張麗芳 馮志蘭 韓衛(wèi)坤

·論著·

依達(dá)拉奉聯(lián)合高氧液治療急性卒中后肺炎療效觀察

張麗芳 馮志蘭 韓衛(wèi)坤

目的 研究氧自由基清除劑聯(lián)合靜脈輸注高氧液佐治急性卒中后肺炎的臨床療效。方法 120例卒中后肺炎患者，隨機(jī)分為對照組和治療組，每組60例。對照組給予抗感染、對癥等常規(guī)治療，治療組在抗感染、對癥等治療的基礎(chǔ)上并用自由基清除劑、高氧液。比較2組療效、治療前后二氧化碳分壓(PaCO2)和氧飽和度(SaO2)水平，觀察神經(jīng)功能恢復(fù)的程度，監(jiān)測血清超氧化物歧化酶(SOD)的活性及血清丙二醛(MDA)的水平。結(jié)果 治療組感染控制療效及神經(jīng)功能恢復(fù)明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療組較對照組SaO2顯著升高，PaCO2顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組較對照組MDA的水平明顯降低，SOD活性顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 自由基清除劑依達(dá)拉奉聯(lián)合高氧液治療急性卒中后肺炎效果明顯，加快了感染控制，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

依達(dá)拉奉;高氧液;急性卒中后肺炎

腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)、多發(fā)病，全世界每年平均腦卒中發(fā)病率約200/10萬，大約導(dǎo)致550萬人死亡，是目前我國疾病死亡病因的首位，隨著老年化時代的到來，其發(fā)病率越來越高[1,2]。而導(dǎo)致急性期腦卒中患者死亡的最常見病因是肺炎，卒中患者一般由于臥床時間久，住院時間長，年齡偏大等原因，容易并發(fā)醫(yī)院感染，而在所有醫(yī)院感染中肺部感染最常見且最嚴(yán)重。急性卒中后肺炎是指卒中發(fā)生時無感染，也未處于感染潛伏期，于48h后發(fā)生的肺炎，發(fā)生率高達(dá)7%～33%[1]。急性感染率更高，2周內(nèi)呼吸道感71.4%，急性卒中后肺炎是卒中極為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，被認(rèn)為是卒中患者不良預(yù)后和死亡的主要原因之一[2]，并發(fā)下呼吸道感染的急性腦卒中患者，30d內(nèi)病死率是無感染者的3倍[3]。Han等[4]通對腦卒中患者的病因分析發(fā)現(xiàn)34%的卒中患者死于肺炎，其發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸與卒中后神經(jīng)功能缺損密切相關(guān)，卒中后肺炎明顯增加預(yù)后的不良風(fēng)險，大大增加了患者的病死率，導(dǎo)致住院時間延長，從而給家庭和社會造成沉重的負(fù)擔(dān)。故積極的預(yù)防及治療卒中后肺炎是急性腦卒中治療過程中一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，卒中后肺炎的正確防治和護(hù)理，有助于降低致殘率、病死率，改善患者的生活質(zhì)量和社會功能。2011年以來，我科對急性卒中后肺炎在抗感染治療基礎(chǔ)上加用自由基清除劑依達(dá)拉奉聯(lián)合高氧液治療，取得了顯著的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2011年3月至2016年3月急性卒中后肺炎患者120例作為研究對象，年齡56～82歲，平均年齡(63.5±8.4)歲。采用隨機(jī)化數(shù)值表分為治療組和對照組，每組60例。治療組中，男39例，女21例；年齡58～82歲，平均年齡(64.6±8.2)歲；腦出血患者18例，腦梗死37例，蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)5例。對照組中，男36例，女24例；年齡56～79歲，平均年齡(63.4±7.8)歲；腦出血15例，腦梗死42例，蛛網(wǎng)膜下腔出血3例。2組患者肺炎均在卒中發(fā)生后2d～1周的急性肺部感染，在性別比、年齡、腦卒中類型、病情評估方面(體溫、白細(xì)胞計數(shù))差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

組別年齡(歲)白細(xì)胞(×109/L)體溫(℃)治療組64．6±8．212．91±3．6538．0±2．3對照組63．4±7．812．02±4．3837．5±2．4t值0．1620．1400．129P值>0．05>0．05>0．05

1.2 急性卒中后肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 急性卒中后肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn):符合2010年《卒中相關(guān)性肺炎診治專家共識》， 規(guī)定為急性卒中48 h后發(fā)生的肺炎，其臨床診斷依據(jù)是肺部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤影，合并2個或2個以上臨床感染癥狀[5]：①體溫≥38℃;②卒中后出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或過去24 h內(nèi)痰液性狀改變或呼吸道分泌物增多以及原有癥狀加重;③出現(xiàn)肺部實變體征;④血白細(xì)胞數(shù)量≥10×109/L或減少≤4×109/L，伴或不伴核左移;⑤同時排除肺結(jié)核、肺間質(zhì)病、肺部腫瘤、肺不張、肺栓塞、肺水腫等與肺炎臨床表現(xiàn)相似的疾病。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胸部影像學(xué)、血常規(guī)等檢查，證實入組前有感染；②有心、腎、肝等臟器損害；③有腫瘤、營養(yǎng)不良、糖尿病、自身免疫性疾?。虎芘R床觀察過程中死于其他原因的患者。

1.3 治療方法 對照組根據(jù)其具體病情分別給予相應(yīng)治療措施。包括抗感染、祛痰、營養(yǎng)支持等對癥治療，根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體及流行病學(xué)資料，選擇合適的抗生素，行痰培養(yǎng)及藥敏試驗，選擇敏感的抗生素。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用依達(dá)拉奉30 mg+0.9%氯化鈉溶液100 ml靜脈滴注，2次/d，高氧液治療：以0.9%氯化鈉溶液、5%葡萄糖溶液或平衡液作為基液，用GY-1型高氧醫(yī)用液體治療儀(西安高氧醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn))溶液氧化20 min(氧流量4 L/min，氧分壓80～100 kPa)，制備后30 min內(nèi)靜脈滴注，2次/d，連用10 d。注意：配制高氧液時，嚴(yán)格無菌操作規(guī)程，配后盡快使用，避免放置時間過長造成高氧液污染。

1.4 觀察指標(biāo) 2組治療10 d后評定:(1)白細(xì)胞恢復(fù)正常;(2)體溫正常(≤37.3℃)連續(xù)3 d；(3)咳嗽及肺部啰音等呼吸道癥狀消失所需時間；(4)治療前后監(jiān)測二氧化碳分壓(PaCO2)和血氧飽和度(SaO2)；(5)治療前后超氧化物歧化酶(SOD)和丙二醛(MDA)水平。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：患者咳嗽、咳痰癥狀消失，體溫恢復(fù)正常，肺部啰音消失；顯效：患者僅有輕微咳嗽、咯痰，體溫正常，肺部啰音消失；有效：咳嗽、咯痰減輕，體溫基本恢復(fù)正常，肺部啰音減少；無效：臨床癥狀及體征無改善或加重?？傆行?[(痊愈+顯效+有效)病例數(shù)/總病例數(shù)]×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療后治療組痊愈率和總有效率均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較 n=60，例(%)

2.2 2組觀察指標(biāo)的比較 2組在咳嗽消失時間、肺部啰音消失時間、胸片陰影消失時間比較，治療組均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

組別咳嗽消失時間肺部啰音消失時間胸片陰影消失時間治療組5．25±1．605．85±2．386．78±1．62對照組7．28±1．72?7．12±2．20?8．03±1．72?

注：與治療組比較，*P<0.05

2.3 2組治療前后SOD和MDA比較 治療前兩組SOD和MDA水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后治療組SOD水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后MDA水平治療組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

組別SOD(U/ml)治療前治療后MDA(mmol/L)治療前治療后治療組64．8±15．8105．1±15．7?9．2±1．85．7±1．2?對照組65．1±15．292．1±14．7?9．1±1．77．5±1．4?t值0．1582．4470．1082．561P值>0．05<0．05>0．05<0．05

注：與治療前比較,*P<0.05

2.4 2組治療前后PaCO2和SaO2比較 對照組和治療組治療前后PaCO2和SaO2均有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療前后PaCO2和SaO2指標(biāo)改善較對照組更明顯(P<0.05)。見表5。

組別PaCO2治療前治療后SaO2治療前治療后治療組49．42±15．6836．2±11．45?78．63±25．1296．17±30．68?對照組49．28±15．4643．27±14．3277．24±24．3683．85±26．56t值0．1252．1220．2542．017P值>0．05<0．05>0．05<0．05

注：與治療前比較,*P<0.05

2.5 2組治療前后NIHSS評分比較 2組治療后NIHSS評分均有顯著改善(P<0.05)，治療組改善更加顯著，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

組別治療前治療后治療組29．63±6．4511．79±4．51?對照組27．73±8．5316．70±6．45?t值0．1382．108P值<0．05<0．05

注：與治療前比較,*P<0.05

3 討論

3.2 在肺炎的病理過程中 自由基學(xué)說日漸受到廣大臨床工作者的重視，自由基在體內(nèi)具有雙重生物效應(yīng)，參與體內(nèi)許多重要的生化反應(yīng)。自由基的化學(xué)性質(zhì)活潑，很容易與其他物質(zhì)發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞組織失去功能而破壞，最終導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。自由基對機(jī)體的損傷可歸納為以下方面：脂質(zhì)過氧化而造成的損害，DNA、RNA的交聯(lián)或氧化破壞所造成的損害，蛋白質(zhì)、氨基酸的氧化破壞或交聯(lián)而造成的損害。自由基生成過多或清除不足誘發(fā)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，從而導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)多種病理改變。SOD是機(jī)體內(nèi)最重要的自由基清除劑，MDA是不飽和脂肪酸在體內(nèi)經(jīng)過脂質(zhì)過氧化反應(yīng)所產(chǎn)生的重要產(chǎn)物之一，可作為反應(yīng)自由基產(chǎn)生及組織過氧化損傷程度的重要指標(biāo)[8,9]。通過測定MDA和SOD的含量反映自由基產(chǎn)生及機(jī)體清除自由基能力的情況。檢測SOD，MDA有助于判斷病情的程度和預(yù)后。腦卒中后獲得性肺炎呈現(xiàn)缺血缺氧狀態(tài)，自由基清除能力大幅度降低，產(chǎn)生了大量氧自由基，此時，SOD、過氧化氫酶等酶類活性下降，MDA、超氧陰離子及脂質(zhì)過氧化物升高[10,11]。自由基失去動態(tài)平衡，促發(fā)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，直接損傷肺組織；自由基還可促進(jìn)炎性區(qū)域血管擴(kuò)張，通透性增強(qiáng)，從而促進(jìn)炎性病灶的發(fā)展，研究表明氧自由基參與肺炎的發(fā)病過程[12]。肺炎發(fā)病過程中自由基起著重要的作用，所以，清除自由基是消除機(jī)體氧化應(yīng)激狀態(tài)，恢復(fù)免疫功能，促進(jìn)炎癥吸收的重要措施。

依達(dá)拉奉具有腦保護(hù)作用，是一種合成的、作用機(jī)制明確的新型自由基清除劑和抗氧化劑，可清除自由基，抑制脂質(zhì)過氧化，從而抑制腦細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞的氧化損傷。文獻(xiàn)報道主要集中在腦血管病、腦水腫、腦損傷等方面疾病，對肺內(nèi)感染的報道極少。Ito等[13]就依達(dá)拉奉對鼠腸缺血而致的肺損傷有無保護(hù)作用進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)依達(dá)拉奉能減輕脂質(zhì)過氧化，減少腸缺血再灌注后的肺部損害。潘佳容等[14]研究表明，新生鼠高壓氧肺損傷給予依達(dá)拉奉治療，顯示肺組織炎性滲出明顯減輕，明確依達(dá)拉奉具有抗炎作用。依達(dá)拉奉通過抑制自由基生成和細(xì)胞膜過氧化反應(yīng)，有效阻止蛋白質(zhì)及核酸的不可逆破壞[15]，依達(dá)拉奉可通過抗氧化保護(hù)肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞對抗氧化應(yīng)激[16]，可通過抑制自由基的生成從而抑制炎性介質(zhì)的釋放，減輕炎性反應(yīng)，使體內(nèi)氧化與抗氧化系統(tǒng)達(dá)到平衡，從而起到預(yù)防或治療肺炎的作用。同時依達(dá)拉奉不會增加出血的風(fēng)險和加重肝腎功能的損害。

3.3 肺炎后機(jī)體缺氧，使血及機(jī)體組織中氧自由基明顯增多，使生物膜產(chǎn)生過氧化損害[17]。單純鼻塞給氧，效果有限，尤其是對于有肺部疾病的患者更難以改善機(jī)體缺氧狀態(tài)。靜脈輸注高氧液可以提供不經(jīng)過呼吸道的第二條給氧通路，經(jīng)高氧輸入儀處理后的高氧液，是一種含有高濃度氧而且具有高氧分壓的液體，其液體氧分壓可由21kPa上升到90～100kPa，氧分壓顯著升高；溶解氧達(dá)到63.3ml[18]。液體氧直接輸入靜脈，不依賴血紅蛋白的攜氧能力，可迅速提高血漿中的氧分壓和血氧飽和度，立即以溶氧的方式組織向供氧，改善深層乏氧，改善呼吸道癥狀，糾正低氧血癥，使無氧代謝轉(zhuǎn)變?yōu)橛醒醮x，以減少了自由基的生成。高氧液中含有一定量的活性氧，而活性氧可以改善機(jī)體缺氧組織的微循環(huán)功能；促進(jìn)缺氧組織的氧合，提高SOD等抗氧化酶系的活性并降低MDA水平[19,20]。高氧液還可降低血小板、紅細(xì)胞的聚集性，增加纖維蛋白原的溶解，減少纖維蛋白原含量，有利于降低血液黏度，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成，具有很強(qiáng)的抗感染能力，可有效殺滅多種細(xì)菌和病毒，提高機(jī)體的免疫力，改善組織代謝，促進(jìn)組織修復(fù)[21]。

本研究表明卒中后獲得性肺炎，除加強(qiáng)抗感染、對癥、支持等治療外，應(yīng)用自由基清除劑加強(qiáng)自由基的清除，靜脈輸注高氧液減少自由基生成，二者聯(lián)合明顯明顯改善神經(jīng)功能的損害，同時對卒中后肺炎的防治療效顯著，在卒中后肺炎的治療方面提出了新的觀點(diǎn)。依達(dá)拉奉聯(lián)合靜脈輸注高氧液治療急性卒中后肺炎優(yōu)于單純傳統(tǒng)抗感染治療，臨床療效顯著，安全性好，無明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

1EmsleyHC,HopkinsSJ.Acuteischaemicstrokeandinfection.recentandemerging.LancetNeurol,2008:341-353.

2 盛威.急性腦卒中合并肺炎的臨床研究.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3:88.

3KatazanIL,CebulRD,HusakSH,etal.Theeffectofpneumoniaonmortalityamongpatientshospitalizedforacutestroke.Neurology,2003,60:619-620.

4HanTR，PaikNJ，ParkJW.Quantifyingswallowingfunctionafterstroke：Afunctionaldysphagiascalebasedonvideofluoroscopicstudies.ArchPhysMedRehabil，2001,82：677-682.

5StephanieT，GlaudelJP，RebeccaB，etal.Outcomesofpretermprematureruptureofmembranesintwinpregnacies.JournalofMaternal-FetalandNeonatalMedicine，2010,21：555-557.

6EmsleyHC，HopkinsSJ.Acuteischaemicstrokeandinfection：recentandemergingconceptsstroke.LancetNeurol，2008，7：341-353.

7VogelgesangA，GrunwaldU，LangnerS，etal.Analysisoflymphocytesubsetsinpatientswithstrokeandtheirinfluenceoninfectionafterstroke.Stroke，2008,39：237-241.

8McCordJM,EdeasMA.SOD,oxidativestressandhumanpathologies:abridfhistoryandaruturevision.BiomdePhrmacother,2005,59:139-142.

9GawelS,WardasM,NiedworokE,etal.Malpndialdhyde(MDA)asalipideroxidetionmarker.WiadLek,2004,57:453-455.

10 鐘永，陳平 醫(yī)院獲得性肺炎克雷伯桿菌性肺炎患者脂質(zhì)過氧化損傷的研究.中華醫(yī)院感染雜志，2004,14:1207-1208.

11 王歡.陳新民.小兒肺炎合并心力衰竭發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展.中華兒科雜志，1997,8：443.

12 陳暉,卞百年,張杏敏.新生兒早期肺炎時NO與氧自由基的變化.中國當(dāng)代兒科雜志,2001,3:191-192.

13ItoK，ZasaH，HorikawaS.Edaravoneprotectsagainstlunginjuryinducedbyintestinalischemia/reperfusioninrat.FreeRadicalBiloMed，2005,38：369-374.

14 潘佳容，肖志輝.依達(dá)拉奉對新生鼠高氧肺損傷的影響.中國實用兒科雜志，2007,22：49-51.

15SatohM，KashiharaN,FuhimotoS，etal.Anovelfreeradicalscavenger，edarabone，proetctsagainstciaplatin-inducedacuterenaldamageinvitroandinvivo.PharmacolExpTher，2003,305：1183-1190.

16 曹建,王媛媛,胡衍輝,等.依達(dá)拉奉對肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞凋亡的保護(hù)作用.臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29：185-188.

17 張少丹.錢培德.張淑琴,等.新生兒缺血缺氧性腦病紅細(xì)胞ATP酶、氧自由基變化及腦損傷關(guān)系的研究.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，1997,6：35.

18 孫俊生，周愛蓮.靜舒氧基礎(chǔ)及臨床研究.醫(yī)學(xué)文選，2006,25：150-152.

19 徐禮鮮，孫永華.靜脈液體供氧新方法的臨床應(yīng)用.北京：中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2004.1-154.

20GiuntaR，CoppolaA，LuongoC，etal.Ozonizedautohemotransfusionimproveshemorheologicalparametersandosygendelirerytotissuesinpatientswithperipheralocclusivearterialdisease.AnnHematol，2001,80:745-748.

21 易紅，陳霞，唐翠明，等.高氧液的臨床應(yīng)用.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,30:2174-2176.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.10.030

054000 河北省邢臺市，河北省榮譽(yù)軍人康復(fù)醫(yī)院

R

A

1002-7386(2017)10-1542-04

2016-11-08)