shù)后一般治療是護(hù)肝、利膽、防治膽管炎,常用藥物有肝泰樂、肌苷、去氧膽酸及白蛋白,術(shù)后早期開始加用中藥茵梔黃等。術(shù)后1周用激素靜脈滴注7~10 d;胰高血糖素1 mg肌肉注射,連用3 d,以后每周1 mg,共4~6周;口服脫氧膽酸持續(xù)幾年;抗生素應(yīng)用2周左右,為防止耐藥每7~10 d更換品種。術(shù)后利膽很重要,日本學(xué)者發(fā)現(xiàn)與其它利膽藥物不同,服用茵陳,不單膽汁引流量增多,還使膽汁中膽紅素含量增多。還有人認(rèn)為可使術(shù)后肝纖維化減慢。我們曾有1例患兒術(shù)后長期服用茵陳,5年后因其它疾病再次手術(shù)時,發(fā)現(xiàn)不單是肉眼,病理檢查肝臟術(shù)前病理改變已完全消失(圖6)。這也為術(shù)后中藥治療提供了依據(jù)。

        Kasai手術(shù)后皮質(zhì)激素的應(yīng)用,盡管仍有爭論,但大多數(shù)的作者提倡應(yīng)用。盡管有研究提出應(yīng)用激素并不能改善膽道閉鎖患兒的長期預(yù)后,激素治療組與未應(yīng)用激素治療組間膽管炎發(fā)生率差異并無統(tǒng)計學(xué)意義,且激素治療過程中可能的并發(fā)癥不可忽視[8,9]。但大部分觀點認(rèn)為Kasai術(shù)后輔助激素治療可改善膽汁引流,延長生存年限;輔助激素治療可減少術(shù)后膽管炎的發(fā)生[10,11]。皮質(zhì)激素不單能減輕術(shù)后的炎癥反應(yīng),減輕膽管炎對肝臟的損害,防止肝門部吻合口瘢痕的形成,還有促進(jìn)膽汁分泌、黃疸消退、減慢肝纖維化的作用。但激素可降低人體免疫力,同時還可抑制切口生長,使傷口不愈合,甚至裂開。因而其開始使用的時間、量、使用的周期,都要充分考慮到上述問題,目前不同的作者有不同的使用常規(guī),難以形成統(tǒng)一的方案。

        根據(jù)以往報道,激素療法的劑量、持續(xù)時間和應(yīng)用時間不同的作者有不同的方法。Dillon等首次提出大劑量用皮質(zhì)類固醇方案,口服強(qiáng)的松龍,開始為每日4 mg/kg,持續(xù)2周,然后每日2 mg/kg,共2周,隨后每日1 mg/kg達(dá)2周,然后逐漸減量2~4個月。25例用這一方案治療,22例(88%)無黃疸,術(shù)后黃疸時間平均8周。Meyers等初始量比Dillon等更大,靜脈用甲強(qiáng)龍,逐漸減量,按每日10、8、6、4、3、2、1 mg/kg,隨后口服8~12周強(qiáng)的松龍(每日2 mg/kg)。14例中11例(79%)無黃疸,術(shù)后黃疸時間3~4個月。

        術(shù)后為保證傷口的生長,選擇在術(shù)后1周后靜脈滴注激素,持續(xù)1周左右。地塞米松可按每日0.4 mg/kg?;蛘哂眉谆鶑?qiáng)的松龍沖擊治療,按每公斤體重10、8、6、4、3、2、1 mg,每天遞減。沖擊治療1周。對黃疸消退不明顯的患兒,改為口服,一般不超過半個月。

        四、術(shù)后膽管炎及防治

        膽管炎是影響Kasai手術(shù)預(yù)后的關(guān)鍵因素,又是膽道閉鎖術(shù)后最常見、最難處理的并發(fā)癥。膽管炎的防治是膽道閉鎖治療中最困難的一環(huán)[12、13]。

        1.膽管炎的分類:有作者根據(jù)術(shù)后發(fā)生膽管炎的時間,把術(shù)后1個月作為劃分早期膽管炎和晚期膽管炎的時間節(jié)點。早期膽管炎發(fā)生在術(shù)后1個月內(nèi),危害最大,發(fā)生炎癥后,吻合口常出現(xiàn)腸上皮或瘢痕形成堵住肝門的膽管,使原開放的膽管重新閉塞,致手術(shù)失敗或需再次手術(shù)。因此,有早期膽管炎的患兒預(yù)后差,防止早期膽管炎發(fā)生是手術(shù)成功的關(guān)鍵。晚期膽管炎發(fā)生在術(shù)后1個月以后,其癥狀多為暫時性,但可引起門脈高壓。

        2.膽管炎的原因:引起早期膽管炎的原因是多方面的,多與膽支反流、肝內(nèi)膽管發(fā)育異常有密切關(guān)系,且膽道閉鎖患兒術(shù)前在肝門部就有感染的基礎(chǔ)。膽道閉鎖患兒的膽管炎可通過膽支造瘺或出現(xiàn)膽管炎時通過禁食來改善。因而相當(dāng)一部分膽管炎與反流有一定關(guān)系。

        3.早期膽管炎的臨床表現(xiàn):在術(shù)后1個月內(nèi),患兒出現(xiàn)高熱或弛張熱、膽汁排出減少,甚至完全停止;伴腹脹、嘔吐和肝功能變差,短時間內(nèi)黃疸重新加深,血清膽紅素重新升高(直接和間接膽紅素均升高),谷丙轉(zhuǎn)氨酶等升高;大便顏色變淡(膽汁排出減少),小便呈現(xiàn)深黃色。實驗室檢查血白細(xì)胞明顯升高,尤以中性粒細(xì)胞增多為主。B超檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管管壁變厚。

        4.膽管炎的診斷:患兒出現(xiàn)不明原因的哭鬧、發(fā)熱,甚至高熱或弛張熱,大便顏色變淺,腹脹,皮膚鞏膜重新黃染。實驗室檢查血白細(xì)胞明顯升高,尤以中性粒細(xì)胞增多為主。C反應(yīng)蛋白升高。血清膽紅素升高,特別是直接膽紅素明顯升高。超聲檢查可見肝內(nèi)膽管壁增厚,膽管呈“車軌樣”(圖7A、B),高頻探頭顯示肝內(nèi)膽管回聲增強(qiáng)增厚(圖7C)。在患兒出現(xiàn)發(fā)熱前,有時可表現(xiàn)為不明原因哭鬧和腹脹,此時可為膽管炎征兆。

        圖1 膽囊管和膽總管與十二指腸相通,但肝總管和左右肝管不通; 圖2 膽囊充盈,內(nèi)有膽汁; 圖3 穿刺膽囊抽出黃色液體證實近端肝外膽管與膽囊相通; 圖4 膽囊、膽囊管與十二指腸相通,但近端膽管不通; 圖5 A:不游離韌帶,肝門部不易暴露。B:游離韌帶后,把肝托出切口外并向上翻起,充分暴露肝門部; 圖6 A:第一次手術(shù)時肝臟病理,HE染色×100;B:第二次手術(shù)時肝臟病理。HE染色×200; 圖7 A:沿門靜脈分支可見膽管回聲增厚增強(qiáng),呈車軌樣(箭頭所示);B:沿門靜脈左右分支可見增厚增強(qiáng)的膽管回聲伴行,呈車軌樣(紅箭頭所示);C:高頻探頭顯示肝內(nèi)膽管回聲增強(qiáng)增厚(箭頭所示)Fig.1 The cystic duct and the common bile ductwere communicated with the duodenum,but the common hepatic ductand the left and righthepatic ductwere not communicated; Fig.2 Bile in the gallbladder; Fig.3 The drainage of the yellow fluid from the gallbladder demonstrates the connection between the proximal extrahepatic bile duct and the gallbladder; Fig.4 The gallbladder and the cystic ductare communicated with the duodenum,but the proximalbile duct is blocked; Fig.5 A:notdissociate the ligament,hepatic portal is not easy to expose.B:after dissociate theligament,the liver out of the incision and turned up to expose the hepatic portal; Fig.6 A:liver pathology of the firstoperationHE staining×100;B:liver pathology of the second operationHE staining×200; Fig.7 A:thickening enhancementalongwith bile ductbranch of portal vein,the car rail sample(indicated by the arrows);B:about the portal vein with thickening enhancement of bile duct branch line,the car railsample(red arrows);C:high frequency probe showed intrahepatic bile ducts echogenicity thickening(arrow)

        5.膽管炎的預(yù)防和治療:應(yīng)加強(qiáng)抗感染,提高免疫力,加強(qiáng)利膽。特別是在膽管炎發(fā)作的高峰期(術(shù)后兩周至1個月),定期主動更換抗生素,每周靜脈滴注免疫球蛋白。真菌感染也是膽管炎的致病菌,特別是術(shù)前或術(shù)后出現(xiàn)皮膚真菌感染、口腔鵝口瘡時,更需考慮有真菌感染的膽管炎存在,必要時需加用抗真菌藥?;純涸谑中g(shù)后出現(xiàn)不明原因的煩躁、拒食、腹脹時,更應(yīng)考慮此時可能為膽管炎征兆,提示患兒短期內(nèi)會發(fā)生膽管炎,應(yīng)更換抗生素和滴注免疫球蛋白。膽管炎的治療要及時,因為在炎癥和阻塞雙重因素影響下,肝硬化進(jìn)程會很快。

        6.膽管炎對預(yù)后的影響:在適宜的年齡進(jìn)行葛西手術(shù)時,有無膽管炎發(fā)生與生存率關(guān)系更密切[14、15]。對因膽管炎引起的肝門部膽管梗阻應(yīng)積極治療。早期膽管炎不但影響手術(shù)后的生存率,還對遠(yuǎn)期生活質(zhì)量有影響。

        五、影響術(shù)后療效的其它因素

        影響膽道閉鎖葛西手術(shù)后療效的因素還有術(shù)后肝門部膽管梗阻和肝臟內(nèi)膽管的擴(kuò)張。肝門部膽管梗阻是指術(shù)后已有膽汁排出,但肝門部膽管重新出現(xiàn)堵塞,膽汁排出障礙。肝門部膽管梗阻的原因,多是肝門與空腸膽支吻合口之間出現(xiàn)瘢痕組織增生或腸黏膜完全覆蓋在吻合口小膽管的開口,引起膽管堵塞,導(dǎo)致膽汁排出障礙。發(fā)生肝門部膽管梗阻,可再次手術(shù)切除肝門部瘢痕。

        隨著葛西手術(shù)后遠(yuǎn)期存活患兒的不斷增加,有部分患兒肝內(nèi)膽管出現(xiàn)了囊性擴(kuò)張。囊腫使膽汁引流不暢,肝內(nèi)淤膽,黃疸不易消退,增加了感染的機(jī)會,誘發(fā)膽管炎。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、黃疸、糞便顏色變白。肝內(nèi)膽管囊腫的診斷主要通過B超和CT做出診斷。肝內(nèi)囊腫多以膽管炎為首要癥狀,因而對反復(fù)和難治性膽管炎的患兒,應(yīng)注意其并發(fā)肝內(nèi)膽管囊腫的可能性,以免漏診而延誤患兒的治療。治療目的是對囊腫內(nèi)的膽汁進(jìn)行引流,經(jīng)皮肝穿刺置管引流(PTCD)可以避免持續(xù)性術(shù)后膽管炎。但PTCD無法長期放置,僅是暫時性的治療。如發(fā)生在肝門部附近的囊腫可進(jìn)行再次手術(shù),行囊腫與空腸膽支的吻合。

        由于膽道閉鎖葛西手術(shù)后,雖然膽汁排出,甚至黃疸完全消退,但相當(dāng)一部分患兒肝臟纖維化不斷發(fā)展,最終發(fā)展成為肝硬化、門脈高壓,還可發(fā)生上消化道出血。特別是發(fā)生膽管炎者更甚。因而術(shù)后需定期復(fù)查。靜脈高壓癥的處理首先推薦內(nèi)窺鏡下注射硬化劑,此法可反復(fù)進(jìn)行。如果患兒出現(xiàn)肝硬化、門脈高壓、肝功能衰竭,要考慮行肝移植術(shù)。

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        2017—01—01)

        (本文編輯:王愛蓮 仇 君)

        蔣宏,劉鈞澄.影響膽道閉鎖療效的因素與對策[J].臨床小兒外科雜志,2017,16(2):117-120.

        10.3969/j.issn.1671—6353.2017.02.004.

        Citing this article as:Jiang H,Liu JC.Efficacy-influencing factors and counter-measures of biliary atresia[J].J Clin Ped Sur,2017,16(2):117-120.DOI:10.3969/j. issn.1671—6353.2017.02.004.

        10.3969/j.issn.1671—6353.2017.02.004

        中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院(廣東省廣州市,510080)

        劉鈞澄,E-mail:1446447201@qq.com

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