王建民 胡沛霖 許峰 張健 王海軍 王麗云 張曉愉

·論著·

以眩暈為主訴的后循環(huán)缺血患者血管形態(tài)與近期預(yù)后分析

王建民 胡沛霖 許峰 張健 王海軍 王麗云 張曉愉

目的 研究以眩暈為主訴的后循環(huán)缺血(PCI)患者的血管形態(tài)，評(píng)估病變血管、病變部位、病變類(lèi)型與30 d預(yù)后不良的相關(guān)性。方法 217例以眩暈為主訴的后循環(huán)缺血患者住院期間通過(guò)CT血管造影(CTA)和(或)數(shù)字減影血管造影(DSA)對(duì)所有患者進(jìn)行血管檢查，通過(guò)以責(zé)任病變血管、病變部位、及血管病變類(lèi)型三方面系統(tǒng)評(píng)價(jià)血管情況，并與預(yù)后不良進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果 本組217例，病后30 d預(yù)后不良比例為14.29%，病死率為3.23%。基底動(dòng)脈病變者41例，其中預(yù)后不良19例，血管重度狹窄或閉塞者74例，其中29例預(yù)后不良，近段中段與遠(yuǎn)段同時(shí)受累者15例，其中11例預(yù)后不良?；讋?dòng)脈病變、血管狹窄程度高及多段受累的患者預(yù)后不良(r值分別為1.695、1.662,P<0.05)。結(jié)論 以眩暈為主訴的后循環(huán)缺血患者的預(yù)后相差較大，大部分近期預(yù)后良好。病變血管、病變部位、及病變類(lèi)型不同，引起的后循環(huán)缺血性事件預(yù)后不同。

眩暈；后循環(huán)；缺血性腦血管?。活A(yù)后

后循環(huán)缺血(posteriorcirculationischemia，PCI)是常見(jiàn)的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%[1,2]。眩暈是PCI的常見(jiàn)癥狀之一，我們收集了2014年2月至2015年8月收入院的217例以眩暈為主訴，伴或不伴肢體/頭面部麻木、肢體無(wú)力、短暫意識(shí)喪失、視覺(jué)障礙、行走不穩(wěn)等其他癥狀的PCI性事件患者的臨床資料，進(jìn)行病后30d的觀察及隨訪，評(píng)估這部分亞組的PCI患者的預(yù)后，分析血管形態(tài)的特點(diǎn)與預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)收集2014年2月至2015年8月收入院的217例以眩暈為主訴PCI患者的臨床資料。其中男130例，女87例；年齡36～86歲，平均(61.2±10.25)歲；均為后循環(huán)腦梗死和短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者。腦梗死為發(fā)病72h內(nèi)，共65例，TIA為近1個(gè)月內(nèi)有發(fā)作者，共152例。入院后均進(jìn)行顱腦CT血管造影(CTA)和(或)數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查血管情況。

1.2 方法

1.2.1 檢查：PCI分為后循環(huán)腦梗死和TIA，對(duì)所有的患者進(jìn)行詳細(xì)地問(wèn)診、檢查，必要時(shí)行Dix-Hallpike檢查、電測(cè)聽(tīng)檢查等以排除良性發(fā)作性位置性眩暈、梅尼埃病等其他引起眩暈的疾病。排除入院時(shí)因其他系統(tǒng)疾病導(dǎo)致處于衰竭狀態(tài)或生活不能自理的患者。所有患者均經(jīng)顱腦CT和(或)MRI檢查，除外后循環(huán)出血性卒中患者，對(duì)于后循環(huán)梗死者均需在顱腦CT或MRI上能看到新發(fā)責(zé)任病灶。

1.2.2 評(píng)估：入院時(shí)進(jìn)行NIHSS、改良的Rankin殘障量表MRS評(píng)估，病后第30天行MRS評(píng)估。預(yù)后評(píng)估采用MRS評(píng)估，分別為：①預(yù)后良好：無(wú)殘障或輕度殘障MRS0～3分；②預(yù)后不良：嚴(yán)重殘障及死亡MRS4～6分。

1.2.3 檢查設(shè)備：飛利浦IntegrisCV大型懸吊式C臂減影機(jī)；CTA：東芝Aquilion64螺旋CT。

1.2.4 責(zé)任病變部位及病變血管的確定:通過(guò)頭頸CTA、DSA尋找受損血管，并與臨床癥狀體征相結(jié)合確定責(zé)任病變部位。血管形態(tài)異常主要為動(dòng)脈狹窄及閉塞，其他類(lèi)型包括鎖骨下動(dòng)脈盜血、先天性椎動(dòng)脈發(fā)育不良、前循環(huán)盜血等等，動(dòng)脈狹窄程度的分級(jí)方法參照北美頸動(dòng)脈外科學(xué)會(huì)NASCET標(biāo)準(zhǔn)，即：輕度狹窄0～29%；中度狹窄30%～69%；重度狹窄70%～99%。血管檢查未見(jiàn)異常者與輕度狹窄者在本研究中均納入血管檢查未見(jiàn)明顯異常組，血管重度狹窄者及血管閉塞者納入同一組進(jìn)行研究。病變血管部位我們參照由Caplan[3]公布的模型，將顱內(nèi)后循環(huán)供血區(qū)域分為近段、中段、遠(yuǎn)段。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，將病變血管、病變部位、病變類(lèi)型等各亞型間行χ2檢驗(yàn)，觀察差其統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性。將單因素分析有顯著性差異的變量帶入Logistic回歸模型進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 后循環(huán)缺血患者近期預(yù)后大多良好，在本組217例中30d預(yù)后不良的危險(xiǎn)度較低14.29%，其中病死7例(3.23%)，嚴(yán)重殘障24例(11.06%)。在分析預(yù)后不良時(shí)，死亡和造成嚴(yán)重殘障無(wú)差別，因此將兩者結(jié)合在一起。

2.2 責(zé)任病變血管與結(jié)局 本組217例后循環(huán)缺血患者，血管為輕度狹窄或正常的患者共89例，血管檢查提示為中度以上狹窄或其他類(lèi)型的病變者共128例。(部分患者多處病變同時(shí)存在，在此我們只以病變程度最重的責(zé)任血管為分類(lèi)依據(jù))。血管損害最常見(jiàn)的是顱外段椎動(dòng)脈，其次是基底動(dòng)脈，基底動(dòng)脈病變者在30d預(yù)后不良中占比最高，達(dá)61.3%，其次為顱外段椎動(dòng)脈，占25.8%。見(jiàn)表1。

表1 責(zé)任病變血管與30 d預(yù)后不良構(gòu)成比

注：與基底動(dòng)脈比較，*P<0.05

2.3 責(zé)任病變類(lèi)型與30d預(yù)后不良相關(guān)性 128例血管存在病變患者中，病變血管類(lèi)型為重度狹窄或閉塞者30d預(yù)后最差，預(yù)后不良率為39.9%，在所有30d預(yù)后不良者中占93.55%(29/31)。見(jiàn)表2。

表2 不同血管病變類(lèi)型與3 d預(yù)后不良相關(guān)性 例(%)

注：與重度狹窄成閉塞比較,*P<0.05

2.4 責(zé)任病變部位與30d預(yù)后不良相關(guān)性結(jié)局 120例后循環(huán)血管病變復(fù)者，近段中段與過(guò)程同時(shí)受累預(yù)后最差，30d預(yù)后不良率為73.3%(11/15)，在所有30d預(yù)后不良者中占35.5%。見(jiàn)表3。

表3 責(zé)任病變部位與30 d預(yù)后不良相關(guān)性

注：與近段中段與遠(yuǎn)段比較，*P<0.05

2.5 影響30d預(yù)后不良危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析 將以上分析有顯著性差異的3個(gè)變量：基底動(dòng)脈病變、重度狹窄或閉塞、近段中段遠(yuǎn)段同時(shí)受累，與30d預(yù)后不良進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：基底動(dòng)脈病變顯著影響預(yù)后不良發(fā)生率，重度狹窄或閉塞、近段中段遠(yuǎn)段同時(shí)受累兩項(xiàng)經(jīng)回歸分析顯示并未出現(xiàn)顯著影響預(yù)后不良發(fā)生率。將病變部位及血管病變類(lèi)型兩者合并為“血管病變范圍及程度”并對(duì)其進(jìn)行等級(jí)賦值，賦值方法如下：盜血0.5，先天性椎動(dòng)脈發(fā)育不良0.5，單段血管中度狹窄為1，雙段血管中度狹窄和單段血管?chē)?yán)重狹窄為2，近中遠(yuǎn)血管同時(shí)中度狹窄為3，雙段血管重度狹窄為4，近中遠(yuǎn)血管同時(shí)重度狹窄為6。以“血管病變范圍及程度”作為影響因子進(jìn)行分析，結(jié)果顯示其顯著影響預(yù)后不良的發(fā)生率。見(jiàn)表4。

3 討論

后循環(huán)又稱(chēng)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。PCI是常見(jiàn)的缺血性腦血管病，包括后循環(huán)TIA及后循環(huán)腦梗死，約占缺血性卒中的20%。

表4 影響30 d預(yù)后不良危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

本組患者可視為PCI患者從癥狀學(xué)上進(jìn)行分類(lèi)的一個(gè)亞組，此類(lèi)患者的預(yù)后不良比例較低14.29%，病死率3.23%。在本組研究中，血管損害最常見(jiàn)的是顱外段椎動(dòng)脈ECVA，其次是基底動(dòng)脈BA，與早前的報(bào)道[4-7]一致。Mazighi等[8]在基于對(duì)死于腦卒中的患者進(jìn)行尸檢中亦發(fā)現(xiàn)顱外近端椎動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生非常常見(jiàn)，并且與腦干梗死有重要相關(guān)性?；讋?dòng)脈病變者預(yù)后不良發(fā)生率最高，BA閉塞前常已存在重度狹窄，經(jīng)常頻繁出現(xiàn)TIA。眩暈是PCI患者的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，病初嚴(yán)重且發(fā)作頻率漸增加、持續(xù)時(shí)間逐漸延長(zhǎng)的眩暈常常提示BA重度狹窄性病變。

從血管病變類(lèi)型來(lái)看，預(yù)后不良者絕大多數(shù)發(fā)生于血管重度狹窄或閉塞者，在所有預(yù)后不良者中占93.55%，此類(lèi)血管病變常為預(yù)后不良的重要信號(hào)。單純的鎖骨下動(dòng)脈盜血、先天性椎動(dòng)脈發(fā)育不良、前循環(huán)盜血，無(wú)預(yù)后不良病例發(fā)生，提示此類(lèi)患者近期預(yù)后良好。本組217例患者中共有12例患者在住院期間行動(dòng)脈支架成形術(shù)，所有患者動(dòng)脈支架成形術(shù)后造影病變血管殘余狹窄率<20%，手術(shù)成功率為100%，圍手術(shù)期無(wú)嚴(yán)重不良并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后患者在30d預(yù)后評(píng)價(jià)中無(wú)1例預(yù)后不良。盡管行支架治療例數(shù)不多，但表明支架治療是可能改善血管重度狹窄患者預(yù)后的較好方法之一。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究亦表明：對(duì)于存在反復(fù)發(fā)作的缺血癥狀的椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)存在狹窄的高危人群來(lái)說(shuō)，部分患者藥物治療無(wú)效，血管內(nèi)治療能夠降低發(fā)生卒中及死亡的風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后[9-11]。應(yīng)用球支架成形術(shù)治療椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血性疾病有很高的手術(shù)成功率，并且并發(fā)癥發(fā)生率低，支架再狹窄率不高，應(yīng)該作為改善椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)血運(yùn)重建方面一項(xiàng)治療選擇[12，13]。

本研究中“重度狹窄或閉塞”、“近段中段遠(yuǎn)段同時(shí)受累”兩項(xiàng)雖在與同組相比時(shí)有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但經(jīng)Logistic回歸分析顯示此兩項(xiàng)并未出現(xiàn)顯著影響預(yù)后不良發(fā)生率，這與之前的研究結(jié)果[4]有所不同，可能與之前研究對(duì)象為所有PCI患者，本研究只涉及以眩暈為主訴的一部分后循環(huán)缺血患者有關(guān)，亦可能與本研究病例數(shù)少，存在一定偏差有關(guān)。

DSA為檢查血管的金標(biāo)準(zhǔn)，顱腦CTA亦能很好地評(píng)價(jià)后循環(huán)血管情況，能清晰顯示全程椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，對(duì)血管狹窄及狹窄程度的判斷與DSA相似[14]，這保證了本研究的準(zhǔn)確性。

總之，通過(guò)對(duì)217例PCI性腦血管病患者的觀察及病后30d的隨訪，提示大多數(shù)患者近期預(yù)后良好，預(yù)后不良與病變血管、病變部位、及血管病變類(lèi)型有關(guān)。對(duì)患者在發(fā)病早期行積極藥物治療或血管內(nèi)治療以防止TIA進(jìn)展為腦梗死及防止已發(fā)生的較輕卒中進(jìn)展應(yīng)該成為最大程度改善患者預(yù)后的治療重點(diǎn)。

1 中國(guó)后循環(huán)缺血專(zhuān)家共識(shí)組.中國(guó)后循環(huán)缺血的專(zhuān)家共識(shí). 中華內(nèi)科雜志， 2006,45:78627.

2SavitzSI，CaplanLR.Vertebrobasilardisease.NEnglJMed，2005， 352:2618-2626.

3CaplanLR.Vertebrobasilarteritaryischemia:anoverview.Notavailableposteriorcirculationdisease:clinicalfindings，diagnosis，andmanagement.Cambridge，England:BlackwellScienceLtd,1996.179-197.

4 鞠奕，王擁軍，趙性泉，等.后循環(huán)缺血性腦梗死患者病后1年觀察. 中華老年心腦血管病雜志，2006，8:684-687.

5 李華軍，孫博謙，孟繁華，等.影響后循環(huán)缺血患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析. 中國(guó)老年學(xué)雜志，2008，28:2326-2327.

6 肖力，何俐，鄭洪波，等.多灶性后循環(huán)缺血患者的病灶分布與血管形態(tài)異常及近期預(yù)后分析. 中國(guó)神經(jīng)科雜志，2009，42:229-232.

7 朱琳，后循環(huán)缺血患者腦主要供血?jiǎng)用}病變及危險(xiǎn)因素分析. 腦與神經(jīng)疾病雜志，2011，19:368-371.

8MazighiM，LabreucheJ，Gongora-RiveraF，etal.Autopsyprevalenceofproximalextracranialatherosclerosisinpatientswithfatalstroke.Stroke,2009，40:713-718.

9WittkuqelO，RosenkranzM，BurkhardD，etal.Long-termoutcomeafterendovasculartreatmentofhigh-riskpatientswithrecurrentlysymptomaticintracranialstenosesoftheposteriorcirculation.ProgressinthefieldofX-raysandnuclearmedicine.Supplement,2009，181:782-791.

10MalekAM，HiqashidaRT，PhatourosCC，etal.Treatmentofposteriorcirculationischemiawithextracranialpercutaneousballoonangioplastyandstentplacement.Stroke,1999，30:2073-2085.

11 胡沛霖，王文勝，莊金素，等.后循環(huán)腦梗死患者的血管影像學(xué)檢查及一年預(yù)后分析. 腦與神經(jīng)疾病雜志，2012，20:114-116.

12Zavala-AlarconE，EmmansL，LittleR，etal.Percutaneousinterventionforposteriorfossaischemia.Asinglecenterexperienceandreviewoftheliterature.IntJCardiol,2008，127:70-77.

13FiorellaD，ChowMM，AndersonM，etal.A7-yearexperiencewithballoon-mountedcoronarystentsforthetreatmentofsymptomaticvertebrobasilarintracranialatheromatousdisease.Neurosurgery,200,61:236-242.

14 侯炳輝，張晨，趙仁亮,等.CT血管造影評(píng)價(jià)后循環(huán)缺血性眩暈的價(jià)值.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，46:163-165.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.10.027

054031 河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(王建民、胡沛霖、王麗云、張曉愉)，精神心理科(許峰)，內(nèi)分泌科(張健)，胸外科(王海軍)

R

A

1002-7386(2017)10-1533-03

2016-11-14)