王音

[摘要] 目的 分析不同時(shí)間窗下延遲經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療急性ST段抬高型心肌梗死患者的效果。 方法 選擇2012年1月～2015年12月寶雞市中醫(yī)醫(yī)院收治的診斷為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）且來(lái)院時(shí)發(fā)病時(shí)間>12 h的患者共113例。按患者接受延遲經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療時(shí)間窗的不同將其分為兩組，A組：延遲PCI治療時(shí)間窗12～24 h，56例；B組：延遲PCI治療時(shí)間窗>24 h～5 d，57例。分析患者的一般資料，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療支架置入情況，治療前和治療后2、8周時(shí)的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD），隨訪兩組患者介入治療后1年內(nèi)的心臟不良事件（MACE）。 結(jié)果 兩組合并病史、心肌梗死部位、罪犯血管分布等基本情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組支架植入數(shù)量、支架長(zhǎng)度、支架直徑、最大擴(kuò)張壓力等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療前，兩組患者的LVEF，LVEDD比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后2周、8周時(shí)，兩組LVEF較治療前明顯升高，LVEDD明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組不同時(shí)間窗LVEF、LVEDD比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組在隨訪期內(nèi)MACE合計(jì)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 即使錯(cuò)過(guò)最佳再灌注時(shí)機(jī)（12 h內(nèi)）的STEMI患者，盡早行PCI治療結(jié)合合理的藥物干預(yù)，仍可使患者獲得同等效益。

[關(guān)鍵詞] 延遲經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；不同時(shí)間窗；急性ST段抬高；心肌梗死；預(yù)后影響

[中圖分類號(hào)] R542.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）04（b）-0060-04

[Abstract] Objective To analyze the effect of delayed percutaneous coronary artery intervention treatment under different time window in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction. Methods From January 2012 to December 2015， in Baoji Hospital of Traditional Chinese Medicine， 113 patients diagnosed STEMI with onset time > 12 h was chosen， they were divided into two groups according to the different delayed PCI therapy time window. group A： delayed PCI therapy time window was 12 h to 24 h， 56 cases； group B： delayed PCI therapy time window was > 24 h-5 d， 57 cases. The baseline data， percutaneous coronary interventional therapy， stent implantation before and after treatment for 2 weeks， 8 weeks of left ventricular ejection fraction （LVEF）， left ventricular end-diastolic diameter （LVEDD） were counted， the adverse cardiac events （MACE） in both groups after interventional treatment was followed-up within 1 year. Results There was no statistically significant difference of combinations and history， myocardial infarction， vascular distribution of criminal basic situation in two groups （P > 0.05）. There was no statistically significant difference of number of stents， stents length， diameter， and the maximum expansion pressure in two groups （P > 0.05）. Before the treatment， there was no statistically significant difference of patients with LVEF and LVEDD in two groups （P > 0.05）； 2 weeks， 8 weeks after treatment， two groups of LVEF significantly increased， the LVEDD significantly reduced the differences were statistically significant （P < 0.05）； LVEF and LVEDD under different time window in two groups were compared， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidence of MACE in two groups during the follow-up period were compared， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Even missing the optimal timing of reperfusion （12 h） in patients with STEMI， PCI therapy combined with reasonable drug intervention as soon as possible， still can make patients to reap the same benefits.

[Key words] Delayed percutaneous coronary intervention； Different time window； Acute ST segment elevation； Myocardial infarction； Prognostic impact

急性心肌梗死（AMI）是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂出血導(dǎo)致血栓，引起冠狀動(dòng)脈供血急劇減少并中斷，進(jìn)而引發(fā)心肌持久而嚴(yán)重的缺血，最終導(dǎo)致心肌壞死[1-3]。在發(fā)病12 h內(nèi)首選急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療可盡早、充分和持續(xù)開(kāi)通梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈，而重建冠狀動(dòng)脈血流是急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）治療的最佳手段[4]。有研究顯示，未行急診再灌注治療的患者可通過(guò)延遲再灌注來(lái)對(duì)其機(jī)體恢復(fù)差者進(jìn)行預(yù)后改善[5]，但針對(duì)何時(shí)行延遲PCI治療，其最佳時(shí)間窗如何確定，目前尚無(wú)明確定論。本研究通過(guò)探討STEMI發(fā)病后不同時(shí)間窗延遲PCI治療對(duì)患者預(yù)后的影響，預(yù)測(cè)急性STEMI患者在發(fā)病后行延遲PCI治療的最佳時(shí)間窗，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月～2015年12月寶雞市中醫(yī)醫(yī)院收治的診斷為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）且來(lái)院時(shí)發(fā)病時(shí)間>12 h的患者共113例。其中男64例，女49例，年齡61～77歲，平均（63.1±10.2）歲。按患者接受延遲PCI治療時(shí)間窗的不同將其分為兩組，A組：延遲PCI治療時(shí)間窗12～24 h，56例，男29例，女27例，年齡61～75歲，平均（61.1±12.5）歲；B組：延遲PCI治療時(shí)間窗>24 h～5 d，57例，男29例，女28例，年齡63～77歲，平均年齡（63.7±12.1）歲。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)等制定的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②能配合治療且依從性高者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有陳舊性心肌梗死病史、心源性休克或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；②合并其他原因心臟病或其他原因?qū)е碌男墓δ懿蝗?；③合并擴(kuò)張型心肌病、肥厚性心肌病及嚴(yán)重瓣膜性心臟病等；④患有腫瘤；⑤有嚴(yán)重的肝、腎功能衰竭；⑥入院前已行靜脈溶栓治療；⑦中途不能接受治療或遵醫(yī)囑差的患者。

1.2 方法

PCI治療及藥物治療方案參照《中國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[7]和《中國(guó)PCI治療指南》[8]。Killip分級(jí)超過(guò)Ⅲ級(jí)的患者應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）。如造影結(jié)果提示血栓負(fù)荷較重者，則應(yīng)用DiverCE血栓抽吸導(dǎo)管給予抽吸。球囊擴(kuò)張或球囊擴(kuò)張加支架術(shù)后如未出現(xiàn)復(fù)流，可冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予硝酸甘油（廣州白云山明興制藥有限公司，批號(hào)：2015 1023）200 μg，必要時(shí)可注入維拉帕米2～5 mg。1 min后仍未恢復(fù)心肌梗死溶栓（TIMI）3級(jí)血流則冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予替羅非班（杭州中美華東制藥有限公司，批號(hào)：20140316 ）10 mL后再次冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予硝酸甘油200 μg，此次造影為最終結(jié)果。

1.3 效果評(píng)估

采用TIMI心肌灌注分級(jí)（TMPG）將造影結(jié)果分為4個(gè)等級(jí)：3級(jí)，心肌顯影和排空均快速，顯示正常心肌灌注表現(xiàn)；2級(jí)，心肌顯影和排空均較慢，在排空階段經(jīng)歷了3個(gè)心動(dòng)周期后仍有強(qiáng)心肌顯影；1級(jí)，心肌顯影及排空緩慢，直到下次造影時(shí)（間隔約30 s）仍有心肌的造影劑滯留；0級(jí)，無(wú)心肌顯影及排空[9]。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)所有入選患者：①基線資料；②經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療支架置入情況；③治療前和治療后2、8周時(shí)，行心臟彩色多普勒超聲，測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventrimlar efiction fracoons，LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricnlar end-diastolic dnuension，LVEDD），每項(xiàng)指標(biāo)測(cè)定3次、計(jì)算平均值；④采用門(mén)診或電話隨訪兩組患者介入治療后1年內(nèi)的心臟不良事件（major cardiac event，MACE），包括再發(fā)心絞痛、非致死性再梗死、梗死相關(guān)血管再次血運(yùn)重建、心力衰竭、心源性死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料比較

兩組合并病史、心肌梗死部位、罪犯血管分布等基本情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療支架置入情況的比較

兩組支架植入數(shù)量、支架長(zhǎng)度、支架直徑、最大擴(kuò)張壓力等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組不同時(shí)間窗患者治療前后心臟功能的對(duì)比

心臟超聲結(jié)果，治療前，兩組患者的LVEF，LVEDD比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后2周、8周時(shí)，兩組LVEF較治療前明顯升高，LVEDD明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組不同時(shí)間窗患者LVEF、LVEDD比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），A組效果較佳。見(jiàn)表3。

2.4 隨訪期間MACE發(fā)生率的比較

兩組在隨訪期內(nèi)MACE合計(jì)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表4。

3討論

目前，急診PCI治療是STEMI最有效的治療手段之一，大量研究表明急診PCI治療較溶栓及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的效果更好，其在降低患者血管再閉塞率及主要心血管事件發(fā)生率、減少再次血運(yùn)重建等方面尤甚[10-11]。一般而言，急診PCI治療的時(shí)間窗為發(fā)病時(shí)間<12 h。但實(shí)際生活中，部分STEMI患者會(huì)由于各種原因錯(cuò)過(guò)最佳的再灌注時(shí)機(jī)，對(duì)此部分患者而言，行延遲PCI治療成為其血運(yùn)重建的主要手段之一[12-14]。目前，臨床上通常在心肌梗死發(fā)病后5 d左右行延遲PCI治療，諸多研究表明延遲血運(yùn)重建可以改善STEMI患者的臨床預(yù)后[15]。而在心肌梗死后12～24 h時(shí)間窗內(nèi)行延遲PCI治療的患者能否獲得更多的益處，資料指出，AMI后24 h內(nèi)已開(kāi)始左心室重構(gòu)，壞死心肌不協(xié)調(diào)地拉長(zhǎng)并變薄，非梗死區(qū)心肌的離心性肥厚引起的梗死區(qū)室壁膨展、心室擴(kuò)大和心室腔幾何形態(tài)變異。這一過(guò)程促使AMI患者左心功能受損、主要心血管事件增加，AMI后6～24 h內(nèi)行PCI治療有增加1個(gè)月內(nèi)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，但如果在入院前使用替羅非班聯(lián)合重組組織型纖溶酶原激活劑進(jìn)行治療，發(fā)病2 h內(nèi)和12 h后行PCI治療效果無(wú)差異[16-17]。由于心肌細(xì)胞的再生能力極差，故心肌壞死區(qū)最常見(jiàn)的修復(fù)形式是瘢痕形成，由于病損范圍和側(cè)支循環(huán)發(fā)育不同，各梗死區(qū)表現(xiàn)不盡相同，一般梗死中心區(qū)壞死較徹底，而周圍區(qū)常夾雜少數(shù)未壞死心肌或損傷心肌，梗死區(qū)的組織修復(fù)一般由邊緣區(qū)逐步向中心區(qū)推進(jìn)?？梢?jiàn)，在醫(yī)療條件有限的醫(yī)院，對(duì)STEMI患者及早進(jìn)行抗凝溶栓治療并及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)行PCI治療療效接近[18-22]。

本研究結(jié)果表明，STEMI患者12～24 h時(shí)間窗內(nèi)行延遲PCI治療與>24 h～5 d行延遲PCI治療相比，可改善其心功能，降低不良事件的發(fā)生率。推測(cè)原因可能為24 h內(nèi)開(kāi)通梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈能更有效地為其他動(dòng)脈提供側(cè)支循環(huán)、改善局部室壁運(yùn)動(dòng)、降低心電不穩(wěn)定性、恢復(fù)殘存的缺血心肌的收縮功能，進(jìn)而改善患者的左心功能并能夠減少主要心血管事件的發(fā)生。

可見(jiàn)，對(duì)于錯(cuò)過(guò)最佳再灌注時(shí)機(jī)（12 h內(nèi)）的STEMI患者，盡早行PCI治療，同時(shí)結(jié)合合理的藥物干預(yù)，仍可使患者獲得同等效益。另外由于本文樣本量有限，隨訪期僅1年，還需要大樣本量、更長(zhǎng)期的觀察研究來(lái)證實(shí)。

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（收稿日期：2017-01-10 本文編輯：蘇 暢）