陳星+++張樹巍++王凱

[摘要] 目的 探究左右胸兩種手術入路治療胸中段食管鱗癌的臨床效果。 方法 選取四川省人民醫(yī)院2011年5月～2013年5月收治的90例胸中段食管鱗癌患者，按照入路方式的不同，分為左胸組與右胸組，每組各45例，左胸組于左胸后外側做手術切口入路，右胸組則于腹正中小切口做手術入路，對比兩組手術時間、術中出血量、清掃淋巴結個數(shù)、術后首日胸腔引流量、術后總引流時間、淋巴結轉移個數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪3年復發(fā)率及生存率。 結果 右胸組的手術時間長于左胸組，清掃淋巴結個數(shù)多于左胸組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。兩組的術中出血量、術后首日胸腔引流量、術后總引流時間、淋巴結轉移個數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。兩組的吻合口瘺、肺部感染、呼吸衰竭、切口感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。右胸組心房顫動發(fā)生率明顯低于左胸組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。隨訪3年期間，兩組總生存率及復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結論 左右胸入路均可作為治療胸中段食管鱗癌的可選路徑，但右胸入路的清掃淋巴結更徹底。

[關鍵詞] 左胸入路；右胸入路；胸中段食管鱗癌；療效

[中圖分類號] R735.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）04（b）-0076-04

[Abstract] Objective To explore clinical effect of two kinds of left and right thoracic surgical approach in the treatment of mid-thoracic esophageal squamous carcinoma. Methods 90 patients with mid-thoracic esophageal squamous carcinoma in People's Hospital of Sichuan Province from May 2011 to May 2013 were selected and divided into left thoracic group and right thoracic group according to the road way different， 45 cases in each group. Then left thoracic group was with incision approach by chleft thoracic surgery， right thoracic group was with incision approach by abdominal small incision. The operation time， intraoperative blood loss， resection in patients with lymph node number on the first day， postoperative chest total flow rate， postoperative drainage time， the number of lymph node metastasis， complication and recurrence rate and survival rate followed up in 3 years between two groups were compared. Results The operation time of right thoracic group was longer than that of left thoracic group， the number of dissected lymph nodes in right thoracic group was higher than that in left thoracic group， with statistical differences （P < 0.05）. The intraoperative blood loss， postoperative chest on the total flow rate， postoperative drainage time， the number of lymph node metastasis of two groups had no statistical difference （P > 0.05）. The anastomotic fistula rates， pulmonary infection rate， respiratory failure rate and incision infection rate of two groups had no statistical difference （P > 0.05）. The atrial fibrillation rate of right thoracic group was obviously lower than that of left thoracic group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The overall survival and recurrence rate of two groups during the follow-up in 3 years had no statistical difference （P > 0.05）. Conclusion The left and right thoracic surgical approach can be as the alternative paths in period of esophageal squamous carcinoma， but right thoracic approach for the dissection of lymph nodes is more complete.

[Key words] Left thoracic approach； Right thoracic approach； Mid-thoracic esophageal squamous carcinoma； Curative effect

外科手術作為治療胸中段食管鱗癌的主要手段，手術治療效果一般，據調查研究資料顯示，采用此種方法治療胸中段食管鱗癌患者的5年生存率為30%～50%，有一半以上的患者在術后2～3年復發(fā)，進一步對患者的生存質量造成影響[1]。目前較為常用的外科治療手術入路包括左路及右路兩類，左胸入路可更好地暴露患者下縱隔、膈肌裂孔等解剖結構，在理論上適用性更廣[2]。右側入路則能夠在直視條件下對中上段食管進行游離，結合腹部切口在操作時可將腹部結構充分暴露，避免對膈肌切開，也比較適用于胸中段食管鱗癌的治療?，F(xiàn)本研究針對兩種入路方法進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取四川省人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2011年5月～2013年5月收治的90例胸中段食管鱗癌患者，符合國際抗癌聯(lián)盟（UICC）與美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）中診斷標準[3-4]，全部患者均在我院行影像學及病理學檢查后確診，臨床分期Ⅰ～Ⅲ期，無胸內淋巴結轉移，查體未見頸部及鎖骨上淋巴結腫大。按照入路方式的不同，分為左胸組與右胸組，每組各45例，左胸組中男23例，女22例，年齡48～69歲，平均（54.6±3.4）歲，TNM分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期24例，Ⅲ期16例；右胸組中男24例，女21例，年齡49～68歲，平均（53.5±3.1）歲，TNM分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期22例，Ⅲ期17例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

按照AJCC對患者的胸部、腹部二野淋巴結清掃情況進行分區(qū)，左胸組：取左胸后外側做一個適當大小的切口，于第6肋間進入胸腔內游離食管至左邊胸腔的頂部，對淋巴結5、7、8、9、16、17區(qū)的淋巴結進行清掃，同時將食管旁的脂肪組織在此之前進行處理，處理完畢后將膈肌進行打開處理，再經膈游離胃，將腹腔內的淋巴結進行清掃完后，保留胃大彎血管弓，將胃經食管斜管床提至胸腔，根據具體情況給予左頸胃吻合術或主動脈弓上食管、胃吻合術。右胸組：為患者擺放斜側臥位，通過搖床至仰臥位，于上腹正中小切口進入腹腔，探查腹腔無轉移結節(jié)后，將整個胃部與周圍組織、血管等進行游離處理，并對其中的淋巴結進行清掃，常規(guī)制作管狀胃，清掃18、19、20區(qū)淋巴結，對膈肌食管裂孔性鈍性擴大至3～4指寬度，關腹；患者然后左側臥位，取右第6肋間進胸，切除食管腫瘤，對淋巴結2R、4R、7、8、9、16、17區(qū)淋巴結進行清掃，經食管裂孔將管狀胃向上提入胸腔內進行食管胃吻合。兩組術后均常規(guī)放置引流管，逐層關閉切口，術后患者病變在T2期以上者給予術后輔助化療。

1.3 觀察指標

對比兩組患者手術時間、術中出血量、清掃淋巴結個數(shù)、術后首日胸腔引流量、術后總引流時間、淋巴結轉移個數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪3年復發(fā)率及生存率。常見并發(fā)癥包括吻合口瘺、肺部感染、呼吸衰竭、心房顫動、切口感染等。復發(fā)診斷標準：臨床上表現(xiàn)為消化道功能紊亂、術后呼吸道感染、反流性食管炎等癥狀，行影像學檢查可見癌腫或淋巴結腫大[5]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據進行分析和處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較

右胸組的手術時間長于左胸組，清掃淋巴結個數(shù)多于左胸組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；兩組術中出血量、術后首日胸腔引流量、術后總引流時間、淋巴結轉移個數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組吻合口瘺、肺部感染、呼吸衰竭、切口感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；右胸組心房顫動發(fā)生率明顯低于左胸組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者隨訪3年期間總生存率及復發(fā)率比較

左胸組經過3年隨訪失訪2例，占4.44%，總復發(fā)率為46.51%（20/43），第1、2、3年的總生存率分別為88.37%（38/43）、67.44%（29/43）、48.84%（21/43）；右胸組經過3年隨訪失訪3例，占6.67%，總復發(fā)率為47.62%（20/42），第1、2、3年的總生存率分別為88.10%（37/42）、64.29%（27/42）、45.24%（19/42），兩組患者隨訪3年期間總生存率及復發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。

3 討論

食管癌作為臨床上一類較為常見的且具有較強侵襲能力的惡性腫瘤，在發(fā)生、發(fā)展期間易出現(xiàn)縱隔、腹腔及頸部淋巴結的轉移，對患者的生命健康造成較大威脅[6-10]。胸中段食管癌作為食管鱗癌中的最好發(fā)部位，主要是指癌灶生長在自氣管分杈平面至食管胃交接部全長的上半部，目前針對該病的治療有多種不同的方式可以選擇，但在對食管癌病灶進行切除時需考慮以下幾點因素：①由于食管黏膜及其下層淋巴管所結合形成了一個復雜的網絡，這就使食管癌在出現(xiàn)早期侵犯時可出現(xiàn)跳躍性的淋巴結轉移，若切除長度較短，則易引起食管腫瘤出現(xiàn)局部復發(fā)[11-12]。②由于食管具有特殊的解剖結構，胸段食管癌還易發(fā)生縱隔、腹腔及頸部淋巴結等位置的多向性轉移，且具有較高的轉移瘤[13]。③在切除病灶后保留的食管易造成二次原發(fā)癌的發(fā)生，原因是即使將二次原發(fā)癌切除，但剩余的部分也可存在原發(fā)癌[14-15]。為此，目前臨床工作中根據食管癌特殊的生物學特性，在實施外科手術時多以左胸及右胸兩種入路方式進行。

在操作過程中發(fā)現(xiàn)，左胸入路操作僅需要一個切口與一種體位，操作較為簡便，在理論上不易對機體造成諸多不良影響，安全性更高，但左胸入路也存在一定的缺陷，例如由于主動脈弓及其分支等解剖結構的特點，無法將氣管旁及喉返神經旁淋巴結進行高效清掃，易造成術后復發(fā)[16-17]。而右胸入路則能夠在直視的條件下完成操作，將中上段食管妥善游離，避免發(fā)生完全暴露，同時經過腹部正中切口將腹部結構充分暴露，避免對膈肌做切口，但值得注意的是右胸入路通常需要兩個或三個切口，也需要兩個體位，操作過程較為復雜，同時可能有更高的并發(fā)癥發(fā)生率[18-20]。臨床研究資料顯示，右胸入路可將縱隔及腹腔內淋巴結徹底清除干凈，避免術后復發(fā)[21]。本研究結果顯示，右胸組手術時間明顯長于左胸組，且清掃淋巴結數(shù)目也多于左胸組，但其心房顫動發(fā)生率高于左胸組。同時兩組患者的術中出血量、術后首日胸腔引流量、術后總引流時間、淋巴結轉移個數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪3年期間總生存率及復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義，可能與樣本量有限相關，從研究中得知兩種手術入路方式均有各自的優(yōu)勢及劣勢，在實際操作中不管選擇右胸及左胸入路操作均需注意術前的分期，明確腫瘤的位置及淋巴結轉移情況[22-24]。

綜上所述，左右胸入路均可作為治療胸中段食管鱗癌的可選路徑，但右胸入路的清掃淋巴結更徹底，目前更受到推崇，臨床醫(yī)生在實際操作期間針對患者的個體情況對術式進行合理選擇，綜合考慮手術的安全性及徹底性，以達到提高手術療效及安全性的目的，從而有效改善患者的生存質量，降低死亡率。

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（收稿日期：2016-09-23 本文編輯：李亞聰）