廖婧延+孫昌朋+楊陽++劉薇++陳望忠

[摘要] 目的 分析影響醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師與管理人員對于醫(yī)院患者安全文化態(tài)度與看法的因素，為醫(yī)院管理者了解患者安全文化現(xiàn)狀并制定改進(jìn)措施提供依據(jù)。 方法 2016年2～6月采用醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者安全文化問卷（PSCHO）對深圳市4所三級公立醫(yī)院共406名執(zhí)業(yè)醫(yī)師和110名管理人員進(jìn)行調(diào)查。 結(jié)果 醫(yī)院管理人員的總體問題應(yīng)答率為15.76%，執(zhí)業(yè)醫(yī)師的總體問題應(yīng)答率為20.68%，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。9個維度中，二者問題應(yīng)答率最高均為不安全行為知覺維度，二者在組織資源、科室安全習(xí)慣、科室支持等維度里部分條目的問題應(yīng)答率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 執(zhí)業(yè)醫(yī)師與管理人員之間的患者安全文化既有共性問題也有差異問題，專業(yè)背景、溝通成本、利益立場、人員配備是阻礙醫(yī)院患者安全文化提升的四大因素。

[關(guān)鍵詞] 患者安全文化；執(zhí)業(yè)醫(yī)師；管理人員；問題應(yīng)答率

[中圖分類號] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）04（b）-0047-04

[Abstract] Objective To explore the effect factors of attitudes and perceptions toward patient safety climate from practicing physicians and administrators， in order to help hospital administrators understanding the present situation of patients safety climate and provide evidence for improvement measure. Methods During February to June 2016， patient safety climate in healthcare organization （PSCHO） survey was conducted to 406 practicing physicians and 110 administrators from 4 public hospitals in Shenzhen. Results The overall response rate in administrators （15.76%） and practicing physicians （20.68%） was significantly different （P < 0.05）. Among 9 dimensions， perception of unsafe behavior had the highest response rate. The response rates of organizational resources， security habits of department and department support were significantly different between two groups （P < 0.05）. Conclusion The patients safety climate are common but also different between practicing physicians and administrators. Professional background， communication costs， interests of position and staffing are four major obstructive factors on patient safety climate promotion.

[Key words] Patient safety climate； Practicing physicians； Administrators； Percent problematic response

近年來，患者安全文化在我國的關(guān)注度呈持續(xù)上升趨勢[1]。醫(yī)院患者安全文化調(diào)查問卷（hospital survey on patient safety culture，HSOPSC）、安全態(tài)度問卷（safety attitude questionnaire，SAQ）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者安全文化問卷（patient safety climate in healthcare organization，PSCHO）是美國測量患者安全文化最常用的三大工具[2]。國內(nèi)的研究多采用SAQ、HSOPSC問卷[3]進(jìn)行研究，但是SAQ僅僅立足于評估醫(yī)務(wù)人員的安全態(tài)度[4]，HSOPSC對臨床指導(dǎo)意義不強(qiáng)[5]，而PSCHO量表可用于衡量所有不同類型的醫(yī)務(wù)人員和多家醫(yī)院的安全文化，該量表對于本研究具有使用價值和意義。醫(yī)院管理者不僅是醫(yī)院建立良好患者安全文化的導(dǎo)路人，更是患者安全文化項(xiàng)目成功推行的關(guān)鍵因素[6]，但是目前國內(nèi)只報道了醫(yī)院之間[7]、科室之間[8]、護(hù)理人員的患者安全文化測評結(jié)果，管理人員和執(zhí)業(yè)醫(yī)師的患者安全文化比較研究尚未見報道。本文擬通過選取廣東省深圳市4所醫(yī)院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與管理人員進(jìn)行研究，為管理者了解現(xiàn)狀并制訂改進(jìn)措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

于2016年2～6月，采用整群隨機(jī)抽樣的方法，選取深圳市1所三級乙等公立醫(yī)院和3所三級甲等公立醫(yī)院，共406名執(zhí)業(yè)醫(yī)師和110名管理人員進(jìn)行橫斷面調(diào)查。人員入組標(biāo)準(zhǔn)：①調(diào)查期間在本科室工作時間至少4周的在崗人員；②知情同意；③排除罹患慢性病患者。共入組有效人數(shù)516名。

1.2 方法

采用問卷調(diào)查法。翻譯Sara Singer[9]編制的PSCHO，經(jīng)過嚴(yán)格的回譯、校對、專家咨詢等步驟，形成本研究中文版PSCHO。該問卷共有38個條目，由管理者參與、組織資源、安全總體重視度、科室安全習(xí)慣、科室支持、羞愧感、責(zé)罰感、學(xué)習(xí)能力、不安全行為知覺共9個維度構(gòu)成。中文版PSCHO的Cronbach′s α系數(shù)為0.848，具有較好的信度；探索性因子分析結(jié)果揭示問卷具有可接受的結(jié)構(gòu)效度。問卷第二部分為醫(yī)務(wù)人員基本信息資料。

PSCHO采用Likert 5級計(jì)分法，正向條目按非常不同意1分、不同意2分、中立3分、同意4分、非常同意5分賦值，反向條目相反。計(jì)算各條目及維度的問題應(yīng)答率=問題反應(yīng)數(shù)/應(yīng)答數(shù)×100%。統(tǒng)計(jì)對正向條目選擇“不同意”或“非常不同意”和對反向條目選擇“同意”或“非常同意”的選項(xiàng)比例。問題應(yīng)答率越低則表明安全文化越積極，總體問題應(yīng)答率低于10%，認(rèn)為該組織是高可信度組織。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata 3.0建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入核對，運(yùn)用IBM SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示。對調(diào)查對象社會人口學(xué)特征做頻數(shù)分布分析，同時運(yùn)用χ2檢驗(yàn)比較執(zhí)業(yè)醫(yī)師與管理人員的問題應(yīng)答率差異。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共發(fā)放問卷600份，對于回收問卷中條目缺失值>10%者予以剔除，回收有效問卷516份，有效回收率為86.0%。見表1。

2.2 執(zhí)業(yè)醫(yī)師與管理人員在各個維度的問題應(yīng)答率

管理人員的總體問題應(yīng)答率比執(zhí)業(yè)醫(yī)師的低，二者在不安全行為知覺維度問題應(yīng)答率最高，在羞愧感和責(zé)罰感維度問題應(yīng)答率較高，在科室支持和組織資源維度存在較大差距。見表2。

2.3 部分條目的問題應(yīng)答率

問題應(yīng)答率越低則表明安全文化越積極，以10%為標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師和管理人員在組織資源、科室支持、不安全行為知覺維度里的部分條目問題應(yīng)答率較高（>10%）；管理人員與執(zhí)業(yè)醫(yī)師在組織資源、科室支持等維度部分條目的問題應(yīng)答率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

通過本研究，能較好地了解深圳市醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師與管理人員患者安全文化的異同，二者的患者安全文化總體問題應(yīng)答率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)（P < 0.05）。執(zhí)業(yè)醫(yī)師的總體問題應(yīng)答率高于管理人員，這不僅與二者專業(yè)背景差異有關(guān)，也與其所處的時空不一致導(dǎo)致的溝通成本不同有關(guān)，還與利益立場不同導(dǎo)致的評價策略不同有關(guān)，更與當(dāng)下“兒科醫(yī)生荒”等人力資源配備不足徒增醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)荷息息相關(guān)。

3.1 專業(yè)背景差異，二者態(tài)度不相一致

執(zhí)業(yè)醫(yī)師的總體問題應(yīng)答率高于管理人員，其原因可能是執(zhí)業(yè)醫(yī)師受專業(yè)和工作性質(zhì)的影響，處事果敢，態(tài)度鮮明，敢于選擇“非常不同意”此類高分值選項(xiàng)，導(dǎo)致較高的問題應(yīng)答率；管理人員受傳統(tǒng)的官僚行政作風(fēng)、“中庸思想”影響，因循守舊，態(tài)度保守，偏向于選擇“中立”選項(xiàng)，從而獲得較低的問題應(yīng)答率。與本研究相似，美國Singer等[10]發(fā)現(xiàn)管理人員與一線醫(yī)務(wù)人員的問題應(yīng)答率有差異，一線醫(yī)務(wù)人員相比醫(yī)院管理人員有著更高的問題應(yīng)答率[11]。學(xué)者Ross[12]也發(fā)現(xiàn)，管理者相比其他醫(yī)務(wù)人員，傾向于報告得分更高的患者安全文化。

3.2 集體主義觀念，羞愧感是共性問題

在各維度的問題應(yīng)答率排序中，醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師和管理人員的羞愧感維度均排序第二，表明這是共性問題。美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師和管理人員的對應(yīng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果只有11.9%和10.2%[13]，揭示出國內(nèi)醫(yī)師的羞愧感不僅由重視“面子”的個人因素導(dǎo)致，更包括集體因素。中國的“集體主義”文化，強(qiáng)調(diào)個人是集體的一份子，個人的榮辱得失會嚴(yán)重影響集體的形象[14]。因此，在不良的后果里，醫(yī)師和管理者會更多地考慮集體因素，從而導(dǎo)致其較高的問題應(yīng)答率。而西方國家則更強(qiáng)調(diào)個人主義，對于個人所犯的錯誤能較客觀地理解，這很好地反映出中西方文化之間的差異。

3.3 時間空間差距，溝通機(jī)會成本過高

科室安全習(xí)慣維度上問題應(yīng)答率的差異揭示出，時間和空間上的差距將作為巨大的機(jī)會成本，阻礙執(zhí)業(yè)醫(yī)師與管理人員之間的溝通[15]，并引發(fā)一系列信息不對稱問題。時間上，在不良事件的上報制度里，執(zhí)業(yè)醫(yī)師能第一時間了解患者安全情況，醫(yī)院管理人員則需經(jīng)過基層員工逐層上報方可掌握不良事件的進(jìn)展[16-17]，因此具有時間滯后性；空間上，執(zhí)業(yè)醫(yī)師身處臨床，目睹不良事件全過程，擁有直接話語權(quán)，而管理人員身處行政辦公樓，較難掌握不良事件的第一手資料。

3.4 利益立場有別，“粉飾”策略阻礙提升

條目“我們有充足資源（人員、預(yù)算和設(shè)備）為患者提供安全的治療及護(hù)理”的問題應(yīng)答率揭示出，大部分的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師認(rèn)為資源不足（35.29%），而管理人員卻與執(zhí)業(yè)醫(yī)師持相反看法（10.91%）。二者之間問題應(yīng)答率的巨大差距源于利益立場的不同，執(zhí)業(yè)醫(yī)師和管理人員站在各自的利益立場評價問題，并選取對自己最有利的一面做出決策。因此二者均會選擇“隱瞞”或“粉飾”的策略[18]。執(zhí)業(yè)醫(yī)師傾向于隱瞞臨床中不被發(fā)現(xiàn)和上報的不良事件，并尋求自身利益最大化，即為個人及科室爭取更多人員、預(yù)算和設(shè)備等各方面的資源。管理者傾向于粉飾自身的管理行為與實(shí)際貢獻(xiàn)，以維護(hù)其在醫(yī)院的公正形象。

3.5 人員配備不足，加重醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)荷

值得注意的是，“我有足夠的時間來完成病人的治療或護(hù)理等任務(wù)”在本次調(diào)查中問題應(yīng)答率高達(dá)18.82%，在美國只有9.60%[10]。這不難發(fā)現(xiàn)，相比醫(yī)院管理者我國醫(yī)師工作強(qiáng)度過大已是不爭的事實(shí)，醫(yī)務(wù)人員疲勞作業(yè)會增加不良事件發(fā)生的風(fēng)險，危及患者安全。而人員配備不足和超負(fù)荷工作是導(dǎo)致疲勞的主要原因[19-20]。長久以來，人們對三級公立醫(yī)院門庭若市、社區(qū)醫(yī)院無人問津的怪象已經(jīng)司空見慣。因此，政府如何推動分級診療制度的實(shí)施，醫(yī)院如何加快人才招聘、人才引進(jìn)，推行勞動強(qiáng)度評估制度，關(guān)注工作負(fù)荷對患者安全的影響，減輕大醫(yī)院醫(yī)師的工作負(fù)擔(dān)，需要政府、各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院管理者進(jìn)一步關(guān)注[21]。

4 結(jié)論

總體而言，執(zhí)業(yè)醫(yī)師與管理人員之間的患者安全文化既有共性問題也有差異問題。從問題應(yīng)答率的高低來看，執(zhí)業(yè)醫(yī)師問題應(yīng)答率更高。受中國“集體主義”“面子觀”“中庸思想”等傳統(tǒng)觀念影響，羞愧感、責(zé)罰感的問題應(yīng)答率居高不下。因此，管理者需要對溝通不暢、利益立場、人員不足等問題進(jìn)行長期干預(yù)，積極換位思考，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，制訂改善“粉飾”問題的對策，加強(qiáng)開放式溝通，不斷提升患者安全文化。

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（收稿日期：2016-10-08 本文編輯：程 銘）